四川省綿陽市中心醫(yī)院放射科(四川 綿陽 621000)

何 瑜 賀國慶 張順源

CT動態(tài)增強與MRI在肝膿腫病理分期中的診斷及臨床價值

四川省綿陽市中心醫(yī)院放射科(四川 綿陽 621000)

何 瑜 賀國慶 張順源

目的探討CT動態(tài)增強與MRI在肝膿腫病理分期診斷中的臨床價值。方法回顧性分析我院2013年8月-2015年12月期間收治并經(jīng)手術(shù)病理證實的81例肝膿腫患者的一般臨床資料及影像學(xué)資料，觀察比較肝膿腫CT動態(tài)增強掃描和MRI掃描的影像表現(xiàn)特征，對其病變分期、病因、范圍、形態(tài)以及強化方式進行總結(jié)分析。結(jié)果本組81例患者中單發(fā)67例、多發(fā)14例；肝臟膿腫位于肝肝右葉49例、肝左葉25例、同時侵犯左右肝臟7例；病灶的直徑在1cmˉ13cm之間；CT動脈期表現(xiàn)為膿腫壁強化程度高于正常肝實質(zhì)，炎性反應(yīng)帶無強化；門靜脈期膿腫壁強化程度降低，其密度略高于正常肝實質(zhì)密度，炎性反應(yīng)帶強化，呈等密度改變；延遲期膿腫壁仍有強化，其密度稍高于正常肝實質(zhì)密度，炎性反應(yīng)帶呈低密度，3期掃描中膿腔中心液化壞死區(qū)均未見明顯強化；MRI平掃病灶主要表現(xiàn)為T1呈均勻或不均勻的低信號，T2表現(xiàn)極高信號，增強掃描后，膿腫壁呈環(huán)形或蜂窩狀強化，分房的膿腫間隔也出現(xiàn)強化，液化區(qū)無明顯強化。結(jié)論聯(lián)合應(yīng)用螺旋CT動態(tài)增強掃描和MRI掃描，在對肝膿腫病理分期臨床診斷中達到優(yōu)勢互補的目的，能夠提高診斷準確率，降低誤診率，值得臨床診斷中進一步推廣與應(yīng)用。

CT動態(tài)增強；MRI；肝膿腫；病理分期；臨床價值

肝膿腫是一種肝臟炎癥性疾病，是由細菌、真菌等多種微生物引起的肝臟化膿性病變，臨床相對少見，其病死率在2.5%～30%之間[1]，若不積極診斷，可導(dǎo)致更高的死亡率。研究表明[2]，明確診斷和及時干預(yù)治療是降低肝膿腫疾病病死率的關(guān)鍵。肝膿腫按照病理分期可劃分為炎癥期、成膿早期和成膿期[3]，由于肝膿腫早期的致病微生物毒力低、肝膿腫尚未完成形成等原因，其影像學(xué)表現(xiàn)并不明顯，臨床中難以與腫瘤性病變進行鑒別，因此誤診率較高[4]。近年來，隨著影像學(xué)技術(shù)的快速發(fā)展，螺旋CT動態(tài)增強和MRI影像學(xué)檢查手段在肝膿腫的診斷中得到了越來越多的應(yīng)用[5-7]。由于肝膿腫在不同的發(fā)展階段，膿腫的形成程度及其形態(tài)在螺旋CT動態(tài)增強和MRI影像中的表現(xiàn)具有一定的差異，目前國內(nèi)外對這方面的報道尚且較少，為此本文將我院近年來收治的81例肝膿腫患者的臨床及影像學(xué)檢查資料進行回顧性整理分析，現(xiàn)具體報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般材料選取我院2013年8月～2015年12月接收診治的肝膿腫疾病患者81例，其中男51例，女30例，年齡分布范圍為23歲～76歲，病程2～18天。所有患者入院后的主要臨床表現(xiàn)為不同程度的發(fā)熱、畏寒、肝區(qū)疼痛、扣擊痛、黃疸，并經(jīng)實驗室檢查發(fā)現(xiàn)多數(shù)(54例)患者的血白細胞計數(shù)較高，所有患者的臨床資料統(tǒng)計見表1。本組81例肝膿腫患者中經(jīng)手術(shù)證實的患者有27例，經(jīng)肝臟穿刺病理證實的患者有29例，經(jīng)血培養(yǎng)檢查確診的患者有25例，已排除心、肺、腎嚴重損傷患者、精神疾病患者、臨床資料不全和未經(jīng)手術(shù)及病理證實的患者。

表1 全部患者的臨床資料統(tǒng)計(n,%)

1.2 檢查方法本組所有患者入院后均在其本人及其家屬知情并簽署協(xié)議同意的情況下，在本院相關(guān)科室進行螺旋CT動態(tài)增強掃描和MRI掃描檢查，分別采用了GE Discovery CT 750 HD 64排螺旋CT機和美國GE公司生產(chǎn)的HDxt 1.5T磁共振成像(MRI)掃描儀。檢查前，所有患者禁食4～6小時，并除去檢查部位的所有金屬物件，掃描前30分鐘內(nèi)口服溫水500ml～1000ml。(1)螺旋CT動態(tài)增強掃描，設(shè)置參數(shù)：電壓120V、電流120As～250As、層厚5mm、層距1mm、螺距1.0，對全肝臟先進行平掃然后再進行3期動態(tài)增強掃描，造影劑選為70ml的碘克沙醇(320mgI/ml)。(2)MRI掃描，設(shè)置參數(shù)：層厚5mm、層距2mm、矩陣256mm×192mm。常規(guī)T1WI采用SE序列，TR300ms～500ms、TE10ms～15ms；T2WI采用FRFSE序列，TR7000ms～8182ms、TE80ms～90ms，造影劑為釓噴酸葡胺注射液15ml～20ml。以上兩種對比劑均經(jīng)患者的肘靜脈高壓注射，注射流速為2ml/s～3ml/ s。動脈期、靜脈期和延遲期的掃描時間分別為30s、60s、180s。

表2 CT動態(tài)增強與MRI掃描對炎癥早期病變個數(shù)的檢出率比較(n,%)

1.3 觀察指標觀察本組所有患者的螺旋CT動態(tài)增強掃描和MRI掃描的影像表現(xiàn)特征，包括肝膿腫的病變分期、病因、范圍、形態(tài)以及強化方式等，并進行比較分析。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，計數(shù)數(shù)據(jù)以例數(shù)和百分比(n，%)表示，用χ2檢驗，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 肝膿腫的數(shù)目、位置及大小本組81例肝膿腫患者中，單發(fā)患者67例、多發(fā)患者14例；炎癥早期病變患者30例，依據(jù)病因可分為膽道源性11例、門靜脈源性13例、肝動脈源性3例、鄰近組織感染3例，成膿早期18例，成膿期33例。臟膿腫位于肝右葉49例、肝左葉25例、同時侵犯肝左右葉7例；病灶的直徑分布范圍在1cm～13cm之間，平均直徑為(5.2±1.8)cm。

螺旋CT動態(tài)增強與MRI掃描對本組30例炎癥早期患者的肝膿腫病變個數(shù)檢出率統(tǒng)計見表2，從表中可以看出，螺旋CT動態(tài)增強與MRI掃描對本組30例炎癥早期患者的肝膿腫病變個數(shù)的綜合檢出率具有統(tǒng)計學(xué)差異(P＜0.05)，且MRI掃描具有相對較高的檢出符合率，尤其是門靜脈源性病變。

2.2 肝膿腫的螺旋CT掃描影像學(xué)表現(xiàn)如圖1所示，本組81例肝膿腫患者的CT平掃影像主要表現(xiàn)為肝內(nèi)局部性低密度區(qū)，呈圓形或類圓形，中央為膿腔，內(nèi)部密度均勻或不均勻，CT值略高于水而低于正常肝組織，環(huán)繞膿腔可見密度低于正常肝組織而高于膿腔的環(huán)狀影，部分外周可出現(xiàn)環(huán)狀水腫帶，邊緣模糊(圖1)，部分(3例)膿腔內(nèi)含有氣體及氣液平面(圖2)。增強掃描后，膿腫呈輕度—中度強化，其中典型肝膿腫患者的CT主要表現(xiàn)為膿腫壁呈不同程度的環(huán)形強化，動脈期病灶邊緣清楚，強化程度高于正常肝組織，膿腔和周圍水腫帶無強化，環(huán)形強化的膿腫壁和周圍的無強化的低密度水腫帶構(gòu)成了所謂的“環(huán)征”，一般多呈“雙環(huán)征”(51例)，周圍沒有水腫者CT表現(xiàn)為呈單環(huán)(25例)，環(huán)征和膿腫內(nèi)的小氣泡為膿腫的特征性表現(xiàn)；門靜脈期膿腫壁強化程度降低，其密度略高于正常肝實質(zhì)密度，膿腔和周圍水腫帶無明顯強化，呈低密度；延遲期膿腫壁仍有強化，其密度稍高于正常肝實質(zhì)密度，膿腔和周圍水腫帶呈低密度。3期掃描中膿腔中心液化壞死區(qū)均未見明顯強化(圖3-5)。如果膿腫壁的內(nèi)層由壞死組織構(gòu)成，不出現(xiàn)強化，而外層由纖維肉芽組織構(gòu)成呈明顯強化，則可見膿腔外周的低密度環(huán)和周圍低密度的水腫帶之間有一增強的膿腫壁外層環(huán)，即所謂的“三環(huán)征”(5例)。

2.3 肝膿腫的螺旋MRI掃描影像學(xué)表現(xiàn)如圖1所示，本組81例肝膿腫患者的MRI平掃影像主要表現(xiàn)為T1呈均勻或不均勻的低信號，周圍可見介于膿腔和肝實質(zhì)的略低信號環(huán)(圖6-7)，T2表現(xiàn)極高信號，邊緣稍模糊，增強掃描后，膿腫壁呈環(huán)形或蜂窩狀強化，分房的膿腫間隔也出現(xiàn)強化(圖8-10)，膿腔中心液化壞死區(qū)無強化，環(huán)征明顯。

圖1-5 肝膿腫患者CT平掃及動態(tài)增強掃描同層圖像。圖1、2分別為螺旋CT平掃；肝右葉可見類圓形低密度影，較大者直徑約7.3cm，CT值約15HU，邊緣可見環(huán)形稍高密度影。圖3、4、5分別為螺旋CT動態(tài)增強掃描動脈期、門靜脈期及延遲期：肝右葉可見類圓形低密度影，較大者直徑約7.3cm，CT值約15HU，邊緣可見環(huán)形稍高密度影。圖6-10 肝膿腫患者MRI平掃及增強掃描同層圖像。圖6、7分別為MRI平掃；肝左葉外下段可見類圓形長T1長T2異常信號，邊緣稍模糊，直徑約2.9cm。圖8、9、10分別為MRI增強掃描動脈期、門靜脈期及延遲期：肝左葉外下段類圓形病變呈蜂窩狀強化，邊緣強化明顯，其內(nèi)分隔，大小約2.8×2.7cm。余肝實質(zhì)內(nèi)未見明確異常強化。

3 討 論

肝膿腫為常見的肝臟占位性病變，由于肝臟接受肝動脈和靜脈雙重血供，并經(jīng)過膽管與腸道相連，因此非常容易遭受到細菌的感染，主要途徑源于動脈系統(tǒng)、門靜脈系統(tǒng)、膽管系統(tǒng)、鄰近組織器官感染及不明來源感染等[8]。尹智偉[9]等人認為肝膿腫臨床多發(fā)生于中老年人，且右葉多于左葉，可單發(fā)也可多發(fā)，可單房也可多房，具有熱、痛、紅、腫等炎癥的表現(xiàn)特點，主要臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、畏寒，其次是肝區(qū)疼痛、扣擊痛、黃疸。本次81例肝膿腫患者中，單發(fā)患者67例，占82.7%，且臟膿腫位于肝肝右葉、左葉的患者分別有49例、25例，右葉患者的比率為60.5%，高于左葉患者(30.9%)，發(fā)熱、畏寒患者的比例分別達到了88.9%、84.0%，本組患者的一般臨床資料上述報道結(jié)論基本一致，并且通過本次研究，還能夠診斷出病灶的大小，直徑在1cm～13cm之間，平均直徑為(5.2±1.8)cm，從而為肝膿腫的正確診斷和制定合適的手術(shù)治療方案提供了一個重要的依據(jù)。

大量研究報道表明[10-12]，根據(jù)肝膿腫不同病理分期發(fā)展的特點，膿腫的形成程度和形態(tài)在CT 和MRI上的影像學(xué)特征也會發(fā)生變化，其中典型肝膿腫因其表現(xiàn)特征性，臨床診斷較容易，但針對不典型肝膿腫與腫瘤壞死、囊變的鑒別診斷仍然存在一定的困難。當細菌侵入肝臟后，引起多數(shù)散在急性炎癥病灶，其病理的改變過程是：在肝膿腫炎癥期，肝組織局部細胞病變、炎癥細胞浸潤、充血及炎性滲出；在肝膿腫早期，局部肝細胞開始出現(xiàn)壞死，部分肝組織溶解、液化，形成小膿包；在成膿期，膿腫會進一步發(fā)展，由較小的膿腫逐漸融合成為較大的膿腔，間隔及內(nèi)部的炎性反應(yīng)帶液化壞死區(qū)較為徹底，即膿腔內(nèi)部為壞死組織和膿液，無血供。通過本次研究：(1)總結(jié)本組81例患者中典型肝膿腫的螺旋CT動態(tài)增強掃描與MRI掃描的影像相似表現(xiàn)是：肝內(nèi)低密度占位，中心液化壞死區(qū)密度均勻和不均勻，多呈圓形或類圓形，可見單環(huán)或多環(huán)，增強掃描后動脈期均可見環(huán)形強化，“環(huán)征”表現(xiàn)特征十分明顯，且病灶邊緣及間隔清楚，門靜脈期和延遲期“環(huán)征”仍十分清楚，三期掃描中液化壞死區(qū)未見明顯強化。二者不同表現(xiàn)有：在平掃時，MRI顯示出病灶的邊緣更清晰可見，且T2不僅能夠顯示出膿腫早期中心點液化壞死區(qū)為高信號，還能顯示出膿腫周圍的蜂窩組織炎癥病變，T1為均勻或不均勻的低信號，MRI的這種異常信號與肝膿腫周圍組織充血水腫具有一定的聯(lián)系，有利于同其它局灶性病變的鑒別。(2)總結(jié)不典型肝膿腫的螺旋CT動態(tài)增強掃描與MRI掃描的影像相似表現(xiàn)是：肝內(nèi)低密度占位，中心可見分隔狀或斑片狀稍高密度病灶，邊緣有的清楚，有的不清楚。二者不同表現(xiàn)有：一方面是螺旋CT掃面的速度明顯快于MRI掃描，且CT能夠提供高分辨率的肝臟掃描圖像，MRI圖像的分辨率卻相對較低，另一方面是動態(tài)增強掃描后，CT只能顯示出環(huán)征、環(huán)花瓣征或者蜂窩征，不能較清楚的描述出動脈期和門靜脈期炎性反應(yīng)帶的情況，而MRI對膿腫周圍的軟組織具有較高的分辨率，能夠彌補螺旋CT的不足之處，尤其是對門靜脈源性病變的診斷中具有較高的檢出符合率，與CT動態(tài)增強掃描相比，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

綜上所述，聯(lián)合應(yīng)用螺旋CT動態(tài)增強掃描和MRI掃描，在對肝膿腫病理分期臨床診斷中達到優(yōu)勢互補的目的，能夠提高診斷準確率，降低誤診率，從而為臨床及早治療提供參考，值得臨床診斷中進一步推廣與應(yīng)用。

[1]康素海,張輝,劉起旺,等.早期肝膿腫CT動態(tài)增強與MR影像分析[J].中國CT和MRI雜志,2013,11(4):53-57.

[2]劉遠高,李昌松,鐘臺聲,等.細菌性肝膿腫的CT、MRI影像診斷及鑒別診斷[J].中國CT和MRI雜志,2014，12(6)：58-60.

[3]王佳,楊素君,唐業(yè)歡,等.肝膿腫的CT和MRI影像診斷[J].中華全科醫(yī)師雜志,2013,12(3):178-180.

[4]馬秀華,呂富榮,薛鵬,等.多層螺旋CT動態(tài)增強掃描對不典型肝膿腫的診斷價值[J].重慶醫(yī)學(xué),2011,40(22)：2223-2226.

[5]Garcia-Eulate R1, Hussain N, Heller T, et al. CT and MRI of hepatic abscess in patients with chronic granulomatous disease[J].AJR Am J Roentgenol, 2006,187(2):482-490.

[6]潘桔紅,陳文衛(wèi),李蓬,等.細菌性肝膿腫不同臨床病理分期的超聲造影表現(xiàn)[J].中華醫(yī)學(xué)超聲雜志(電子版),2014,11(12)：22-25.

[7]余祖存,呂海蓉,關(guān)紅博.16排螺旋CT在肝臟增強分期掃描中的應(yīng)用體會[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志,2010,39(5):585-587.

[8]Yang DM, Kim HN, Kang JH, et al. Complications of pyogenic hepatic abscess: computed tomography and clinical features[J].J Comput Assist Tomogr, 2004, 28(3):311-317.

[9]尹智偉,姜淑霞,辛喜娣,等.CT多期增強掃描對肝膿腫的診斷價值[J].青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2009,45(2)：146-148.

[10]Wang CL, Guo XJ, Qiu SB, et al. Diagnosis of bacterial hepatic abscess by CT[J]. Hepatobiliary Pancreat Dis Int, 2007,6(3):271-275.

[11]樊一萌,孫峰,袁寧璐,等.肝膿腫的CT診斷價值[J].河北醫(yī)藥,2013,35(8):1202-1203.

[12]史愛道,袁宏浦.64層螺旋CT診斷肝膿腫的臨床應(yīng)用價值[J].醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志,2014,24(1):148-149.

(本文編輯:言偉強)

[7]鄧翀,林勤,石麗婉,等.18F-FDG PET/CT勾畫鼻咽癌原發(fā)腫瘤體積最適閾值的研究[J].中華放射醫(yī)學(xué)與防護雜志,2014,34(7):530-534.

[8]李雪南,修霞,李高峰,等.重復(fù)CT模擬定位分析腫瘤體積變化對鼻咽癌調(diào)強放療的影響[J].中華放射醫(yī)學(xué)與防護雜志,2013,33(5):516-518.

[9]丁忠祥,張福興.CT、MRI及PET/CT在鼻咽癌第七版UICC分期中的價值[J].中國癌癥雜志,2011,12(12):906-912.

[10]羅樹春,蘭海濤,吳琦,等.18F-FDG PET/CT與MRT檢測鼻咽癌顱底骨質(zhì)浸潤和靶區(qū)勾畫的臨床研究[J].重慶醫(yī)學(xué),2013,42(17):1957-1959.

[11]李可珍,林如山.對比分析MRI和CT技術(shù)對鼻咽癌T分期的影響[J].中國CT和MRI雜志,2015,2(6):10-11,24.

[12]郭志銳,高明勇,趙海,等.鼻咽癌轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)化放療療效應(yīng)用DWI監(jiān)測價值分析[J].中國CT和MRI雜志,2015,4(6):12-15.

[13]譚新勁,任麗,鄭偉,等.MRI和CT成像差異對鼻咽癌侵犯范圍界定及放療靶區(qū)勾畫的影響[J].現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué),2014,16(9):2061-2063.

(本文編輯:言偉強)

【收稿日期】2016-05-03

The Clinical Value of CT Dynamic Enhancement and MRI in the Diagnosis of Liver Abscess

HE Yu, HE Guo-qing, ZAHNG Shun-yuan. Department of Radiology, Mianyang Central Hospital, Mianyang 621000, Sichuan Province, China

ObjectiveTo investigate the clinical value of CT dynamic enhancement and MRI in the diagnosis of liver abscess.MethodsRetrospective analysis of the general clinical data and imaging data of 81 patients with liver abscess confirmed by surgery and pathology in our hospital from August 2013 to December 2015. Observation and comparison of CT dynamic enhanced scan and MRI scan imaging features of liver abscess. Summary and analysis of the pathological stage, etiology, scope, form and strengthening methods are summarized and analyzed.ResultsIn this group, 81 cases were solitary in 67 cases and multiple in 14 cases. The abscess was located in the right lobe of the liver in 49 cases, the left lobe of the liver in 25 cases, and the left and right liver in 7 cases. The diameter of the abscess was between 1cm～13cm. CT features of arterial phase into the abscess wall strengthening degree higher than that of normal liver parenchyma and inflammatory reaction with no enhancement; portal venous phase abscess wall enhancement degree decreased, the density slightly higher than normal liver parenchyma and inflammatory reaction with enhanced were density changes; delay abscess wall is enhanced and the density is slightly higher than that of normal liver parenchyma, inflammatory reaction with a low density, the liquefactive necrosis of pus cavity center showed no obvious enhancement in all the 3 phases scanning. MRI plain scan lesions mainly showed T1 is homogeneous or inhomogeneous low signal, T2 is very high signal, the abscess wall was ring or honeycomb enhancement, distribution of abscess interval to strengthen, liquefied area without obvious enhancement.ConclusionCombined with the application of spiral CT dynamic enhancement scan and MRI scan and in the pathology of liver abscess stage clinical diagnosis achieve complementary advantages, can improve the diagnostic accuracy rate, reduce the misdiagnosis rate. It is worthy of clinical diagnosis in the further promotion and application.

CT Dynamic Enhancement; MRI; Liver Abscess; Pathological Stage; Clinical Value

R657.3+3

A

10.3969/j.issn.1672-5131.2016.06.020

何 瑜

2016-05-05