■ 楊佳泓趙 蓉楊 麗鄭培永何 萍唐禮榕

上海申康醫(yī)院發(fā)展中心推動市級公立醫(yī)院持續(xù)改善醫(yī)療服務(wù)的做法

■ 楊佳泓①趙 蓉①楊 麗①鄭培永①何 萍①唐禮榕①

上海 公立醫(yī)院 醫(yī)療服務(wù)

通過對上海申康醫(yī)院發(fā)展中心推動市級公立醫(yī)院持續(xù)改善醫(yī)療服務(wù)基本思路的介紹，對發(fā)展日間手術(shù)、推廣多學(xué)科診療模式、試點創(chuàng)建老年友好型醫(yī)院、創(chuàng)建一站式門診“便民服務(wù)中心”、推廣醫(yī)院自助服務(wù)、建設(shè)門診跨院一站式付費平臺、智能提醒輔助提高質(zhì)量、推動臨床路徑建設(shè)、加強市級公立醫(yī)院急救能力建設(shè)等9項具體實踐加以詳細(xì)說明，繼而總結(jié)經(jīng)驗，提出要善于借鑒國內(nèi)外先進(jìn)經(jīng)驗，促進(jìn)醫(yī)院從外延擴張轉(zhuǎn)變?yōu)閮?nèi)涵質(zhì)量，為人民群眾提供更安全有效的服務(wù)；要積極依托信息網(wǎng)絡(luò)技術(shù)，助推醫(yī)院醫(yī)療模式創(chuàng)新和管理模式創(chuàng)新，為人民群眾提供更便捷的服務(wù)；要多措并舉，正向引導(dǎo)醫(yī)院高度重視辦院方向，為人民群眾提供更人性化的服務(wù)。

Author’s address：Shanghai Hospital Development Center, No.2, Kangding Road, Jiang’an district, Shanghai, 200041, PRC

醫(yī)療服務(wù)事關(guān)人民群眾切身利益，事關(guān)國計民生及醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革成效。2005年-2011年，國家衛(wèi)生計生委（原衛(wèi)生部）在全國范圍內(nèi)先后開展了醫(yī)院管理年活動和醫(yī)療質(zhì)量萬里行活動，2015年初又部署實施《進(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)行動計劃》。從國家層面而言，持續(xù)改善醫(yī)療服務(wù)工作儼然已從階段性活動步入制度化和規(guī)范化的常態(tài)管理軌道。

上海申康醫(yī)院發(fā)展中心（以下簡稱“申康中心”）作為上海市級公立醫(yī)院的辦醫(yī)主體，始終堅持公益性的辦醫(yī)方向，從成立之初起就積極引導(dǎo)和推動市級公立醫(yī)院，以問題和需求為導(dǎo)向，直面人民群眾看病就醫(yī)中的突出問題，借鑒國際先進(jìn)醫(yī)院管理模式和有益經(jīng)驗，開展一系列“改善服務(wù)、提高質(zhì)量、控制費用、便民利民”相關(guān)舉措，著力緩解社會關(guān)注的看病就醫(yī)等突出問題，切實改善患者就醫(yī)體驗。

1 基本思路

1.1 梳理問題、找準(zhǔn)痛點

針對人民群眾看病就醫(yī)的突出問題，申康中心于2006年主持開展一項大型現(xiàn)場調(diào)查研究，調(diào)查對象包括4915名患者（居民），目的是獲得上海市居民看病就醫(yī)中的問題和成因。該調(diào)查結(jié)果顯示，在上海，看病難主要表現(xiàn)為掛專家號難、到市級公立醫(yī)院就醫(yī)難、住院難；看病貴主要表現(xiàn)為過度檢查、治療、用藥等[1-2]。根據(jù)調(diào)查結(jié)果，申康中心于2007年啟動了“改善服務(wù)、提高質(zhì)量、控制費用、便民利民”系列優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)舉措，并持續(xù)推進(jìn)。

1.2 創(chuàng)新理念、改善服務(wù)

申康中心從理念入手，積極引入國內(nèi)外先進(jìn)成熟的管理模式，因地制宜進(jìn)行轉(zhuǎn)化后引導(dǎo)和鼓勵市級公立醫(yī)院結(jié)合實際情況創(chuàng)新醫(yī)療服務(wù)和管理模式，

不斷改善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率。

1.3 有序組織、試點先行

申康中心所轄38所市級公立醫(yī)院，其中綜合性醫(yī)院18所，中醫(yī)醫(yī)院4所，專科醫(yī)院16所，各市級公立醫(yī)院床位規(guī)模、人員配置以及業(yè)務(wù)量均有較大差異。申康中心堅持分類指導(dǎo)，分批組織試點，并在市級醫(yī)院試點，以點帶面，取得成效后逐步推開，最終讓改善醫(yī)療服務(wù)各項舉措覆蓋到全部市級公立醫(yī)院。

1.4 持續(xù)推進(jìn)、踐行公益

始終堅持以病人需求為導(dǎo)向，持續(xù)改善醫(yī)療服務(wù)。申康中心將“改善服務(wù)、提高質(zhì)量、控制費用、便民利民”相關(guān)舉措納入五年規(guī)劃，并落實到年度工作計劃中持續(xù)推進(jìn)。各市級公立醫(yī)院在申康中心引導(dǎo)下，牢固樹立公益性的辦院方向，采取各種便民利民的有效措施，使群眾切實感受到醫(yī)院加強管理的實際效果。

2 主要做法

2.1 規(guī)范推廣日間手術(shù)

日間手術(shù)是國際上一種較為通行的用以降低患者醫(yī)療費用、提高醫(yī)療資源使用效率的做法，申康中心根據(jù)市級公立醫(yī)院實際情況對日間手術(shù)給出了“申康定義”，將日間手術(shù)明確為“患者入院、手術(shù)和出院在24～48小時內(nèi)完成的手術(shù)或操作，不包括急診手術(shù)和門診手術(shù)”。同時還明確了硬件設(shè)施條件、人員配備、適應(yīng)癥范圍、流程管理和質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)等要素。在工作實踐中采取試點先行，逐步推廣的方式，在管理上注重規(guī)范和推廣平行，質(zhì)量和效率并重。截止2014年底，上海開展日間手術(shù)的市級公立醫(yī)院中已從2006年5月啟動試點時的6所擴大到28所，共開設(shè)日間手術(shù)床位600余張，年開展日間手術(shù)接近10萬例。醫(yī)院數(shù)量和病例數(shù)總體規(guī)模在全國領(lǐng)先。“十三五”期間，申康中心將在設(shè)備預(yù)算和大修改造項目安排上予以傾斜，鼓勵有條件的醫(yī)院建設(shè)集中式管理的日間手術(shù)中心，進(jìn)一步規(guī)范日間醫(yī)療診治標(biāo)準(zhǔn)。

2.2 開展專病整合門診試點，推廣多學(xué)科診療模式

面對老齡化社會發(fā)展及腫瘤和慢性病患病率提高的趨勢，為凸顯市級公立醫(yī)院診治疑難病癥的功能定位，緩解因?qū)？苿澐州^細(xì)而引起的患者就醫(yī)不便，申康中心引入歐美國家多學(xué)科診療先進(jìn)模式，于2009年在市級公立醫(yī)院中啟動整合門診試點。整合門診以疑難雜癥明確診斷、確定疾病最佳診療方案、常見慢性病全方位管理和提高門診治療安全性為主要功能定位，通過兩個以上?？频穆?lián)合應(yīng)診，提高專病診治水平，為患者提供一站式的門診服務(wù)。截止2014年底，開展整合門診的市級公立醫(yī)院已從試點初期的6所增加到28所，整合門診開設(shè)數(shù)量從18個增加到127個，累計接診患者48.8萬人次，平均年增長量30%。整合門診是對綜合醫(yī)院門診?？苹囊环N“優(yōu)化組合”，是緩解患者看病難和引導(dǎo)患者科學(xué)理性就醫(yī)的有效途徑。

2.3 試點創(chuàng)建老年友好型醫(yī)院

上海是全國最早進(jìn)入老齡化階段的城市。為積極應(yīng)對上海城市老齡化趨勢，為老年人提供安全、便利和舒適的診療環(huán)境，申康中心引導(dǎo)市級公立醫(yī)院籌謀構(gòu)建“老年友好型”醫(yī)院。上海市第六人民醫(yī)院先行試點創(chuàng)建的“老年友好型”服務(wù)包括：（1）60歲以上老人：利用醫(yī)院的資源，積極開設(shè)中老年常見病及養(yǎng)生的健康講座，發(fā)放健康手冊，組織專家義診咨詢活動等；（2）70歲以上老人：在60歲以上老人服務(wù)項目的基礎(chǔ)上，依托志愿者服務(wù)，設(shè)立照顧專窗，適當(dāng)提前5個序列號的就診或檢查；（3）85歲以上老人劃入了“零等待”優(yōu)先通道。通過發(fā)放門診就診優(yōu)先卡，由患者本人持卡即可進(jìn)入“零等待”門診優(yōu)先通道，真正從實處落實[3]，改善了老年患者就醫(yī)體驗。

2.4 創(chuàng)建一站式門診“便民服務(wù)中心”

針對醫(yī)院傳統(tǒng)門診服務(wù)中因服務(wù)功能設(shè)置分散，造成患者需多次往返辦理登記查詢的就醫(yī)不便，申康中心于2007年組織市級公立醫(yī)院建立提供一站式服務(wù)的“便民服務(wù)中心”。將醫(yī)院門診分散設(shè)置的服務(wù)功能整合為一體，集中為患者提供導(dǎo)醫(yī)、咨詢、預(yù)約和包括發(fā)放檢查報告、免費測量血壓、免費出借推車、推床、老弱病人陪護(hù)、失物招領(lǐng)、免費寄存行李和代寄檢查報告等在內(nèi)的便民服務(wù)。實行統(tǒng)一標(biāo)識、統(tǒng)一服務(wù)規(guī)范，方便患者辨識。目前全市38所市級公立醫(yī)院中均已建成“便民服務(wù)中心”，統(tǒng)一標(biāo)示的“便民服務(wù)中心”也已成為市級公立醫(yī)院積極踐行公益性，便民利民服務(wù)的重要標(biāo)識[4]。

2.5 推廣醫(yī)院自助服務(wù)，方便患者就醫(yī)查詢

隨著信息技術(shù)的發(fā)展，以及近年來在衛(wèi)生行業(yè)的滲透，申康中心積極運用信息技術(shù)在市級公立醫(yī)院開展自助預(yù)約、自助預(yù)繳費、自助掛號、自助打印報告、自助查詢等一系列自助醫(yī)療服務(wù)，為患者就醫(yī)提供便利。依托醫(yī)聯(lián)系統(tǒng)在全國范圍內(nèi)率先實現(xiàn)了全部市級公立醫(yī)院檢驗檢查報告的網(wǎng)上查詢和市民信箱預(yù)約推送服務(wù)。市民在醫(yī)聯(lián)門戶網(wǎng)站上可以查詢本人或者家屬近期在市級公立醫(yī)院所做的檢驗或檢查結(jié)果，具體包括血糖、血脂、肝腎功能等600余項檢驗項目和11大類檢查項目，據(jù)統(tǒng)計每月被患者查閱或接收的報告已超萬份。此外，上海市患者還可通過市民信箱的訂制服務(wù)，獲得醫(yī)聯(lián)網(wǎng)主動推送的檢驗或檢查結(jié)果。服務(wù)應(yīng)用不僅減少患者到醫(yī)院往返奔波和就醫(yī)盲目性，而且有利于患者掌握動態(tài)連續(xù)的個人醫(yī)療信息資料，讓患者切實感受信息化帶來的便利。

2.6 建設(shè)門診跨院一站式付費平臺，優(yōu)化門診就醫(yī)付費流程

2010年申康中心在市級公立醫(yī)院內(nèi)啟動“先診療后結(jié)算的門診一站式付費系統(tǒng)”建設(shè)，通過醫(yī)院信息系統(tǒng)的改造和流程優(yōu)化，患者在就診時采取預(yù)繳金方式，通過自助機完成多次付費，實現(xiàn)了整個門診就診過程中的零窗口付費模式。項目建設(shè)先后經(jīng)歷了院內(nèi)應(yīng)用、同行跨院應(yīng)用和跨院跨行應(yīng)用3個階段?；颊邚淖畛醌@得在單家醫(yī)院的便捷付費服務(wù)基礎(chǔ)上，隨著銀行和醫(yī)院的密切合作，2013年實現(xiàn)了同一家銀行的合作醫(yī)院間的賬戶通用，截止2014年，實現(xiàn)在27所市級公立醫(yī)院間門診“一站式付費”的跨行跨院使用。申康中心通過與銀聯(lián)數(shù)據(jù)和各大銀行合作，共同建設(shè)虛擬賬戶跨行交易處理平臺的銀醫(yī)合作模式在全國屬于首次。目前在各市級公立醫(yī)院部署一站式收費自助機近500臺，平臺已累計服務(wù)1101.84萬人次。

2.7 智能提醒輔助提高質(zhì)量，降低費用

申康中心以醫(yī)院臨床信息跨院實時共享為基礎(chǔ)，為醫(yī)務(wù)人員開發(fā)設(shè)計多項智能提醒服務(wù)，輔助臨床決策，以降低重復(fù)醫(yī)療，控制費用，加強醫(yī)療質(zhì)量和安全。一是通過近期同類診療信息智能提醒，為醫(yī)生避免重復(fù)開藥和重復(fù)開檢驗檢查提供幫助，據(jù)統(tǒng)計目前每月重復(fù)用藥提示38萬余次，重復(fù)檢驗提示20萬余次，重復(fù)檢查提示約3500次。醫(yī)生遵從提示有效減少了重復(fù)處方和重復(fù)檢驗檢查，截止目前已節(jié)約醫(yī)療費用累計達(dá)1.5億元。二是提供跨院安全治療智能提醒，系統(tǒng)依據(jù)患者的健康特征及近期診療信息要素，構(gòu)建起了涵蓋臨床各科較完整的臨床知識庫，包括藥物相互作用規(guī)則、適應(yīng)癥規(guī)則、藥物禁忌規(guī)則和肝腎功能規(guī)則等。對醫(yī)生開具醫(yī)囑時患者已患疾病、既往用藥、藥品配伍禁忌等信息進(jìn)行主動智能警示，有效提高醫(yī)生診療的安全性和可靠性，為減少醫(yī)療差錯提供了診療知識庫的技術(shù)支撐。三是提供急診輔助支持功能，提供急診患者身份模糊查詢和病史檢索服務(wù)，為醫(yī)生急診搶救時快速準(zhǔn)確獲取患者信息提供幫助，提高搶救成功率。四是加強醫(yī)療質(zhì)量管理，以結(jié)構(gòu)化電子病歷為抓手，整合各市級公立醫(yī)院的電子病歷、手術(shù)麻醉、臨床路徑和移動醫(yī)護(hù)等信息系統(tǒng)，實現(xiàn)區(qū)域內(nèi)病歷數(shù)據(jù)的存儲與交換。目前平臺上已創(chuàng)建3330個病歷模板，覆蓋362個病種，規(guī)范與提高醫(yī)院病歷書寫質(zhì)量，引導(dǎo)市級公立醫(yī)院充分運用信息手段不斷加強醫(yī)療質(zhì)量和安全管理。

2.8 推動臨床路徑建設(shè)，加強醫(yī)療質(zhì)量，降低醫(yī)療費用

2007年，申康中心在7所市級公立醫(yī)院啟動10種常見病臨床路徑試點，通過規(guī)范醫(yī)療管理，提高醫(yī)療質(zhì)量，合理控制醫(yī)療費用。試點工作由點及面，逐步推進(jìn)，目前臨床路徑工作已擴展到全部市級公立醫(yī)院，病種數(shù)也從最初的10類外科疾病擴展到200余個，平均住院天數(shù)下降10%～25%，醫(yī)療費用下降10%，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的管理機制逐步形成。2012年起，申康中心在前期工作基礎(chǔ)上，啟動醫(yī)聯(lián)區(qū)域臨床路徑平臺建設(shè)，構(gòu)建了涵蓋國家衛(wèi)生計生委所有路徑標(biāo)準(zhǔn)的469種病種知識庫，方便醫(yī)生共享和下載，并集中組織市級公立醫(yī)院試點臨床科室的上線應(yīng)用。各市級公立醫(yī)院也結(jié)合電子病歷的建設(shè)推進(jìn)臨床路徑信息化，提高服務(wù)效率和醫(yī)療質(zhì)量。2014年，已有38所市級公立醫(yī)院542個科室開展臨床路徑，完成病例數(shù)21.62萬例，其中臨床路徑實現(xiàn)信息化的科室共228個，病例數(shù)10.18萬例。

2.9 加強市級公立醫(yī)院急救能力建設(shè)，提高急診急救醫(yī)療水平

市級公立醫(yī)院急診工作強度大，急救任務(wù)重，年急診服務(wù)量約占全市公立醫(yī)療機構(gòu)的40%。申康中心2007年啟動實施市級公立醫(yī)院急救重癥綠色通道項目。項目針對急診室和ICU基礎(chǔ)條件比較薄弱的14所市級公立醫(yī)院，優(yōu)化急診的功能布局，統(tǒng)一引導(dǎo)標(biāo)識，建立快捷轉(zhuǎn)運通道，加強搶救技術(shù)和重癥監(jiān)護(hù)病房硬件標(biāo)準(zhǔn)化配置和醫(yī)護(hù)、管理人員培訓(xùn)。2014年，申康中心在已有工作基礎(chǔ)上，針對急診病人疾病譜改變，老年急危重癥病人及感染性疾病等迅速增長的現(xiàn)狀，又啟動實施市級公立醫(yī)院急診急救綜合診治能力提升項目，配置適應(yīng)急診、重癥監(jiān)護(hù)室的快速床邊檢驗、床邊影像診斷和快速床邊治療等新型急救設(shè)備，提升醫(yī)療突發(fā)性危急事件應(yīng)對能力。

3 思考

3.1 要善于借鑒國內(nèi)外先進(jìn)經(jīng)驗，促進(jìn)醫(yī)院從外延擴張轉(zhuǎn)變?yōu)閮?nèi)涵質(zhì)量，為人民群眾提供更安全有效的服務(wù)

日間手術(shù)、多學(xué)科診療模式、老年友好型服務(wù)等概念起源于國外發(fā)達(dá)國家，并在國外同行中成熟應(yīng)用多年，申康中心注重引導(dǎo)市級公立醫(yī)院樹立國際視野，學(xué)習(xí)借鑒國內(nèi)外臨床醫(yī)療模式發(fā)展的先進(jìn)經(jīng)驗，轉(zhuǎn)變醫(yī)院發(fā)展方式，從注重外延規(guī)模轉(zhuǎn)向注重內(nèi)涵質(zhì)量，不斷提高精細(xì)化管理水平，探索建立現(xiàn)代化醫(yī)院管理制度。

3.2 要積極依托信息網(wǎng)絡(luò)技術(shù)，助推醫(yī)院醫(yī)療模式創(chuàng)新和管理模式創(chuàng)新，為人民群眾提供更便捷的服務(wù)

國務(wù)院辦公廳印發(fā)的《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點的指導(dǎo)意見》中明確提出“加快推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生信息化建設(shè)”，全面實施健康醫(yī)療信息惠民行動計劃。申康中心依托“市級公立醫(yī)院臨床信息共享與交換平臺”（即醫(yī)聯(lián)工程），用信息科技打造各類應(yīng)用平臺，實施預(yù)約診療、一站式付費、檢驗檢查查詢、臨床路徑等舉措，全面支撐市級公立醫(yī)院進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)和管理模式創(chuàng)新。

3.3 要多措并舉，正向引導(dǎo)醫(yī)院高度重視辦院方向，為人民群眾提供更人性化的服務(wù)

申康中心通過院長績效考核、專項投入、預(yù)算安排傾斜等方式，引導(dǎo)市級公立醫(yī)院圍繞“堅持公益性、保持高效率、調(diào)動積極性、發(fā)展可持續(xù)”的改革目標(biāo)，持續(xù)提高醫(yī)療服務(wù)效率和社會滿意度。“十二五”期間，在改善醫(yī)療服務(wù)的各項舉措作用下，市級公立醫(yī)院平均住院日降至7.56天，年均降幅超過0.5天。服務(wù)結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，更加側(cè)重于疑難危重病人，服務(wù)效率提高明顯。醫(yī)療費用增速有所減緩，費用結(jié)構(gòu)逐步優(yōu)化。上海市醫(yī)療機構(gòu)患者滿意度調(diào)查結(jié)果顯示，市級公立醫(yī)院萬人問卷調(diào)查得分持續(xù)上升，且高于全市二級以上醫(yī)院平均水平。市級公立醫(yī)院的功能定位得以凸顯。

下一步，申康中心將圍繞國家衛(wèi)生計生委《進(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)行動計劃》總體部署要求，以“十三五”規(guī)劃編制為契機，進(jìn)一步引導(dǎo)和推動市級公立醫(yī)院繼續(xù)踐行“改善服務(wù)、提高質(zhì)量、控制費用、便民利民”工作方針，使醫(yī)療服務(wù)水平明顯提升、群眾看病就醫(yī)感受明顯改善、社會滿意度明顯提高、醫(yī)患關(guān)系更加和諧。

[1] 于廣軍,劉寶,黃丞.看病難和看病貴問題：基于居民角度的實證分析[J].中國醫(yī)院,2007,11(11):25-28.

[2] 于廣軍,劉寶,黃丞.看病難和看病貴問題:基于患者角度的實證分析[J].中國醫(yī)院,2007,11(9):30-33.

[3] 李維維,宓軼群,剛嘉鴻,等.某三甲醫(yī)院開展門診“老年友好型”服務(wù)的實證研究[J].中國醫(yī)院,2015,19(12)：36-39.

[4] 鄭寧,于廣軍,楊佳泓,等.一站式門診“便民服務(wù)中心”的探索與體會[J].中國醫(yī)院管理,2010,30(增刊):51-53.

趙 蓉：上海申康醫(yī)院發(fā)展中心醫(yī)療事業(yè)部主任

E-mail：zhaorong@shdc.org.cn

Practice of SHDC on continuous improving medical care of municipal public hospitals

YANG Jiahong, ZHAO Rong, YANG Li, ZHENG Peiyong, HE Ping, TANG Lirong//Chinese Hospitals.-2016,20(1):4-6

Shanghai, public hospital, medical care

Based on introducing the basic concept of continuous improving public hospital’s medical care in Shanghai Hospital Development Center, 9 specific measures, such as day surgery, MDT, age-friendly, civilian service center, self service, one step payment platform, intelligence reminding service, clinical pathway and emergency are illustrated.General conclusions including learning experience from China and other countries to promote hospital development from extension mode to inclusive mode, providing more safe and eff ectiveness medical care, promoting medical care mode innovation and management mode innovation by informatization technology and providing more humanistic care and patient centered care are presented.

①上海申康醫(yī)院發(fā)展中心，200041 上海市靜安區(qū)康定路2號

2015-12-10](責(zé)任編輯 張曉輝)