四川省廣元市第一人民醫(yī)院放射科(四川 廣元 628017)

王金洪 何沛芝 胡 瓊 任曉翠 馮 浩

64排螺旋CT重建在診斷肝外膽管癌病變的臨床價值分析

四川省廣元市第一人民醫(yī)院放射科(四川 廣元 628017)

王金洪 何沛芝 胡 瓊 任曉翠 馮 浩

目的探討64排螺旋CT診斷肝外膽管癌的臨床價值。方法選擇經手術病理或活檢證實為肝外膽管癌的44例患者，回顧性分析其CT影像學資料，總結肝外膽管癌CT表現特征及64排螺旋CT診斷價值。結果肝外膽管癌以腫塊型多見，其次為管壁浸潤型，腔內乳頭狀少見。肝門膽管癌以腫塊型居多，CT密度不均，邊界模糊，管壁浸潤者管壁不規(guī)則增厚，部分伴管腔狹窄。腔內乳頭型CT可見不規(guī)則結節(jié)狀影，突向管腔。中下段膽管癌腔內乳頭狀病變多見，管壁浸潤型次之，影像學表現與肝門區(qū)膽管癌類似。結論64排螺旋CT配合重建技術是肝外膽管癌診斷的理想影像學手段。

肝外膽管癌；CT；重建；特點；診斷

肝外膽管癌指源于左右肝管匯合下側膽總管末端的腫瘤性病變，常見于中老年群體，男性多于女性，早期癥狀不典型，檢出率低[1]。當出現進行性加重性惡性黃疸癥狀時已進展至中晚期，惡性程度高，手術切除率低，可導致膽汁性肝硬化病變，引起肝功能衰竭[2]。而64排螺旋CT的應用為早期診斷肝外膽管癌奠定了影像學基礎。研究證實，多排螺旋CT空間分辨率高，配合CT重建，可清晰顯示腫瘤與附近動靜脈關系，觀察淋巴結及其他臟器官轉移情況，為外科治療方案的確立提供依據[3]。為研究64排螺旋CT重建在肝外膽管癌診斷中的應用價值，我院對收治的44例患者的臨床資料進行了回顧性分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2014年9月～2015年2月川大華西醫(yī)院44例經病理或活檢證實為肝外膽管癌患者的CT資料。其中男30例，女14例；年齡36～78歲，平均(59.9±3.6)歲；臨床表現：腹脹20例，黃疸38例，發(fā)熱12例，食欲不振21例，腹痛27例，消瘦10例，納差16例，尿黃15例。

1.2 檢查方法CT腹部平掃與增強掃描。采用西門子及飛利浦的64排螺旋CT掃描儀，檢查前禁食6～8h，掃描前20min飲水800ml，掃描前飲水200ml，自肝頂掃描至十二指腸，后作四期增強掃描，經肘靜脈高壓注射碘海醇90ml，速率3ml/s，準直0.625×64，電流250mAs，電壓120kV，早動脈期采用人工觸發(fā)，延遲13s，閾值150HU，晚動脈期延遲30s，門脈期延遲60s，延遲期延遲5～15min。圖像傳輸至工作站，作容積重建(VR)、多平面重建(MPR)、曲面重建(CPR)，重建層厚1～3mm。

1.3 圖像分析選擇2名富經驗放射科醫(yī)師對患者CT圖像作回顧性閱片，觀察腫瘤發(fā)生部位，病變形態(tài)、大小、范圍、密度、強化特點(無強化：腫瘤實質CT值＜5HU；輕度：CT值5HU～25 HU；中度：CT值25HU～50HU；重度：CT值＞50HU)、有無合并膽管擴張(肝內膽管，輕度：膽管Ⅰ級分支直徑＞5mm；中度；直徑6mm～8mm；重度：＞9mm；膽總管，輕度：管徑10mm～12mm；中度：13mm～15mm；重度：＞15 mm)、膽囊形態(tài)、血管受侵、是否存在肝內轉移等，以兩人一致結果作為最終診斷結論。

2 結 果

2.1 病理結果本組44例中腺癌42例(高分化腺癌19例，高中分化2例，中分化12例，中低分化4例，低分化5例)，鱗癌1例，腺瘤病變1例。

2.2 肝外膽管癌64排螺旋CT圖像特點

2.2.1 腫瘤位置、大小、形態(tài)：44例肝外膽管癌腫塊型多見，共19例(43.18%)，其次為管壁浸潤型，共17例(38.64%)，腔內乳頭狀少見，共8例(18.18%)。29例肝門膽管癌(圖1-6)中，位于膽總管內9例，左右肝管匯合處7例，右肝管或左肝管者5例，累及范圍廣或腫瘤多發(fā)者9例。以腫塊型居多，共14例，CT可見腫塊密度不均，邊界模糊，直徑20mm～50mm，附近二級膽管伴腫塊糾集，其中管壁浸潤13例，CT可見受累管壁不規(guī)則增厚，部分伴管腔狹窄，管壁最薄區(qū)直徑均＞3mm。腔內乳頭型2例，CT可見不規(guī)則結節(jié)狀影，突向管腔，直徑7mm～12mm，部分結節(jié)影填充膽管腔，膽管壁尚完整。15例中下段膽管癌中，胰上段9例，腔內乳頭狀病變多見，共6例，管壁浸潤型次之，共2例，腫塊型1例；胰腺段2例，病變位于胰腺段膽管，1例病變?yōu)榍粌壬L型，1例管壁呈非規(guī)則增厚，未見腫塊；壺腹段4例，3例為腫塊型，與膽管壁相連，呈圓形或橢圓形，1例為浸潤型，可見壺腹部膽管增厚，管腔閉塞(圖7-8)。

2.2.2 增強掃描特點：腫塊型膽管癌平掃呈低密度或等密度，邊界欠清晰，邊緣不規(guī)則，增強掃描動脈期、門脈期輕中度、不均勻強化，病變周圍強化明顯，延遲期腫塊邊界逐漸清晰，呈相對高密度，3例增強掃描呈中度、非均勻強化，實質部分各期強化密度變化不明顯。管壁浸潤型病變區(qū)域膽管非規(guī)則增厚，厚度＞3mm，強化明顯，CT軸位可見“圓環(huán)征”，管腔狹窄，2例呈漸進性強化，延遲期CT值增加6HU～12HU。腔內乳頭型平掃可見乳頭狀突出，呈橢圓形或非規(guī)則等密度、略低密度影，邊緣光滑或欠光滑，密度均勻，無壞死，可見輕中度強化，病變膽管壁可見明顯強化，腫塊周圍密度較內部高，伴環(huán)狀強化。2例肝門區(qū)膽管有條狀腫塊影，邊界模糊，形態(tài)不規(guī)則，平掃等密度軟組織影，增強伴中度、明顯強化，門脈期強化顯著。

2.2.3 腫瘤侵犯及轉移特點：29例肝門區(qū)膽管癌附近肝組織受侵，4例伴門脈癌栓，其中1例門脈主支阻塞，門脈左右支完全閉塞，1例不完全閉塞；8例伴肝內轉移，2例有2個病灶；4例伴肝動脈分支侵犯；16例伴肝門淋巴結腫大，13例伴腹膜后淋巴結腫大；伴腹水5例，腸系膜增厚粘連1例，擴張膽管內有結石影2例。中下段膽管癌大部分均可見結石，膽總管可見陽性結石1例，膽囊結石5例，胰腺段膽管癌灶腫大，并侵犯胰腺1例。

2.2.4 間接征象：肝門部膽管癌均可見膽管擴張，以梗阻上端肝內膽管擴張為特點，膽管呈蟹足樣不規(guī)則擴張，多為輕中度，膽總管擴張以輕度為主，中下段膽管癌可見腫瘤上部膽管擴張，呈枯樹枝樣擴張，多為中重度，其它各征象詳見表1。

表1 肝門部、中下段膽管癌間接征象

3 討 論

肝外膽管癌是引起阻塞性黃疸的常見原因，起源于肝門區(qū)左右肝管至膽總管下端，惡性程度高，近年來發(fā)病率有所上升[4]。膽管癌患者早期多無特異性癥狀，檢出時大部分均已擴散，部分或因黃疸進行性發(fā)展導致肝功能衰竭，早期確診肝外膽管癌對改善患者預后有積極價值。

一般肝外膽管癌多伴肝內膽管、膽總管擴張，除部分病灶小、病程短的患者膽管擴張不明顯。若肝外膽管癌沿黏膜下生長，則少見腫塊，此時需關注膽管壁形態(tài)特點，若合并管壁僵硬、不規(guī)則，伴肝內膽管或肝管擴張者，需警惕膽管癌。且肝外膽管癌多可見肝門部與中下段部。其中肝門區(qū)膽管癌指源于左右肝管及其匯合區(qū)肝總管2cm以內的膽管癌。研究統(tǒng)計，肝門區(qū)膽管癌占肝外膽管癌的55%～75%左右，約有90%均為腺癌[5]。以往多根據患者臨床表現或實驗室檢查作診斷，但部分無特異性表現者漏診率較高，可能延誤治療[6]。而結合64排螺旋CT檢查則可提高肝外膽管癌檢出率。

肝門區(qū)膽管癌CT可見軟組織腫塊影，左右肝管、肝總管附近有水樣密度影，增強掃描早期腫塊呈低密度特點，延遲期腫瘤密度升高，低于肝實質。部分可見擴張肝內膽管，結構模糊，軟組織不易辨識。常可見左側肝萎縮，膽道梗阻。部分只伴肝內膽管擴張者，可見膽囊萎縮，且膽管內多有結石影。CT平掃可見肝門部形態(tài)不規(guī)則，邊緣模糊軟組織影，密度不均，擴張膽總管中斷、變形，梗阻末端有軟組織腫塊，管壁增厚，且不均勻，管腔變窄，腔內或伴結節(jié)狀軟組織影。胰管擴張則為其間接征象。而浸潤型、管腔內乳狀狀型膽總管癌強化表現并不顯著，后者動脈期可見病變明顯強化，而靜脈期、延遲期強化程度降低，且此類膽管癌病灶體積小，纖維成分少，因此無典型延遲強化征。而管壁浸潤型雖早期有強化，但后期改變不顯著[7]。

中下段膽管癌以管壁浸潤型與腔內乳頭型多見，CT征象與肝門部膽管癌類似。腔內型CT平掃呈軟組織密度影，且密度均勻，增強掃描后動脈期、門脈期有中度或重度強化，強化較均勻，部分伴環(huán)狀強化征。管壁浸潤型則可見管壁呈非均勻、非對稱增厚，累及膽管或膽總管，少部分可累及肝內膽管，管腔多伴狹窄，增強可見管壁明顯強化，CT軸位可見圓環(huán)征。且結合VR、MRP、CRP重建處理，MPR可直觀顯示腫瘤密度及浸潤范圍，VR則可全面顯示膽管容積數據，可全范圍了解腫瘤特點，CRP則可顯示膽管動脈、血管走行[8]，在觀察膽管狹窄及范圍方面優(yōu)勢顯著。

綜上，64排螺旋CT可為肝外膽管癌診斷提供影像學依據，其中腫塊型膽管癌以延遲強化為典型特點，而管壁浸潤型、腔內生長型膽管癌強化特征復雜，或伴延遲強化與膽囊改變，與膽管癌發(fā)生部位有其聯系。配合三維重建可清晰顯示膽管結構及與附近組織關系，為手術治療奠定基礎。

圖1-4 肝門區(qū)膽管癌。圖1：CT平掃，左右肝管匯合區(qū)軟組織密度影；圖2：增強掃描，動脈期可見軟組織密度影；圖3：擴張膽管直徑變大；圖4：CT重建，膽管血管走形。圖5-6 肝門膽管癌。圖5：CT平衡期軟組織密度影；圖6：CT VR圖像重建。圖7-8 壺腹膽管癌。圖7：動脈期壺腹部軟組織密度；圖8：肝總管、膽總管擴張密度影。

[1]張春謙,劉白鷺.64排螺旋CT在肝外膽管癌診斷中的臨床應用[J].實用肝臟病雜志,2011,14(6):430-432. [2]趙靜,劉景旺,郭慶樂,等.64層螺旋CT三期動態(tài)增強在肝外膽管癌診斷中的價值[J].中國醫(yī)學影像學雜志,2011,19(4):279-282.

[3]任軍,殷信道,張衛(wèi)東,等.評估MSCT雙期增強掃描對中下段膽管癌診斷的價值[J].中國CT和MRI雜志,2012,10(2):68-69,83.

[4]高曉玲.64排螺旋CT在肝外膽管癌的診斷分析[J].中國藥物與臨床,2013,13(z1):36-37.

[5]張榮,宋莉,付兵,等.膽管癌的CT、MRI及MRCP診斷：附64例分析[J].四川醫(yī)學,2015,36(11):1587-1590.

[6]Ajiki T,Fukumoto T,Ueno K, et al.Three-dimensional computed tomographic cholangiography as a novel diagnostic tool for evaluation of bile duct invasion of perihilar cholangiocarcinoma[J]. Hepatogastroenterology,2013,60(128): 1833-1838.

[7]Iavarone M,Piscaglia F,Vavassori S, et al.Contrast enhanced CT-scan to diagnose intrahepatic cholangiocarcinoma in patients with cirrhosis[J].Journal of Hepatology: The Journal of the European Association for the Study of the Liver,2013,58(6):1188-1193.

[8]曹德生,王正芳,李興勝,等.128層螺旋CT動態(tài)容積掃描對肝門部膽管癌的診斷價值[J].中國CT和MRI雜志,2014,12(5):90-93.

(本文編輯: 汪兵)

Analysis of the Clinical Value of 64 Slice Spiral CT Reconstruction in the Diagnosis of Extrahepatic Bile Duct Carcinoma

WANG Jin-hong, HE Pei-zhi, HU Qiong, et al., Department of Radiology, the First People's Hospital of Guangyuan City, Guangyuan 628017, Sichuan Province, China

ObjectiveTo investigate the clinical value of 64 slice spiral CT in the diagnosis of extrahepatic bile duct carcinoma.Methods44 cases of patients with extrahepatic bile duct carcinoma confirmed by surgery and pathology or biopsy were included in the study. The CT imaging data were retrospectively analyzed. The CT findings of extrahepatic bile duct carcinoma and the diagnostic value of 64 slice spiral CT were summarized.ResultsMost of extrahepatic bile duct carcinomas were mass type, followed by tube wall infiltration type and intracavity papillary ones were rare. Most hilar cholangiocarcinomas were mass type and the CT density was inhomogeneous, with fuzzy boundaries. Those with tube wall infiltration were with irregular wall thickening and some were with luminal stenosis. CT of intracavity papillary type showed irregular nodular shadow, protruding into the lumen. In terms of middle and distal bile duct carcinoma, intracavity papillary lesions were the most, followed by wall infiltration type and the imaging findings were similar to those of anal bile duct carcinoma.Conclusion64 slice spiral CT with reconstruction technique is a ideal imaging means of diagnosing extrahepatic bile duct carcinoma.

Extrahepatic Bile Duct Carcinoma; CT; Reconstruction; Characteristics; Diagnosis

R445.3；R735.8

A

10.3969/j.issn.1672-5131.2016.06.024

王金洪

2016-04-20