北京大學(xué)深圳醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科(廣東 深圳 518036)

石 橋 謝婷婷 袁知東 鄧乾華 言偉強(qiáng) 郭學(xué)軍

能譜CT單能量小腸成像應(yīng)用于克羅恩病臨床評(píng)估的價(jià)值?

北京大學(xué)深圳醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科(廣東 深圳 518036)

石 橋 謝婷婷 袁知東 鄧乾華 言偉強(qiáng) 郭學(xué)軍

目的探討能譜CT單能量小腸成像應(yīng)用于克羅恩病臨床評(píng)估的價(jià)值。方法48例臨床確診為克羅恩病的患者行腹部CT能譜成像。原始圖像經(jīng)信號(hào)-噪聲比(CNR)分析獲得最佳成像Kev值，重建單能量圖像。觀察指標(biāo)包括病變腸管位置、腸壁厚度、腸管狹窄程度、腸管強(qiáng)化程度、腸壁周圍表現(xiàn)(漿膜層、脂肪間隙、系膜血管)、淋巴結(jié)腫大及相關(guān)并發(fā)癥；計(jì)算正常腸壁與病變腸管動(dòng)、靜脈期強(qiáng)化率△A%與△V%。所有患者行內(nèi)鏡(結(jié)腸鏡或小腸鏡)檢查，2例患者行手術(shù)治療，金標(biāo)準(zhǔn)為活檢病理。結(jié)果(1)能譜CT單能量成像結(jié)合物質(zhì)分離功能清晰顯示病變腸管范圍，病變腸段共132處，腸壁厚度3.1-26mm。病變累及空腸9例，回腸39例，回盲部42例，結(jié)直腸29例；25例顯示腸壁水腫、增強(qiáng)同心圓樣或分層樣改變，39例漿膜層毛糙，18例顯示腸管周圍脂肪間隙模糊，36例顯示腸系膜血管增多征象，其中24例有明顯的“梳齒”征表現(xiàn)。22例顯示腸系膜及腹膜后淋巴結(jié)增大，淋巴結(jié)大小約3.5-14.5mm。1例出現(xiàn)腸管穿孔，腹腔膿腫形成；3例肛瘺，4例不全小腸梗阻，2例有腸管狹窄伴膠囊內(nèi)鏡滯留。(2)平掃CD病變腸壁與正常腸壁CT值無顯著性差異(P＞0.05)，動(dòng)脈期、靜脈期CD病變腸壁強(qiáng)化程度及強(qiáng)化率均顯著高于正常節(jié)段腸壁(P ＜0.01)；病變節(jié)段腸壁動(dòng)脈期與靜脈期腸壁強(qiáng)化率無顯著性差異（P＞0.05）結(jié)論能譜CT單能量小腸成像對(duì)克羅恩病的診斷、臨床評(píng)價(jià)具有明顯優(yōu)勢(shì)，可作為CD的首選影像學(xué)檢查方法。

克羅恩病；CT小腸造影；能譜成像

克羅恩病(Crohn's disease，CD)的臨床表現(xiàn)形式多樣化，影像表現(xiàn)與其他廣義的炎癥性腸病如腸結(jié)核、白塞氏病及潰瘍性結(jié)腸炎等存在重疊，診斷缺乏金標(biāo)準(zhǔn)，需結(jié)合臨床表現(xiàn)、內(nèi)鏡、影像學(xué)和組織病理學(xué)等檢查結(jié)果進(jìn)行綜合分析。近年來的多排螺旋CT小腸顯像(CTE)能夠較好的顯示小腸病變[1]。本研究擬探討能譜CT單能量小腸成像在CD診斷、臨床評(píng)價(jià)方面的應(yīng)用價(jià)值。

1 材料和方法

1.1 一般資料2011年8月～2016年3月在我院就診，臨床擬診CD的患者48例，男性30例，女性18例。年齡19～60歲。臨床表現(xiàn)包括：腹痛、腹瀉、大便性狀改變。

1.2 檢查方法檢查前24小時(shí)番瀉葉口服清潔腸道，檢查前8小時(shí)禁食，清潔灌腸。掃描前口服2.5%的甘露醇溶液1800～2000ml左右。甘露醇溶液分4次口服，每次400ml，間隔15分鐘，另留200～400ml上機(jī)檢查前口服，清水400ml保留灌腸。檢查前10分鐘肌注山莨菪堿(654-2)10mg。掃描方法：使用Discovery 750 HD(美國，GE公司)掃描。增強(qiáng)掃描采用能譜模式掃描，電壓：80KV及120KV切換，采用管電流調(diào)制技術(shù)，電流300～600mA，準(zhǔn)直器寬度64×0.625，螺距0.984；層厚0.625mm，層距0.5mm；重建采用ASIR 50%。采用高壓注射器經(jīng)肘靜脈團(tuán)注碘海醇(300mg/ml)，劑量1.2ml/kg體重。掃描范圍包括膈肌至盆腔恥骨聯(lián)合下方水平。

1.3 圖像分析所有患者薄層圖像傳輸至工作站(GE，美國，ADW 5.0)，分別行噪聲-信號(hào)比(CNR)分析獲得最佳成像Kev值，重建單能量圖像并進(jìn)行冠狀位、矢狀位重組、曲面重組及最大密度投影(MIP)。由兩名高年資CT醫(yī)生對(duì)圖像進(jìn)行分析，有不同意見進(jìn)行協(xié)商達(dá)成一致。記錄指標(biāo)包括病變腸管位置、腸壁厚度、腸管狹窄程度、腸管強(qiáng)化程度、腸壁周圍(漿膜層、脂肪間隙、系膜血管)、淋巴結(jié)腫大及相關(guān)并發(fā)癥。在腸壁粘膜強(qiáng)化處取三次測(cè)量平均值作為腸壁CT值。分別計(jì)算正常腸壁與病變節(jié)段腸管動(dòng)、靜脈期強(qiáng)化率△A%與△V%：△A%=(動(dòng)脈期CT值-平掃CT值)/平掃CT值×100%，△V%=(靜脈期CT值-平掃CT 值)/平掃CT值×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析數(shù)據(jù)采用(±s)表示。正常腸壁與病變節(jié)段腸壁強(qiáng)化程度比較采用配對(duì)的兩樣本t檢驗(yàn)，病變腸管動(dòng)脈期、靜脈期強(qiáng)化程度及強(qiáng)化率比較采用單樣本的t檢驗(yàn)。P＜0.05差別具有顯著性意義。

2 結(jié) 果

2.1 能譜CT單能量成像按照最佳Kev重建獲得的單能量圖像能清晰顯示腸管受累節(jié)段，通過物質(zhì)分離功能將原始圖像分解成水基與碘基圖，在碘基圖像上病變節(jié)段腸管與正常腸管間的對(duì)比進(jìn)一步增大(圖1-3)。

2.2 CD病變位置、數(shù)量CTE共顯示病變腸段132處，均可見腸壁不同程度增厚伴強(qiáng)化，腸壁厚度3.1～26mm。其中空腸受累9例，回腸受累39例，回盲部受累42例，結(jié)直腸受累29例；25例(25/48)顯示腸壁水腫、增強(qiáng)同心圓樣或分層樣改變，39例(39/48)漿膜層毛糙，18例(18/48)顯示腸管周圍脂肪間隙模糊，36例(36/48)顯示系膜血管增多征象，其中24例有明顯的“梳齒”征表現(xiàn)，增多增粗的血管均位于腸管系膜側(cè)(圖4)。22例顯示腸系膜及腹膜后淋巴結(jié)增大，淋巴結(jié)大小約3.5～14.5mm。1例出現(xiàn)腸管穿孔，腹腔膿腫形成(圖5)；3例肛瘺(圖6)，4例腸管狹窄伴不全小腸梗阻，2例有腸管狹窄伴膠囊內(nèi)鏡滯留(圖7-8)。

2.3 正常腸壁、病變腸段腸壁平掃CT值及增強(qiáng)強(qiáng)化程度比較見(表1)。平掃CD病變腸壁與正常腸壁CT值無顯著性差異(P＞0.05)，動(dòng)脈期、靜脈期CD病變腸壁強(qiáng)化程度及強(qiáng)化率均顯著高于正常節(jié)段腸壁(P＜0.01)；此外，病變節(jié)段腸壁動(dòng)脈期與靜脈期腸壁強(qiáng)化率無顯著性差異(P＞0.05)。

表1 CD病變腸壁強(qiáng)化程度比較

3 討 論

3.1 能譜CT成像小腸成像的特點(diǎn)能譜CT采用高(140kV)、低(80kV)能量瞬時(shí)切換，并根據(jù)這兩種能量下獲得的采樣數(shù)據(jù)確定體素在40～140keV能量范圍內(nèi)的衰減系數(shù)，進(jìn)一步得到單能量圖像。CT能譜技術(shù)可以提高小病灶和多發(fā)病灶的檢出率。ASIR重建技術(shù)可以實(shí)現(xiàn)低劑量成像[2]。能譜CT在肝靜脈、門靜脈的顯示、肝臟腫瘤的鑒別診斷方面均已逐漸顯示出它的優(yōu)越性，采用最佳CNR單能量成像可以提提升這些結(jié)構(gòu)的對(duì)比度[3]。本研究將能譜CT的單能量成像技術(shù)應(yīng)用于小腸CTE，結(jié)合ASIR技術(shù)重建，能夠提高病變腸段與正常節(jié)段腸管的對(duì)比，提高病變腸段的顯示率并完整顯示受累腸段的范圍。通過該技術(shù)能更好的顯示腸道病變及合并的腸外病變，提高病變?cè)\斷率。

3.2 克羅恩病的CTE表現(xiàn)CD也稱節(jié)段性腸炎或非特異性局限性腸炎，可累及消化道任何部位，以全腸壁炎、非連續(xù)性病變?yōu)樘攸c(diǎn)。本組病例空腸受累相對(duì)較少，病變腸段主要累及回腸、回盲部，而回腸末段、回盲部及結(jié)直腸受累與結(jié)核及潰瘍性結(jié)腸炎鑒別較為困難。特別是腸結(jié)核與克羅恩病無論臨床上、病理上還是內(nèi)鏡檢查均難以鑒別。盡管有的患者可同時(shí)出現(xiàn)肺部結(jié)核表現(xiàn)，可能提示診斷，但這部分患者僅占15%[4]。臨床結(jié)核免疫三項(xiàng)及TB-SPOT具有較好的敏感性和特異度，在排除肺結(jié)核的基礎(chǔ)結(jié)合內(nèi)鏡、影像及病理表現(xiàn)，CD診斷才能成立，否則，常使用臨床擬診和病理確診的概念。

CD受累腸管最主要的表現(xiàn)為腸壁增厚，文獻(xiàn)報(bào)道充盈良好的腸管腸壁厚度超過4mm為異常[5]，本研究顯示的病變腸段腸壁厚度范圍為3.1～26mm，部分增厚不明顯的腸壁增強(qiáng)掃描后有明顯強(qiáng)化，因此以腸壁厚度作為診斷指標(biāo)敏感度有限。CT平掃病變節(jié)段腸管與正常腸管CT值無顯著性差異(P＞0.05)。增強(qiáng)掃描增厚的腸壁有不同程度強(qiáng)化，動(dòng)脈期、靜脈期強(qiáng)化程度均明顯高于正常腸壁，文獻(xiàn)[6]報(bào)道門靜脈期病變腸壁強(qiáng)化程度最高，本研究顯示病變腸壁靜脈期CT值略高于動(dòng)脈期，但差異無顯著性，可能與本研究入組病例數(shù)量相對(duì)較少有關(guān)。這種病變腸管漸進(jìn)性、持續(xù)性強(qiáng)化與一般炎癥性病變的強(qiáng)化特點(diǎn)相符合：病變腸壁由于炎性刺激，導(dǎo)致末端直小血管增粗、擴(kuò)張充血，因此進(jìn)入腸壁的碘劑增多。但是，對(duì)于CD與其他小腸疾病的橫向?qū)φ昭芯枯^少，其診斷意義仍有待進(jìn)一步研究。另外，CT在鑒別疾病活動(dòng)期與緩解期也有一定價(jià)值，活動(dòng)期病變腸壁的動(dòng)脈期、門脈期強(qiáng)化程度均高于緩解期腸壁

相對(duì)于內(nèi)鏡及消化道鋇劑造影，CTE對(duì)于CD并發(fā)癥的診斷具有明顯優(yōu)勢(shì)。由于CD累及腸壁全層，可出現(xiàn)微小透壁的穿孔，腸外病變發(fā)生率很高，尤其是腸系膜密度增高和腸系膜血管周圍淋巴結(jié)增多[7]，部分可表現(xiàn)為“梳齒征”。本組患者36例(36/48)出現(xiàn)腸系膜血管增多，22例有淋巴結(jié)增多、增大，但是大于10mm的淋巴結(jié)并不多見，且未發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)融合、中央壞死表現(xiàn)，與腸道淋巴瘤及腸結(jié)核不同。文獻(xiàn)報(bào)道腸系膜血管增多的程度與腸壁水腫程度均與CD的活動(dòng)性有關(guān)[8]，本組病例中有6例治療后復(fù)查，顯示腸管壁增厚程度減輕，腸系膜血管增粗程度減輕，但其中1例患者治療后淋巴結(jié)反而增大，原因尚不明確。CD常見的并發(fā)癥包括：蜂窩織炎、炎性腫塊、瘺管、腸梗阻等，其他腸道炎性病變相對(duì)少見，CTE結(jié)合冠狀位、多平面圖像重組能更加直觀的顯示病變范圍及定位，對(duì)于提示CD的診斷有一定價(jià)值。CD腸壁纖維化導(dǎo)致腸管狹窄，可引起不同程度的腸梗阻表現(xiàn)，對(duì)于此類病人行小腸鏡或膠囊內(nèi)鏡檢查應(yīng)在檢查前常規(guī)行CTE檢查，避免由于腸管狹窄造成的檢查失敗及膠囊內(nèi)鏡滯留(圖7-8)，并且可以作為手術(shù)治療依據(jù)。

圖1-3 19歲男性CD患者能譜CT成像。圖1：選取病變與正常腸壁ROI行最佳信噪比（CNR）分析得到最佳成像Kev。圖2-3 物質(zhì)分離功能將原始圖像分解成水基（左）與碘基圖（右），碘基圖能更顯著的顯示病變節(jié)段腸管與正常腸管間的對(duì)比度差別。圖4 33歲男性CD患者。CTE最大密度投影（MIP）示回腸多發(fā)腸壁增厚伴系膜側(cè)血管增多、增粗，呈“梳齒”征表現(xiàn)。圖5 58歲女性CD患者。發(fā)現(xiàn)腹部包塊3個(gè)月，剖腹探查提示回腸穿孔并腹腔膿腫形成（白箭），術(shù)后病理提示CD并腹腔膿腫。圖6 29歲女性CD患者。出現(xiàn)右側(cè)肛瘺（白箭）。圖7-8 40歲女性CD患者，膠囊內(nèi)鏡檢查后復(fù)查CTE示盆腔回腸腸壁增厚、腸腔明顯狹窄伴低位腸梗阻表現(xiàn)，狹窄近段腸管擴(kuò)張，內(nèi)見膠囊內(nèi)鏡滯留。

綜上所述，能譜CT單能量小腸成像能清晰顯示CD的腸道和腸道外征象及并發(fā)癥，可提示CD的診斷，結(jié)合ASIR技術(shù)可有效減少患者接受的輻射劑量，對(duì)疾病臨床評(píng)估具有重要的參考價(jià)值。

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(本文編輯: 黎永濱)

The Clinical Value of CT Enterography with Spectral Monochromatic Imaging for Crohn’s Disease*

SHI Qiao, XIE Ting-ting, YUAN Zhi-dong,et al., Department of Radiology, Peking University Shenzhen Hospital, Shenzhen, Guangdong 518036

ObjectiveTo evaluate the value of CT enterography with spectral monochromatic imaging for Crohn's disease.Methods48 cases of clinically diagnosed Crohn's disease underwent CT spectral imaging. Contrast-to-noise ratio (CNR) analysis was performed to obtain the best monochromatic imaging. Observation indicators include intestinal lesions position, intestinal wall thickness, intestinal stenosis, intestinal enhancement level, manifestation around intestine (serosal layer, fat space, mesentery vascular), lymph node enlargement and related complications. Enhancement rate of normal bowel wall and lesions in the segments of intestine on arterial phase(△A%) and venous phase(△V%) were calculated. All patients underwent endoscopic (colonoscopy or endoscopy) examination, 2 patients underwent surgical treatment.ResultsCT enterography with spectral monochromatic imaging combined with material separation function could clearly display the intestinal lesions range and position and revealed a total of 132 lesions of the bowel segment. The intestinal wall thickness was between 3.1 to 26 mm. The jejunum were involved in 9 cases, 39 cases of ileal involvement and ileocecal involvement in 42 cases, colorectal lesion of 29 patients. 25 cases displayed bowel wall edema and enhancement of concentric circles or layered like change, 39 cases displayed fuzzy of serous layer, 18 cases displayed fuzzy of fat space around the intestine, 36 displayed increasing of mesenteric vessel, in which, 24 cases were observed obvious "comb like" sign. 22 cases were observed having mesenteric and retroperitoneal lymph node enlargement. Complications included Intestinal perforation with abdominal abscess formation occurred in one patient, anal fistula occurred in 3 cases and incomplete intestinal obstruction in 4 cases, 2 cases bowel stenosis with retention of capsule endoscopy. CT value of intestinal wall lesion and normal intestinal wall had no significant difference (P＞0.05) on plain scan image. Intestinal wall lesion enhancement level and enhancement ratio were significantly higher than those in normal intestinal wall (P＜0.01) in arterial phase and venous phase. Enhancement rate of lesion segment of intestinal wall between arterial phase and venous phase show no significant difference (P＞0.05).ConclusionThe CT enterography with spectral monochromatic imaging proved to have obvious advantages in diagnosis and evaluation of Crohn's disease of the small intestine, which can be used as the preferred imaging examination method for the CD.

Crohn's Disease; CT Enterography; Spectral Imaging

R322.4+5

A

國家科技支撐計(jì)劃項(xiàng)目（項(xiàng)目編號(hào)：2013BAI07B01）

10.3969/j.issn.1672-5131.2016.06.031

郭學(xué)軍

2016-05-09