鄧開盛　李傳旺　王建文　陳茶金福建省龍巖市第一醫(yī)院福建醫(yī)科大學附屬龍巖第一醫(yī)院放射科，福建龍巖　364000

28例肺原位腺癌低劑量掃描的CT表現(xiàn)及文獻復習

鄧開盛李傳旺王建文陳茶金
福建省龍巖市第一醫(yī)院福建醫(yī)科大學附屬龍巖第一醫(yī)院放射科，福建龍巖364000

目的探討肺原位腺癌的臨床和能譜CT低劑量掃描的影像學表現(xiàn)。方法回顧分析近3年來該院經(jīng)手術(shù)病理證實的肺原位腺癌28例患者的資料，所有患者均行能譜CT低劑量掃描。結(jié)果CT表現(xiàn)為混合磨玻璃結(jié)節(jié)影15例，磨玻璃結(jié)節(jié)影9例，實性結(jié)節(jié)影2例，模糊小斑片狀密度增高陰影2例；病灶最大徑均小于30mm，其中最大徑10～20 mm 22例。結(jié)節(jié)邊緣模糊26例、清楚2例，分葉、毛刺20例，病灶內(nèi)密度不均勻26例，均勻2例，可見局部支氣管充氣征15例。所有病例無一例發(fā)現(xiàn)遠處或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。結(jié)論肺原位腺癌CT多表現(xiàn)為磨玻璃或混合磨玻璃結(jié)節(jié)影，小部分為實性結(jié)節(jié)影及小斑片狀稍高密度影。能譜CT低劑量掃描能清晰地顯示肺原位腺癌的影像學特征，對肺原位腺癌診斷具有重要的臨床價值。

肺原位腺癌；影像診斷；低劑量掃描；斷層攝影術(shù)；X線計算機

［Abstract］Objective To discuss the imaging performance of pulmonary adenocarcinoma in situ by clinical and energy spectrum CT low-dose scanning.M ethods 28 patients with pulmonary adenocarcinoma in situ confirmed by surgery and pathology in recent 3 years were reviewed and all patients were given energy spectrum CT low-dose scanning. Results 15 casesweremixed ground-glass nodular shadow，9 were ground-glass nodular shadow，2 were solid nodular shadow，and 2 were blurred small patched increased density shadow.The largest diameters of fociwere all below 30 mm，ofwhich 22 caseswere 10-20mm.The edges of noduleswere blurred in 26 cases，and clear in 2 cases.20 cases had leaflets and burrs.The inner density was uneven in 26 cases，and even in 2 cases.15 cases were observed with local air bronchogram.No distal or lymphatic metastasis was observed.Conclusion Pulmonary adenocarcinoma in situ is commonly presented as ground-glass ormixed ground-glass nodular shadow，and fewer cases are presented as solid nodular shadow and small patched increased density shadow.Energy spectrum CT low-dose scanning can clearly show the imaging features of pulmonary adenocarcinoma in situ，and has high clinical value in diagnosis of pulmonary adenocarcinoma in situ.

［Key words］Pulmonary adenocarcinoma in situ；Imaging diagnosis；Low-dose scanning；Computed tomography；X-ray computer

自國際抗癌聯(lián)合會1968年首次頒布肺癌TNM分期以來，30余年間TNM分期先后進行了6次改版，最新版惡性腫瘤的TNM分期標準于2009年頒布實施［1］。它較以前的各個版本更具有科學性和說服力，有力地推動了新一輪腫瘤診斷和治療技術(shù)的發(fā)展［2］。2011年國際肺癌研究協(xié)會、美國胸科協(xié)會、歐洲呼吸協(xié)會聯(lián)合發(fā)表的肺腺癌國際多學科分類共識意見，首次提出了分別適用于手術(shù)切除標本、小活檢及細胞學的分類方法，不再使用細支氣管肺泡癌的名稱，新增原位腺癌和浸潤性腺癌的命名［3］。肺原位腺癌是指早期肺癌，侵犯黏膜及黏膜下層，沒有遠處及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。因肺癌起病隱匿，發(fā)展迅速，如得不到及時治療可導致嚴重后遺癥，增加患者住院時間和家庭經(jīng)濟負擔，甚至導致死亡。故早期發(fā)現(xiàn)、預防干預尤為重要，可有效地降低死亡率［4，5］。近年來，寶石能譜CT在癌癥早期診斷方面做出了巨大貢獻。自能譜CT問世以來，國內(nèi)外大量研究表明，與常規(guī)64排螺旋CT相比，能譜CT最顯著的特征是提供了多種定量分析方法，提供了多種參數(shù)成像，為肺癌的早期診斷提供了綜合診斷模式［6］。本文回顧分析了我院近3年來寶石能譜CT檢查并診斷為肺原位腺癌病例28例，分析其臨床及CT表現(xiàn)，并探討低劑量CT掃描的優(yōu)缺點，以便加深對該病的認識，提高影像診斷的能力。

1　資料與方法

1.1一般資料

回顧性分析2013年1月～2015年12月我院能譜CT低劑量掃描并經(jīng)手術(shù)病理證實的肺原位腺癌28例。其中男12例，女16例，年齡41～75歲，平均58.8歲。25例無臨床癥狀，屬體檢時發(fā)現(xiàn)，3例有咳嗽、咳痰，輕微發(fā)熱病史。

1.2方法

低劑量掃描所用機器為GE寶石能譜CT（Discovery CT750 HD），掃描管電壓100 kV，管電流80mA，CT劑量指數(shù)1.97mGy，總輻射劑量78.12 mGycm，層厚、層距5 mm，矩陣512×512。橫斷掃描，部分患者另試行小焦點局部掃描。部分病例掃描原始數(shù)據(jù)發(fā)送到Adw4.4或Adw4.6重建系統(tǒng)進行圖像后處理。重建的方法有：多平面重建（MPR）、最大密度投影（MIP）、容積再現(xiàn)（VR）。由兩名5年以上資歷副主任醫(yī)師對掃描所得到的影像質(zhì)量進行判斷。

2　結(jié)果

28例中，位于右肺上葉8例，右肺中葉4例，右肺下葉5例，左肺上葉6例，左肺下葉5例。呈混合磨玻璃結(jié)節(jié)影15例，磨玻璃結(jié)節(jié)影9例，實性結(jié)節(jié)影2例，模糊小斑片狀密度增高陰影2例；病灶最大徑均小于30mm，其中最大徑10～20mm 22例。結(jié)節(jié)的邊緣模糊26例、清楚2例，分葉、毛刺20例，病灶內(nèi)密度不均勻26例，均勻2例，可見局部支氣管充氣征15例。所有病例無一例發(fā)現(xiàn)遠處或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

例1，男，59歲，單位體檢，能譜CT體檢低劑量掃描示：右肺上葉前段見一大小約19 mm×15 mm小磨玻璃結(jié)節(jié)狀高密度影，邊緣輕度分葉，可見短小毛刺，內(nèi)部密度不均勻，部分實變，見封三圖3。CT診斷意見：右肺上葉前段小磨玻璃樣結(jié)節(jié)影，惡性可能，建議胸外科會診。胸外科收住入院后，手術(shù)病理報告：肺原位腺癌。該病例至今已隨訪近2年，無復發(fā)或轉(zhuǎn)移。

例2，女，53歲，主訴咳嗽、咳痰1周，自覺輕微發(fā)熱，呼吸科檢查未見明顯異常。能譜CT低劑量掃描示：右肺下葉背段見一直徑約12mm小磨玻璃結(jié)節(jié)狀高密度影，密度尚均勻，邊緣模糊、不規(guī)則，見多發(fā)毛刺，見封三圖4。CT診斷意見：右肺下葉背段小磨玻璃樣結(jié)節(jié)影，惡性可能。經(jīng)胸外科會診后，診斷為早期肺癌可能，手術(shù)病理報告：肺原位腺癌。該病例隨訪半年，無復發(fā)或轉(zhuǎn)移。

另有2例體檢患者肺野內(nèi)少量小斑片狀稍高密度影，邊緣模糊，呈磨玻璃樣，疑似少量炎癥病變。但其臨床無任何癥狀及體征，血液實驗室檢查也無白細胞升高或其他異常發(fā)現(xiàn)，橫斷掃描后發(fā)送到重建工作站重建病灶呈輕度分葉狀，其內(nèi)密度不均勻，經(jīng)隨訪1個月病灶無明顯變化，疑似惡性病變，請胸外科會診后，手術(shù)病理報告為肺原位腺癌。隨訪觀察近半年，無復發(fā)或轉(zhuǎn)移。

3　討論

肺癌是目前全球范圍內(nèi)發(fā)病率及死亡率最高的惡性腫瘤，在男性，肺癌的發(fā)病率和死亡率占所有惡性腫瘤的首位；在女性，肺癌的發(fā)病率和死亡率均占所有惡性腫瘤的第二位。研究表明，肺癌患者的5年生存率與患者的年齡、性別、是否有吸煙史以及腫瘤直徑大小不相關(guān)，死亡風險與肺癌組織侵襲的程度與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)［7］。上世紀80年代，發(fā)達國家普遍采用胸部X線檢查和痰細胞學檢查對肺癌高危人群進行普查，結(jié)果表明通過早期診斷和治療可提高其生存率。0～Ⅰ期5年生存率＞80%，而Ⅲb～Ⅳ期中位生存期僅為6～10個月，因此提高肺癌的治療效果和生存率，唯一的措施是進行早期診斷、早期治療［8］。

肺癌的分型隨著研究的深入不斷發(fā)展變化。肺腺癌是肺癌中最常見的組織學亞型，幾乎占所有肺癌的一半［9］，在臨床、放射、病理及分子生物學的各領(lǐng)域存在廣泛的不同。1967年根據(jù)組織起源肺腺癌分為肺泡源性和支氣管源性；1981年又進一步提出了腺泡狀腺癌、乳頭狀腺癌、實性腺癌和細支氣管肺泡癌（BAC）四種基本分型。近數(shù)十年，BAC成為了肺癌研究領(lǐng)域的熱點之一；2004年又發(fā)現(xiàn)肺腺癌表皮生長因子受體活化突變。2011年國際肺癌研究協(xié)會、美國胸科協(xié)會、歐洲呼吸協(xié)會聯(lián)合發(fā)表的肺腺癌國際多學科分類共識意見，首次提出了分別適用于手術(shù)切除標本、小活檢及細胞學的分類方法，不再使用細支氣管肺泡癌的名稱，新增原位腺癌和浸潤性腺癌的命名。肺原位腺癌是指病變直徑≤3 cm，腫瘤細胞完全沿肺泡壁生長，無間質(zhì)、血管或胸膜浸潤的小腺癌。包含在2004年WHO肺和胸膜腫瘤組織學分類中的≤3 cm的細支氣管肺泡癌。肺原位腺癌是一種少見類型的肺惡性腫瘤，臨床上多無癥狀［10］，一般也較少發(fā)生轉(zhuǎn)移，早期發(fā)現(xiàn)，及時手術(shù)切除，預后良好。本組28例患者中25例患者臨床均無癥狀，系體檢時發(fā)現(xiàn)病變。3例有咳嗽、咳痰，輕微發(fā)熱病史。

本組資料顯示28例肺原位腺癌的影像學表現(xiàn)多數(shù)為孤立的磨玻璃或混合磨玻璃結(jié)節(jié)影，少部分為小實性結(jié)節(jié)或模糊小斑片狀稍高密度影，局部可見支氣管充氣征，余肺野清晰，其他未見明顯異常，無縱隔淋巴結(jié)或遠處轉(zhuǎn)移。隨訪觀察均無復發(fā)或轉(zhuǎn)移。我們所說的肺部磨玻璃結(jié)節(jié)影，是指計算機斷層掃描圖像上表現(xiàn)為病灶密度輕度增加，呈局灶性云霧狀密度增高陰影，邊緣模糊或略顯清楚，其內(nèi)的支氣管及血管紋理仍可顯示［11］。病灶最大徑均小于30mm，其中最大徑10～20 mm為最常見。

肺癌起病隱匿，早期干預尤為重要。健康體檢是早期發(fā)現(xiàn)肺癌的有效方法。影像學檢查方法較多，胸部X線透視檢查，簡單直接，但極易漏診，特別是發(fā)生在心影重疊處或心膈角、肋膈角區(qū)的病變，復查時也無法對比。胸部X線檢查是最基本的影像檢查手段，據(jù)報道90%左右的肺癌在平片上可有異常發(fā)現(xiàn)，但無法顯示病變的微細結(jié)構(gòu)及差異，也較易發(fā)生漏診。計算機斷層的應用使肺癌的發(fā)現(xiàn)率明顯提高，特別是螺旋CT掃描更是肺癌影像學診斷中的一個里程碑式的進步，據(jù)報道螺旋CT掃描對0～Ⅰ期肺癌的發(fā)現(xiàn)率達71%～100%［12］。我院GE LightSpeed VCT 64排螺旋CT已應用10多年，大大提高了掃描的速度，圖像清晰，為肺癌的診斷提供了有力的保障。我們同時也注意到64排螺旋CT完成一次胸部CT掃描CT劑量指數(shù)12.53 mGy，總輻射劑量為433.57Gycm，受檢者或是檢查的醫(yī)務人員所受的X線輻射劑量較大。我院2013年自美國通用電器公司（GE公司）引進寶石能譜CT（Discovery CT750 HD），其探測器是以全新的寶石閃爍體為材料構(gòu)成的，具有能譜成像，高心率下最精準的心臟成像，低劑量、高清晰度成像及動態(tài)500排四方面的顯著特征。低劑量掃描是其中一個顯著的優(yōu)勢。低放射劑量螺旋CT被認為是目前最佳的肺癌篩查方法，其輻射劑量僅為常規(guī)CT掃描劑量的1/6，對肺內(nèi)小結(jié)節(jié)的檢出率是X線胸片的10倍。與常規(guī)64排螺旋CT相比，能譜CT最顯著的特征是提供了多種定量分析方法，提供了多種參數(shù)成像，為肺癌的早期診斷提供了綜合診斷模式。能譜CT可提供多種參數(shù)，包括基物質(zhì)圖像、單能量圖像、能譜曲線等，這些參數(shù)實現(xiàn)了CT領(lǐng)域高清晰與低劑量的完美結(jié)合，在臨床應用中大大提高了診斷精度和安全性。寶石能譜CT（Discovery CT750 HD）能夠在保證高清晰度影像質(zhì)量的同時，顯著降低X線劑量，本組資料顯示寶石能譜CT完成一次胸部CT低劑量掃描劑量指數(shù)1.97mGy，總輻射劑量78.12mGycm。相比64排螺旋CT，寶石能譜CT能降低50%～80%的輻射劑量，是影像學檢查上的是一個巨大的進步［13］。低放射劑量CT掃描是一種全新的早期肺癌篩查手段，其降低輻射劑量的主要方法是降低管電流，使圖像噪聲增加，圖像密度分辨率下降，對心影、縱隔軟組織及氣管、亞段支氣管及肺紋理的識別能力有一定影響。肺原位腺癌主要表現(xiàn)為磨玻璃或混合磨玻璃樣結(jié)節(jié)影，密度較低，病變均在肺窗上可以顯示清楚，在縱隔窗上觀察時因病灶消融無法顯示，盡管少數(shù)病例呈實性結(jié)節(jié)，但其密度仍較低，也不適于在縱隔窗上觀察，所以低劑量CT掃描對原位肺腺癌病灶的顯示及周圍病變的顯示并無太大影響。盡管存在一些限制，先進的CT低劑量技術(shù)可以大大降低患者輻射劑量，并為更深廣的診斷需求提供了可能［14，15］。

總之，肺原位腺癌臨床上無癥狀、體征，多在健康體檢時發(fā)現(xiàn)，早期發(fā)現(xiàn)，早期治療，無復發(fā)或遠處轉(zhuǎn)移，治愈率極高。能譜CT低劑量掃描是影像學檢查上的一個巨大的進步，在保證高清晰度影像質(zhì)量的前提下，有效地降低X線劑量，為患者和檢查技術(shù)人員提供了一個安全環(huán)保的技術(shù)環(huán)境，是早期肺癌，特別是肺原位腺癌篩查的理想手段。

［1］Goldstraw P，Growley J，Chansky K，et al.The IASLC lung ganner staging project：Proposals for the revision of the TNM stage groupings in the forthcoming（sevevth）edition of the TNM classification ofmalignant tumours［J］.JThorac Oncol，2007，2（8）：706-714.

［2］許林.肺癌新分期解讀［J］.實用老年醫(yī)學，2014，28（1）：86-88.

［3］嚴金崗，張鐵英，王兆宇，等.肺原位腺癌的CT主要征象探討［J］.醫(yī)學影像學雜志，2013，23（6）：868-870.

［4］牟小芬，馮長順，吳青，等.健康體檢對老年肺癌患者早期診斷及生存期的影響［J］.中華保健醫(yī)學雜志，2010，12 （5）：340-342.

［5］陳萬青，張思維，鄒小農(nóng)，等.中國肺癌發(fā)病死亡的估計和流行趨勢研究［J］.中國肺癌雜志，2010，13（5）：488-493.

［6］胡興和.寶石能譜CT在早期肺癌篩查中的應用價值［J］.醫(yī)療衛(wèi)生裝備，2011，32（12）：64-65.

［7］田璇，孫蕾娜，王靜，等.最新國際肺腺癌分類法回顧性分析具有細支氣管肺泡癌特征的肺腺癌209例［J］.中國腫瘤雜志，2013，40（8）：475-478.

［8］Patz EF，Goodman PC，Bepler G.Screening for lung cancer［J］.N Engl JMed，2000，343：1627-1633.

［9］胡興和.寶石能譜CT在早期肺癌篩查中的應用價值［J］.醫(yī)療衛(wèi)生裝備，2011，32（12）：64-65，78.

［10］閆利娟，易祥華.肺腺癌IASLC/ATS/ERS國際多學科分類以及臨床實踐中應注意的問題［J］.中國肺癌雜志，2013，16（7）：333-338.

［11］董明，徐嵩，武毅，等.單發(fā)純磨玻璃樣結(jié)節(jié)為CT表現(xiàn)的原位肺腺癌：1例報道及文獻復習［J］.中國肺癌雜志，2013，16（8）：438-440.

［12］楊拴盈.肺癌早期診斷的現(xiàn)狀、困惑和希望［J］.西安交通大學學報：醫(yī)學版，2011，32（1）：1-5.

［13］Deveci S，Coskun M，Tekin MI，et al.Spiral computed tomography：Role in determination of chemical compositionsof pure andmixed urinary stones-an in vitro study［J］. Urology，2004，64：237-240.

［14］劉士遠，于紅.CT低劑量掃描的研究和應用現(xiàn)狀［J］.中華放射學雜志，2013，47（4）：295-300.

［15］劉彬，喬磊，白玫.CT低劑量技術(shù)新進展［J］.中國醫(yī)學裝備，2012，9（8）：48-51.

CTfeatures of low-dose scanning in 28 patients with pulmonary adenocarcinoma in situ and literature review

DENG KaishengLIChuanwangWANG JianwenCHEN Chajin
Department of Radiology，Longyan First Hospital，F(xiàn)ujian Medical University Affiliated Longyan First Hospital，F(xiàn)ujian 364000，China

R734.2

B

1673-9701（2016）20-0095-03

2016-05-05）