黃紅傳

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多排螺旋CT在闌尾炎不典型臨床表現(xiàn)中的診斷價值

黃紅傳

【摘要】目的 探討多排螺旋CT（MSCT）對不典型臨床表現(xiàn)急性闌尾炎的診斷價值。方法 回顧性分析經(jīng)手術(shù)及病理證實的56例不典型臨床表現(xiàn)急性闌尾炎的螺旋CT表現(xiàn)及特征，并與CT平掃病例作比較。結(jié)果 56例急性闌尾炎患者中，單純性闌尾炎6例、化膿性闌尾炎伴闌尾周圍炎43例、壞疽伴穿孔性闌尾炎5例、闌尾膿腫2例，有18例闌尾內(nèi)見糞石。結(jié)論 MSCT平掃及圖像后處理技術(shù)的聯(lián)合應(yīng)用能直觀地顯示闌尾的走行、管壁形態(tài)及周圍腸系膜滲出情況，準(zhǔn)確診斷闌尾炎或者排除闌尾炎的診斷。

【關(guān)鍵詞】體層攝影術(shù)；X線計算機(jī)；不典型臨床表現(xiàn)；闌尾炎

Objective To explore multi slice helical CT（MSCT）value to the diagnosis of atypical clinical manifestations of acute appendicitis Methods Confirmed by surgery and pathology were retrospectively analyzed in 56 patients with atypical clinical manifestations of acute appendicitis in the spiral CT manifestations and characteristics，and comparing cases with CT scan． Results Of 56 patients，there were 6 simple acute appendicitis，43 suppurative appendicitis with peri appendiceal inflammation，5 gangrene associated with perforation of appendicitis，2 appendiceal abscess，in which 18 cases had the appendix of intraluminal intestinal stone． Conclusion The images at visual display as well as the tubal morphological and Mesenteric seepage situation around the appendix could be directly displayed on MSCT plain scanning and image processing technique，and can improve the clinical doctors diagnose appendicitis or exclude the diagnosis of appendicitis．

【Key words】 Tomography，X-ray computer，Atypical clinical manifestations，Appendicitis

腹部疼痛是常見的急診病因之一，盡管闌尾炎是腹痛患者最常見的需要手術(shù)的疾病，但是腹痛的鑒別診斷牽扯到一系列疾病，腹部疼痛復(fù)雜性以及病變不典型性較多，以及老年人腹部病變隱匿，為盡力減少因誤診導(dǎo)致的闌尾手術(shù)和因手術(shù)延誤所至的并發(fā)癥，多層螺旋CT是臨床醫(yī)生避免誤診必備檢查手段之一。以下筆者對近幾年不典型臨床表現(xiàn)闌尾炎確診患者資料進(jìn)行回顧性分析，以探討MSCT的應(yīng)用價值。

1 材料和方法

1.1 一般資料

對我院自2013年3月～2015年3月經(jīng)CT及超聲檢查的5例不典型臨床表現(xiàn)闌尾炎進(jìn)行回顧性分析。本組病例納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床癥狀和體征不典型，最后經(jīng)手術(shù)和病理證實為闌尾炎。共56例，其中男性32例，女性24例，年齡39～80歲，平均（59.5±4.9）歲。臨床表現(xiàn)主要為腹部不適、上腹部疼痛或悶痛。

1.2 檢查方法

CT檢查采用美國GE bight speed八排螺旋CT。掃描技術(shù)：檢查范圍自第三腰椎至恥骨聯(lián)合，先行平掃檢查，部分行增強(qiáng)掃描，層厚3.75 mm，層距3.75，重組層厚層距為1.25，采用多平面容積重組（MPVR）技術(shù)，并與CT平掃病例作比較。增強(qiáng)掃描采用CT專用高壓注射器經(jīng)肘靜脈注射造影劑碘海醇100 ml，流速3.0 ～3.5 ml/s。采用窗寬300～400 Hu，窗位35～45 Hu。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

所得數(shù)據(jù)采用SPSS 19.5統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析，計數(shù)資料以（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05時，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

使用CT平掃只能確切診斷出31例闌尾炎，其他病例都進(jìn)行MSCT及圖像后處理技術(shù)檢查。本組證實病例如下：單純性闌尾炎6例，1例闌尾無增粗也無周圍炎性改變；化膿性闌尾炎伴闌尾周圍炎43例；壞疽伴穿孔性闌尾炎5例，1例并發(fā)腹膜炎及麻痹性小腸梗阻；闌尾膿腫2例，1例表現(xiàn)為右下腹膿腫與子宮附件粘連。有18例闌尾內(nèi)見糞石。3例平掃后加做增強(qiáng)掃描，證實結(jié)腸腺癌伴闌尾炎1例。對比使用平掃和使用MSCT平掃及圖像后處理技術(shù)檢查診斷效果，P＜0.05，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，表明這項技術(shù)對診斷臨床不典型闌尾炎具有較高的價值。

3 討論

3.1 臨床特點

急性闌尾炎是外科常見病，臨床表現(xiàn)為：轉(zhuǎn)移性右下腹痛及麥克勃尼點壓痛、反跳痛；持續(xù)性右下腹疼痛陣發(fā)性加劇伴惡心、嘔吐，多數(shù)患者白細(xì)胞和嗜中性粒細(xì)胞計數(shù)增高。但在實際工作中并非所有的闌尾病變表現(xiàn)都是典型和很容易診斷。筆者在工作中曾遇見手術(shù)證實十二指腸穿孔患者，其臨床表現(xiàn)與急性闌尾炎類似，但MSCT顯示正常。臨床診斷急性闌尾炎的總體準(zhǔn)確率約為80%，即使經(jīng)驗豐富的外科醫(yī)生在手術(shù)中陰性闌尾炎的闌尾切除率也高達(dá)13%～29%［1］。導(dǎo)致臨床癥狀和體征不典型的因素：（1）腹腔臟器疼痛定位不準(zhǔn)確，肥胖患者增多，臨床觸診不滿意。（2）老人和年幼患者免疫功能較低，對疼痛的反應(yīng)遲鈍，以及老年人多種慢性疾病并存，常因病情訴說不清，或臨床癥狀不典型而容易延誤診斷，甚至并發(fā)壞疽穿孔。（3）由于個體差異較大，闌尾上端連通盲腸的后內(nèi)壁，下端游離，常見有外位、外后位、內(nèi)位、內(nèi)下位、內(nèi)后位、下位、后位，部分患者闌尾位置較深，醫(yī)生判斷困難。

3.2 影像學(xué)特點

闌尾的影像診斷中，首選超聲檢查，但超聲易受闌尾解剖位置多變、腸道氣體以及腹壁脂肪等影響導(dǎo)致誤診漏診。闌尾系膜位于闌尾內(nèi)側(cè)緣，呈三角形，常較闌尾短，致使闌尾呈卷曲狀，CT平掃往往顯示闌尾的一小段，部分患者體形瘦小，腹部缺少脂肪襯托，顯示不清易漏診，MSCT及MPVR后處理技術(shù)能從不同角度顯示闌尾及闌尾病變的位置全貌以及與周圍組織的關(guān)系。本組中診斷為單純性闌尾炎6例，表現(xiàn)為闌尾水腫增粗，管徑超過6 mm［2］，最粗者達(dá)14 mm，管壁明顯增厚，1例單純性闌尾炎患者CT平掃未發(fā)現(xiàn)闌尾，經(jīng)MPVR技術(shù)處理后，發(fā)現(xiàn)闌尾無增粗，也無明顯闌尾周圍炎性改變，分析其原因認(rèn)為患者體形較瘦小，腹部缺少脂肪組織襯托，所以CT平掃未發(fā)現(xiàn)闌尾，而闌尾無增粗，也無明顯闌尾周圍炎性改變，可能是闌尾炎早期?；撔躁@尾炎伴闌尾周圍炎43例，表現(xiàn)為闌尾漿膜面及脂肪間隙模糊，周圍出現(xiàn)“條、線”狀或“小片”狀密度增高影。壞疽伴穿孔性闌尾炎5例，表現(xiàn)為闌尾壁局部缺損，或表現(xiàn)為缺損的“靶環(huán)征”，周圍滲出液較多，腔外膈下可有少量氣體影，但非常少見，1例男性患者，73歲，臨床癥狀和體征表現(xiàn)不典型，只表現(xiàn)為腹部不適2 d，MSCT表現(xiàn)闌尾穿孔并發(fā)腹膜炎及麻痹性腸梗阻。闌尾膿腫2例，CT掃描表現(xiàn)為闌尾區(qū)軟組織腫塊影，密度不均，內(nèi)見液性密度影及少量氣體影，闌尾周圍可有少量的液體滲出，盲腸周圍或盆腔內(nèi)積液，腰大肌模糊，增強(qiáng)掃描明顯強(qiáng)化或“環(huán)”狀強(qiáng)化邊緣模糊不清，周圍腸系膜明顯增厚；1例右下腹膿腫與右側(cè)子宮附件粘連，易誤診為盆腔炎，通過MPVR重組，能清晰顯示膿腫與子宮附件的關(guān)系。闌尾內(nèi)糞石18例，表現(xiàn)為闌尾腔內(nèi)高密度結(jié)石影。闌尾的炎癥改變引起盲腸壁水腫增厚，闌尾開口處漏斗狀狹窄形成“箭頭征”和盲腸條帶征［3］，這些改變在盲腸充盈對比劑時最為清晰，認(rèn)為這種征象有較高的特異性［4］。平掃發(fā)現(xiàn)回盲部包塊時，必須進(jìn)行增強(qiáng)掃描，區(qū)分膿腫還是腫瘤。闌尾膿腫較為特征性的軟組織內(nèi)見液性密度影及少量氣體影及周圍炎性滲出改變，增強(qiáng)掃描膿腫壁“環(huán)”狀強(qiáng)化及周圍腸系膜明顯增厚。回盲部腫瘤表現(xiàn)為局部腸壁不規(guī)則增厚，增強(qiáng)掃描腫塊不均勻強(qiáng)化，常有鄰近組織受侵潤，周圍腸系膜淋巴結(jié)腫大，回盲部腫瘤常比較大、易出血及引起腸梗阻。闌尾的位置變化較多，以盆位者多見，其次為盲腸后位及盲腸下位，回腸前位和后位較為罕見。CT平掃有時難以發(fā)現(xiàn)闌尾的位置，有時容易將回腸末端或回盲部血管誤以為闌尾［5-6］。闌尾圖像的顯示是診斷的關(guān)鍵。平掃顯示不清楚時，MPVR能清楚直觀地顯示闌尾的全貌、具體位置及周圍情況。本組有56例清晰顯示了闌尾位置或膿腫與闌尾之間的關(guān)系，為外科手術(shù)方案的制定及手術(shù)入路的選擇提供較為可靠的依據(jù)。

3.3 鑒別診斷

闌尾糞石在正常人群中也可出現(xiàn)，同時正常闌尾內(nèi)也可以出現(xiàn)少量氣體，有學(xué)者認(rèn)為闌尾中含有糞石或空氣無意義，除非合并闌尾壁增厚或周圍感染［7］。但也有學(xué)者認(rèn)為根據(jù)闌尾腔內(nèi)氣體的分布形態(tài)特征有助于闌尾炎的診斷［8］，常見于濕性壞疽腐敗菌感染產(chǎn)生氣體。闌尾的憩室炎很少見主要發(fā)生在老年患者，發(fā)病隱蔽，絕大多數(shù)闌尾憩室是假性憩室，可以單發(fā)或者多發(fā)，常位于闌尾遠(yuǎn)端1/3的腸系膜緣。缺乏臨床上的典型闌尾炎的轉(zhuǎn)移性右下腹痛和胃腸道癥狀，導(dǎo)致高的穿孔率和死亡率。這些特點和患者年齡與本組討論病例很多相似，但根據(jù)已經(jīng)明確的闌尾憩室和闌尾腫瘤，特別是粘液腫瘤的高相關(guān)性，闌尾粘液腫瘤可能在腹膜假性憩室的形成中扮演重要角色。闌尾周圍炎不具有診斷急性闌尾炎的特異性，闌尾周圍炎僅僅是診斷闌尾炎的一個重要標(biāo)準(zhǔn)。工作中常見盲腸炎、盲腸、升結(jié)腸憩室炎、低位膽囊炎、末端回腸炎、盆腔附件炎等，類似于闌尾炎的臨床表現(xiàn)，給臨床診斷帶來困難；有時與盲腸癌穿孔后形成癌腫周圍炎較難鑒別，借助纖維結(jié)腸鏡檢查，可以明確診斷。克羅恩病可以發(fā)生在胃腸道的任何位置，大多數(shù)患者具有慢性病程；但是急性發(fā)作或者并發(fā)癥的發(fā)生會導(dǎo)致急性右下腹痛，與主要發(fā)生在左半結(jié)腸的潰瘍性結(jié)腸炎不同的是回盲部是克羅恩病的好發(fā)部位，因此很多克羅恩病是急性右下腹痛的患者，類似于闌尾炎的臨床表現(xiàn)。正確認(rèn)識與闌尾炎臨床表示相似的急性腹部、盆腔疾病的影像學(xué)表現(xiàn)，詳盡了解臨床相關(guān)資料，可以提高闌尾炎診斷的正確率。

綜上所述，MSCT及后處理技術(shù)是評估不典型臨床表現(xiàn)闌尾炎的有效的非侵襲性檢查手段，可多方位觀察闌尾的形態(tài)，能在定位、病程發(fā)展和并發(fā)癥方面給闌尾病變的診斷提供更多的影像學(xué)依據(jù)，而且能發(fā)現(xiàn)除闌尾炎以外的其他各種疾病，可提高闌尾病變的診斷和鑒別診斷能力，避免發(fā)生誤診或漏診。

參考文獻(xiàn)

［1］ 吳階平，裘法祖，黃家駟． 外科學(xué) ［M］． 6版．北京：人民衛(wèi)生出版社，2000：1142．

［2］ 李迎曉，萬建國． 急腹癥的CT診斷［J］． 實用放射學(xué)雜志，2004，20（8）：754-756．

［3］ Rao PM，wittenberg J，McDowell RK，et al． Novelin RA．Appendicitis： use of arrowhead sign for diagnosis at CT［J］Radiology，1997，202（2）：363-366．

［4］ 江浩． 急腹癥診斷學(xué)［M］． 上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2006：1005．

［5］ BalthazarEJ，Megibow AJ，Siegel SE，et al． Appendicitis：prospective evaluationg with higlr resolutionCT［J］． Radiology，1991，180（1）：21-24．

［6］ MaloneAI，Wolf CR，Malmed AS，et al． Diagnosis of acut appendicitis：value of unenhanced CT［J］． AJR，1993，160（4）763-766．

［7］ Birnbaum BA，Jeffrey RB． CT and Sonographic Evaluation of Acut Right Lower Quadrant Abdominal Pain［J］． AJR，1998，170（2）361-371．

［8］ 戚樂，戴平豐，丁建平，等． 闌尾腔內(nèi)氣體MDCT征象診斷闌尾炎的價值［J］．臨床放學(xué)雜志，2010，29（6）：787-789．

【中圖分類號】R574．61

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A

【文章編號】1674-9316（2016）06-0159-03

doi：10．3969/j．issn．1674-9316．2016．06．119

作者單位：廈門市同安區(qū)中醫(yī)院CT室，福建 廈門361100

Diagnostic Value of Multi Slice CT in the Atypical Clinical Manifestations of Appendicitis

HUANG Hongchuan Department of CT Room，Tong’an District Hospital of TCM，Xiamen Fujian 361100，China

【Abstract】