1.西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院急診科 (陜西 西安 710061)

2.西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院腫瘤放療科(陜西 西安 710061)

高亞洲1 王 霞1 張曉智2

胃癌術(shù)前分期的多層螺旋CT影像評(píng)估價(jià)值研究

1.西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院急診科 (陜西 西安 710061)

2.西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院腫瘤放療科(陜西 西安 710061)

高亞洲1王 霞1張曉智2

目的研究多層螺旋CT影像技術(shù)在胃癌術(shù)前分期中的應(yīng)用價(jià)值。方法將62例已確認(rèn)為胃癌患者作為研究對(duì)象，首先分別進(jìn)行多層螺旋CT平掃和動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描，再進(jìn)行CT仿真胃鏡以及基于容積再現(xiàn)、多平面重建、表面遮蓋顯像與透明顯像的三維顯像。最后根據(jù)國際抗癌聯(lián)盟標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)所有胃癌患者分別進(jìn)行胃癌TNM分期, 并將其與患者手術(shù)病理結(jié)果進(jìn)行對(duì)比分析。結(jié)果CT仿真胃鏡結(jié)合三維顯像對(duì)胃癌患者術(shù)前T、N、M以及TNM臨床分期的準(zhǔn)確率分別為76.3%、80.0%、95.8% 與80.6%，對(duì)胃癌大體分型判斷準(zhǔn)確率為83.3%。且在胃癌術(shù)前TNM分期上，多層螺旋CT與術(shù)后病理結(jié)果一致性較高。結(jié)論多層螺旋 CT影像技術(shù)胃癌術(shù)前分期具有較大的臨床應(yīng)用價(jià)值，對(duì)胃癌患者的個(gè)體化治療有重要指導(dǎo)意義。

胃癌；多層螺旋CT；TNM分期；價(jià)值分析

目前，手術(shù)切除依然是治療胃癌最常用的方法。準(zhǔn)確的胃癌術(shù)前分期有助于胃癌患者治療方案的合理選取和預(yù)后評(píng)價(jià)。從影像學(xué)角度來說，尤其是近些年來的新輔助化療以及腹腔鏡或內(nèi)鏡下胃癌腫瘤切除等技術(shù)的開展，提高胃癌的手術(shù)前期診斷準(zhǔn)確率，向臨床患者提供詳細(xì)準(zhǔn)確的前期資料至關(guān)重要。本文以近2年來我院接受治療的62例胃癌患者為研究對(duì)象，探討了多層螺旋CT(multi-slice spiral CT，MSCT)在胃癌術(shù)前分期預(yù)測上的準(zhǔn)確率，并將其與準(zhǔn)確地手術(shù)病理結(jié)果向?qū)φ詹⒎治?。確定了多層螺旋CT在胃癌術(shù)前分期制定中的作用以及在指導(dǎo)胃癌患者臨床治療中的意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取近兩年間(2013年11月～2015年11月)來我院胃腸外科接受檢查且已經(jīng)胃鏡組織活檢確證的62例胃癌患者為本次研究對(duì)象。其中男性患者41例,女性患者21例，年齡分布在29～78歲之間，平均年齡約52.1歲。所有患者腫瘤具體分布位置如表1所示。

表1 全部患者胃癌腫瘤分布區(qū)域統(tǒng)計(jì)(n,%)

所有研究對(duì)象中，胃癌早期患者14例，進(jìn)展期患者48例，其中44例患者行根治性切除術(shù)，其余行姑且型手術(shù)或行部分大網(wǎng)膜切除術(shù)。所有患者在接受手術(shù)前5天內(nèi)全部進(jìn)行多層螺旋CT掃描，最終結(jié)果由至少2名以上有經(jīng)驗(yàn)的放射科醫(yī)生評(píng)定。

1.2 檢查方法本研究所選用的CT掃描機(jī)為CT為東芝Aquilion 64p螺旋CT，工作站軟件版本ADW4.0。所有患者在檢查前均禁食和禁水分別至少12h和6h以上，且在CT掃描前15分鐘左右注射鹽酸山莨菪堿20mg以及口服產(chǎn)氣劑(青島東風(fēng)化工有限公司，批號(hào)130522)6g，盡量干吞服。在接受螺旋CT增強(qiáng)掃描前，所有患者先進(jìn)行CT平掃，掃描區(qū)域均為膈頂至腹中部，掃描參數(shù)為：110kv，180As，螺距0.8，層厚5mm?；颊咴谄綊吆缶邮茏灾馇办o脈注射碘普羅胺注射液80mL，以備降下來螺旋CT增強(qiáng)掃描。造影劑注射30s之后為掃描動(dòng)脈期，掃描范圍為整個(gè)胃部；造影劑注射55s后為門靜脈期；造影劑注射180s后為平衡期。在螺旋CT增強(qiáng)掃描過程中，將層厚重建為5mm，其余參數(shù)與平掃時(shí)保持一致。最后將所獲得的容積數(shù)據(jù)傳送到工作站，然后利用容積再現(xiàn)和多平面重建技術(shù)以及表面遮蓋和透明等進(jìn)行三維顯像，將CT仿真胃鏡顯像與原始圖像相結(jié)合，從而實(shí)現(xiàn)對(duì)胃癌的術(shù)前臨床各期劃分。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)本文所采用的胃癌分期標(biāo)準(zhǔn)為TNM分期法[2]。多層螺旋CT對(duì)于胃癌浸潤深度的具體判斷標(biāo)準(zhǔn)[3]分別為：胃壁基本無改變或其厚度在5mm以下呈3層以下結(jié)構(gòu)為T0期；T1期中單層胃壁增厚或黏膜層區(qū)病灶強(qiáng)化現(xiàn)象明顯，并黏膜下層可能呈低密度，胃周邊脂肪層基本清晰；T2 期CT圖像表現(xiàn)為單層增厚的胃壁低密度區(qū)消失或部分病灶增厚，但病灶所在胃區(qū)外表光滑且漿肌層則無明顯變化。T3期CT圖像表現(xiàn)為增厚胃壁表現(xiàn)稱高密度影，且腫瘤外層模糊，胃壁顯著增厚，與周圍臟器的脂肪出現(xiàn)明顯分離；T4期中CT圖像通常表現(xiàn)為胃癌腫瘤強(qiáng)化明顯，其間脂肪層浸潤基本不見。多層螺旋CT診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的標(biāo)準(zhǔn)通常為淋巴結(jié)直徑至少為10mm，經(jīng)螺旋CT增強(qiáng)掃描后基本呈中度強(qiáng)化，形狀基本為蝕狀、囊狀、花斑狀或串珠狀，相對(duì)密度為高或中間低周邊高等情況均看為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。多層螺旋CT對(duì)于胃癌可根治性手術(shù)切除的預(yù)測標(biāo)準(zhǔn)為：除了被診斷為T4期腫瘤外，其他腫瘤均視為可行根治術(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理本研究所采用的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析軟件為SPSS 13.0。通過經(jīng)CT掃描所得分期結(jié)果與病理結(jié)果進(jìn)行比對(duì)分析，并采用Kappa值作為判斷比對(duì)結(jié)果一致性程度的標(biāo)準(zhǔn)。其中Kappa值在0.75以上說明一致性很好，0.4至0.75之間說明一致性較好，0.4以下說明一致性程度較差。

2 結(jié) 果

2.1 進(jìn)展期胃癌腫瘤大體分型本次分型研究對(duì)象為48例進(jìn)展期胃癌患者。資料顯示本次研究多層螺旋CT分型判斷中，共有8患者被誤診。螺旋CT仿真胃鏡現(xiàn)象技術(shù)與3D顯像相結(jié)合，最進(jìn)展期胃癌分型的最終準(zhǔn)確率約為83.3%(40/48)。

2.2 胃癌分期多層螺旋CT暫時(shí)還無法將黏膜內(nèi)與黏膜下層胃癌準(zhǔn)確辨別出，與手術(shù)病理結(jié)果相比，其對(duì)于胃癌浸潤深度的判斷準(zhǔn)確率76.3%。本次研究中多層螺旋CT將2例經(jīng)術(shù)后病理中被確證為原位癌的胃癌診斷為T1期；其對(duì)T2和T3期胃癌的判斷準(zhǔn)確率分別為65.5%(19/29)與83.3%(25/30)。參與N分期評(píng)估的條件為患者術(shù)后受檢淋巴結(jié)總數(shù)至少超過15枚，本次研究中參與評(píng)估的胃癌患者為60例。多層螺旋CT對(duì)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移判斷的總準(zhǔn)確率為80.0%(48/60)，其中敏感性為73.3%(44/60)。與手術(shù)病理結(jié)果相對(duì)比，多層螺旋CT判斷胃癌遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的準(zhǔn)確率為95.8%(46/48)，其敏感性與特異性分別為86.1%和100%。該M分期的Kappa值為0.89。其中1例患者被螺旋CT誤診。本次研究共有62例胃癌患者參與TNM分期評(píng)估。與手術(shù)病理結(jié)果的對(duì)比結(jié)果表明多層螺旋CT判斷胃癌TNM臨床分期的準(zhǔn)確率為80.6%(50/62)。多層螺旋CT共將11例患者診斷為T4期，根據(jù)可根治性手術(shù)切除預(yù)測標(biāo)準(zhǔn)將這些判定為不可根治性切除，其余被判定為可行根治術(shù)的44例患者中，共有 6例行開腹探查術(shù)。

多層螺旋CT掃描下兩例胃癌患者的影像圖如圖1-6所示。圖1-3患者CT掃描表現(xiàn)為胃底、體部胃壁增厚，其內(nèi)密度不均，周圍脂肪間隙模糊，腹膜呈污垢樣改變，腹腔及腹膜后未見明顯淋巴結(jié)腫大。圖4-6患者CT掃描表現(xiàn)為賁門、胃底管壁增厚，腹腔及腹膜后未見明顯淋巴結(jié)腫大。

3 討 論

早期胃癌的癥狀隱匿且無特異性，一般很難被發(fā)現(xiàn)，因此尋求準(zhǔn)確有效的早期胃癌檢測技術(shù)對(duì)胃癌患者的治療有著重要意義。影像學(xué)是目前常用的胃癌術(shù)前檢測方法之一，提高其對(duì)胃癌術(shù)前期診斷準(zhǔn)確率，有助于臨床患者的治療與療效評(píng)價(jià)。相較于普通CT，多層螺旋CT的多平面重建技術(shù)可以多角度獲得病灶圖像，根據(jù)圖像可以有效確定病灶及其周圍侵犯等各向情況，真正實(shí)現(xiàn)了病灶的各向同性顯示。表面遮蓋顯像技術(shù)與X線鋇餐檢查中的充盈相類似，可以較為清晰地顯示出龕影等病變情況。CT仿真胃鏡與一般胃鏡檢查相似，可以直接還原出胃內(nèi)部的具體病變形態(tài)，對(duì)胃癌黏膜面的改變有較佳顯示，對(duì)進(jìn)展期胃癌的大體分型判斷起到很大幫助。胃癌的類型是選取患者具體手術(shù)方案的重要依據(jù)。

本研究通過將多層螺旋CT中的CT仿真胃鏡與其3D顯像技術(shù)相結(jié)合，共同對(duì)胃癌的術(shù)前大體分型作出判斷。將CT分型結(jié)果與術(shù)中分型結(jié)果相比較，對(duì)比結(jié)果顯示螺旋CT掃描共將3例Ⅱ型患者誤判為Ⅲ型，2例Ⅲ型患者誤判為Ⅳ型。可以看出，多層螺旋CT在胃癌術(shù)前分型的判斷中雖有偏頗，但總體準(zhǔn)確率達(dá)86.8%，準(zhǔn)確性較高。另外，Kappa值為0.89，根據(jù)前面標(biāo)準(zhǔn)，螺旋CT掃描對(duì)胃癌的大體分型與手術(shù)分型結(jié)果具有較好的一致性。這一研究結(jié)果也與國內(nèi)外相關(guān)研究相符合[4-5]。腫瘤侵犯胃壁的深度由T分期表示，可以說T分期直接影響著手術(shù)切除率[3]。

研究結(jié)果顯示螺旋CT將2例早期胃癌誤判為T2期，這表明對(duì)于早期胃癌，多層螺旋CT目前還只能判斷出隆起型的，尚無法將黏膜下層與黏膜內(nèi)部胃癌腫瘤分辨出。由于本次研究中T1期胃癌患者較少，研究資料并不能作為評(píng)價(jià)螺旋CT對(duì)T1期胃癌的評(píng)價(jià)依據(jù)。目前已有報(bào)道結(jié)果顯示[6]對(duì)于早期胃癌的檢查，螺旋CT的判斷效果并不理想，但對(duì)于進(jìn)展期胃癌，多層螺旋CT結(jié)合其多維平面技術(shù)對(duì)胃癌分期有著較高準(zhǔn)確率，明顯優(yōu)于單純軸位影像。對(duì)于胃癌T2和T3期的鑒別一般可以直接通過鑒別患者的胃部周圍脂肪與漿膜輪廓表征，以觀察漿膜層是否侵犯為判斷依據(jù)，但這種方法對(duì)于部分體形消瘦的患者并不適用。本次研究中的1例被誤診的患者正是由于患者本身過于消瘦，胃周圍脂肪的缺失造成侵犯鄰近結(jié)構(gòu)的假象。有研究指出俯臥位掃描輔助螺旋CT的多維平面技術(shù)可以有效避免誤判[10-11]。此外，患者在服用產(chǎn)氣粉后胃部的擴(kuò)張程度不一也會(huì)影響其胃癌T分期判斷，尤其是過度擴(kuò)張對(duì)螺旋CT判斷影響非常大。

圖1-3 A患者螺旋CT掃描影像圖。圖4-6 B患者螺旋CT掃描影像圖。

對(duì)于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移通常的判斷標(biāo)準(zhǔn)[12]為：淋巴結(jié)直徑超過10mm即均視為轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。而實(shí)際上這對(duì)于小淋巴結(jié)可能適用，但對(duì)于較大點(diǎn)的淋巴結(jié)則可能是由于炎癥所致，容易被誤判。判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的標(biāo)準(zhǔn)還應(yīng)該與淋巴結(jié)的形態(tài)學(xué)特征相結(jié)合，而不能僅僅通過其大小來確定。本次研究中結(jié)合了淋巴結(jié)的形態(tài)學(xué)特征為判斷標(biāo)準(zhǔn)，最終對(duì)于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的判斷準(zhǔn)確性為80.0%，敏感性為73.3%，特異性為88.6%。一致性檢驗(yàn)中的N分期Kappa值均超過0.4，說明總體判斷結(jié)果較為理想，一致性較高。雖然多層螺旋可以較為準(zhǔn)確地診斷出胃癌M分期，但仍有1例無明顯的腹腔積液盆腹膜種植轉(zhuǎn)移患者在分期判斷中被漏診。另外，對(duì)于不可根治性切除判斷中，研究結(jié)果顯示多層螺旋CT對(duì)胃癌術(shù)前可根治性切除的陽性預(yù)測值為87.1%。

綜上所述，螺旋CT可以較為準(zhǔn)確地劃分進(jìn)展期胃癌的分期情況，同時(shí)對(duì)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移以及是否能根治性切除也有著較為準(zhǔn)確的判斷，該技術(shù)提高對(duì)胃癌的術(shù)前診斷信息有著很大的意義。

[1]朱正剛,嚴(yán)超,陳克敏等.內(nèi)鏡超聲檢查與多層螺旋CT對(duì)胃癌術(shù)前分期的對(duì)比研究[J].中華胃腸外科雜志, 2002,5(2): 99-103.

[2]張歡,潘自來,宋琦等.多層螺旋CT對(duì)胃癌術(shù)前 TNM 分期的診斷價(jià)值[J].上海交通大學(xué)學(xué)報(bào):醫(yī)學(xué)版,2006, 26(3): 282-287.

[3]羅錦文,鄧義,劉玉新.螺旋CT低劑量胃充氣造影掃描在胃癌臨床研究[J].中國CT和MRI雜志,2005,13(5):87-90.

[4]羅東,張應(yīng)和,范真真,等.胃十二指腸動(dòng)脈解剖變異的多層螺旋CT血管造影研究[J].中國CT和MRI雜志,2013.11(4):78-81.

[5]林家威,黃順榮等.64排螺旋CT三期增強(qiáng)掃描在胃癌淋巴結(jié)清掃術(shù)前評(píng)估中的價(jià)值[J].世界華人消化雜志,2012,20(7):596-600.

[6]趙志清,鄭可國等.螺旋CT在胃癌術(shù)前TNM分期中的應(yīng)用價(jià)值[J].世界華人消化雜志,2006,18(6):196-198.

[7]邢亞楠,徐惠綿.胃癌T、N分期螺旋CT與病理學(xué)的對(duì)照研究[J].中國醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2009(05):385-387.

[8]嚴(yán)超,朱正綱,燕敏.多層螺旋CT和血清腫瘤標(biāo)志物對(duì)胃癌術(shù)前評(píng)估的價(jià)值[J].世界華人消化雜志,2007,30(12):612-614.

[9]馮琦,莊治國,許建榮.多層螺旋CT術(shù)前初步評(píng)估胃癌分化類型的應(yīng)用[J].中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù),2007,23(3):410-412.

[10]張能,張軍.64層螺旋CT對(duì)進(jìn)展期胃癌D2根治術(shù)中淋巴結(jié)清掃的指導(dǎo)價(jià)值[J].第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào),2009,31(9):863-865.

[11]吳青山,陳均.MSCT在胃癌診斷中的價(jià)值[J].中國CT和MRI雜志,2014.13(12):67-69.

[12]張歡,潘自來,宋琦,等.磁共振與多層螺旋CT在胃癌術(shù)前分期中的診斷價(jià)值[J].上海交通大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2007,13(5):231-233.

[13]李雪丹,崔玲玲,崔麗賀,等.多層螺旋CT輔助術(shù)中判斷胃癌漿膜侵犯的價(jià)值[J].中華胃腸外科雜志,2013,16(1):48-51.

(本文編輯: 汪兵)

The Value of Multi-slice Spiral CT Imaging to the Tumor Size and Preoperative Staging of Gastric Cancer

GAO Ya-zhou, WANG Xia, ZHANG Xiao-zhi. Department of Emergency, The First Affiliated Hospital of Xi 'an Jiaotong University School of Medicine, Xi'an 710061, Shanxi Province, China

ObjectiveInvestigate the application value of multi-slice spiral CT imaging in the preoperative staging gastric cancer.MethodsTake 38 cases have been confirmed in patients with gastric cancer as the research object. First of all, they were carried out in the multi slice spiral CT scan and dynamic enhanced scanning, and then CT simulation was carried out on the basis of the three-dimensional imaging of the gastroscopy and volume rendering, multi planar reconstruction, surface covering and transparent imaging. Finally, according to the International League against cancer standards, all patients with gastric cancer were TNM stage, and the results were compared with the surgical pathology.ResultsThe accuracy of T, N, M, TNM and CT were 76.3%, 80.0%, 95.8% and 80.6% respectively in the clinical staging of gastric cancer patients. The accurate rate of spiral CT in gastric cancer was 83.3%. And in the preoperative TNM staging of gastric cancer, the multi slice spiral CT has a high consistency with the postoperative pathological results.ConclusionMulti-slice spiral CT imaging technology has great clinical application value in the preoperative staging of gastric cancer, and it has important guiding significance for the individual treatment of patients with gastric cancer.

Gastric Cancer; Multi-slice Spiral CT; TNM Staging; Value Analysis

R445.3；R735.2

A

10.3969/j.issn.1672-5131.2016.06.030

張曉智

2016-04-21