1.重慶江北中醫(yī)院放射科(重慶 400020)

2.第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院放射科(重慶 400038)

呂 勇 黃學(xué)全

急性胸痛實(shí)施多層螺旋CT血管成像胸部三聯(lián)檢查的診斷分析

1.重慶江北中醫(yī)院放射科(重慶 400020)

2.第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院放射科(重慶 400038)

呂 勇 黃學(xué)全

目的分析急性胸痛患者實(shí)施多層螺旋CT血管成像胸部三聯(lián)檢查的效果，為臨床診斷提供參考。方法選取我院收治急性胸痛患者62例為研究對(duì)象，患者均采取64層螺旋CT聯(lián)合血管造影檢查，對(duì)患者冠狀動(dòng)脈、主動(dòng)脈以及肺動(dòng)脈進(jìn)行圖像重組，分析成像質(zhì)量。結(jié)果18例患者檢查發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈狹窄大于50%，28例患者為急性肺動(dòng)脈栓塞，5例患者發(fā)生在胸主動(dòng)脈夾層，檢查圖像質(zhì)量主觀評(píng)分均在2-4分，57例患者肺動(dòng)脈增強(qiáng)后CT均值≥200HU，61例患者主動(dòng)脈增強(qiáng)后CT均值≥200HU，平均掃描時(shí)間為(8.2±1.1)s，掃描范(27.61±1.62)cm。結(jié)論在急性胸痛診斷中，采用多層螺旋CT掃描能夠在8s完成檢查，得到主動(dòng)脈以及肺動(dòng)脈等圖像診斷，具有實(shí)用價(jià)值。

急性胸痛；三聯(lián)檢查；CT；主動(dòng)脈夾層

急性胸痛是臨床急診常見(jiàn)病癥之一，發(fā)病兇險(xiǎn)，嚴(yán)重威脅患者生命安全，如何快速診斷急性胸痛患者病因，對(duì)患者的治療有非常重要的意義。早期螺旋CT掃描分辨率低，無(wú)法實(shí)現(xiàn)三支血管同時(shí)成像，隨著醫(yī)療診斷技術(shù)水平的不斷提高，64排多層螺旋CT掃描的出現(xiàn)，極大地提高時(shí)間和空間分辨率[1]。目前在急性胸痛臨床診斷中，通常采用螺旋CT掃描，能夠在一次屏氣狀態(tài)下實(shí)現(xiàn)對(duì)冠心病、主動(dòng)脈夾層等疾病的診斷，掃描時(shí)間時(shí)間短，是臨床非常有效的診斷方法[2-3]。為分析急性胸痛患者實(shí)施多層螺旋CT血管成像胸部三聯(lián)檢查的效果，整理患者臨床資料，報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料選取我院近幾年收治急性胸痛首發(fā)病癥患者62例為研究對(duì)象，排除掉既往嚴(yán)重碘對(duì)比劑過(guò)敏患者、嚴(yán)重心腎功能損壞患者以及呼吸障礙患者等，能夠屏氣10s，體重指數(shù)BMI≤25kg/m2，男41例，女21例，年齡(57.4±11.6)歲，平均心率為77.36次/min，6例患者心率大于80次/min。所有患者均采取多層螺旋CT成像，掃描儀器包括64層CT或者西門(mén)子雙源CT，3例患者采取冠狀動(dòng)脈造影并進(jìn)行相關(guān)治療。

1.2 方法患者檢查前簽署知情同意書(shū)，進(jìn)行碘過(guò)敏試驗(yàn)，檢查前引導(dǎo)患者急性呼吸屏氣訓(xùn)練，要求一次屏氣時(shí)間在10s以上。連接心電電機(jī)。64層MSCT或者西門(mén)子雙源CT進(jìn)行胸痛三聯(lián)檢查，外周靜脈注射濃度為370ml/ml的非離子型對(duì)比劑碘普胺80～100ml，注射速度控制4.5～5.0ml/s。檢測(cè)主動(dòng)脈根部時(shí)間-密度變化期限，計(jì)算延遲時(shí)間，把常規(guī)冠狀動(dòng)脈CT血管成像時(shí)間定為T(mén)1，確定檢查時(shí)間，定位T2，冠狀動(dòng)脈延遲時(shí)間=時(shí)間-密度曲線達(dá)峰曲線+3s，三聯(lián)檢查延遲時(shí)間=冠狀動(dòng)脈延遲時(shí)間-(T2-T1)。

采用GEADW 4.4處理軟進(jìn)行VAR處理，從不同方位觀察患者病變，針對(duì)重點(diǎn)病變部分進(jìn)行曲面重建，更加準(zhǔn)確顯示疾病診斷信息，針對(duì)疑似冠狀動(dòng)脈疾病患者，選擇合適R-R間期，重建冠狀動(dòng)脈圖像，圖像均由兩名以上有經(jīng)驗(yàn)的診斷醫(yī)師進(jìn)行診斷。

1.3 觀察指標(biāo)觀察圖像檢查結(jié)果，并評(píng)價(jià)掃描圖像質(zhì)量。冠狀動(dòng)脈狹窄程度大于50%為冠狀動(dòng)脈狹窄，以肺動(dòng)脈和主動(dòng)脈增強(qiáng)后CT大于200HU為滿足診斷指標(biāo)。圖像質(zhì)量主管評(píng)價(jià)采用4分法評(píng)價(jià)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，平均掃描時(shí)間、ED輻射劑量等采用計(jì)量資料(±s)描述。

2 結(jié) 果

2.1 圖像檢查結(jié)果患者CT掃描均一次性成功，圖像能夠明顯顯示肺動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈以及胸部組織結(jié)構(gòu)。平均掃描時(shí)間為(8.2±1.1)s，掃描范圍(27.61±1.62)cm，ED輻射劑量為(9.31±1.29)mSv，DLV輻射劑量為(665.4±95.28)mGy·cm,CTD I vol輻射劑量在(28.63±1.56) mGy，平均延遲掃描時(shí)間為(18.4±2.3)s。

28例患者檢查發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈狹窄大于50%，占病例45.2%，通過(guò)冠狀動(dòng)脈造影對(duì)比，準(zhǔn)確率達(dá)到92.8%，其中12例患者為單支病變，8例患者為雙支病變，8例患者為三支病變，見(jiàn)圖1所示，圖像能夠做出正確診斷。CT圖像能夠清晰顯示冠狀動(dòng)脈板塊。

15例患者為急性肺動(dòng)脈栓塞，占病例24.2%，其中9例患者發(fā)生在段以上肺動(dòng)脈栓塞，見(jiàn)圖2所示，4例患者發(fā)生在亞段下肺動(dòng)脈栓塞，5例患者發(fā)生在胸主動(dòng)脈夾層，其中4例患者為DeBakeyI型，3例患者為DeBakey II型，1例患者為DeBakey III型，見(jiàn)圖3所示。2例患者為心包炎，4例患者為氣胸，2例患者出現(xiàn)肺部感染，5例患者出現(xiàn)胸腔積液，6例患者未發(fā)現(xiàn)明顯異常。

2.2 圖像質(zhì)量分析檢查圖像質(zhì)量主觀評(píng)分均在2～4分，平均為(3.7±0.9)分，滿足臨床診斷需求，見(jiàn)表1所示。圖像質(zhì)量客觀評(píng)價(jià)：主動(dòng)脈、降主動(dòng)脈、主肺動(dòng)脈、右冠狀動(dòng)脈平均CT值分別為(331±67)、(292±61)、(456±95)、(348±72)HU，圖像噪聲分別為(17.84±5.37)、(19.67±4.52)、(19.35±4.48)、(33.15±15.64) HU以肺動(dòng)脈和主動(dòng)脈增強(qiáng)后CT均值≥200HU作為標(biāo)準(zhǔn)，57例患者肺動(dòng)脈增強(qiáng)后CT均值≥200HU，61例患者主動(dòng)脈增強(qiáng)后CT均值≥200HU。

3 討 論

引起急性胸痛病因有很多，包括主動(dòng)脈夾層、冠狀動(dòng)脈綜合征以及肺動(dòng)脈栓塞等，不同胸痛危險(xiǎn)因素和預(yù)后也存在很大的差異，因此在臨床診斷中，有必要區(qū)分急性胸痛患者病因，對(duì)患者下一步治療提供依據(jù)[4]。在胸部心血管疾病的診斷中，DSA曾是診斷標(biāo)準(zhǔn)，但是這種診斷方式對(duì)患者身體存在一定傷害，而且存在不少并發(fā)癥，一次僅僅能夠診斷一種病變，并不適合使用在急性胸痛患者的診斷中。近些年隨著CT技術(shù)不斷發(fā)展，應(yīng)用到胸部掃描中，能夠一次獲取冠狀動(dòng)脈、主動(dòng)脈以及肺動(dòng)脈圖像，對(duì)急性胸痛的診斷有非常重要的意義[5-7]。

表1 圖像質(zhì)量主觀評(píng)分

在本研究中分析急性胸痛患者實(shí)施多層螺旋CT血管成像胸部三聯(lián)檢查的效果，不少研究表明采用胸痛三聯(lián)檢查能夠分析患者胸痛原因[8-9]，急性胸痛病因主要是急性冠脈綜合征，臨床心電圖檢查不典型，采用胸痛三聯(lián)檢查，能夠明確分析出斑塊是否是鈣化斑塊，能夠?yàn)榕袛喙跔顒?dòng)脈狹窄程度提供依據(jù)，并能夠?yàn)樵缙诠跔顒?dòng)脈綜合征的干預(yù)提供指導(dǎo)意義，通過(guò)CTA圖像能夠清晰顯示斑塊所致狹窄程度，并全面顯示冠狀動(dòng)脈疾病病因。從本研究結(jié)果中可以看出，28例患者冠狀動(dòng)脈狹窄≥50%，占病例45.2%，通過(guò)冠狀動(dòng)脈造影對(duì)比，準(zhǔn)確率達(dá)到92.8%。在本組分析中表明導(dǎo)致患者急性胸痛第二原因?yàn)榉蝿?dòng)脈栓塞，占24.2%，肺動(dòng)脈栓塞是肺循環(huán)障礙引起的綜合征，發(fā)生率和死亡率都很高，在臨床診斷中易發(fā)生誤診、漏診情況[10]，在本組分析中，9例患者發(fā)生在段以上肺動(dòng)脈栓塞，4例患者發(fā)生在亞段下肺動(dòng)脈栓塞，說(shuō)明采用胸痛三聯(lián)檢查不僅能夠顯示肺動(dòng)脈管腔，還能夠顯示肺動(dòng)脈管腔長(zhǎng)軸，可以通過(guò)調(diào)整視野、角度等觀察到胸腔積液等特征；5例患者發(fā)生胸主動(dòng)脈夾層，為臨床治療方案的選擇提供影像學(xué)依據(jù)。針對(duì)主動(dòng)脈夾層引起的急性胸痛，通過(guò)VR重建能夠更加清晰觀察主動(dòng)脈夾層范圍和形態(tài)，顯示內(nèi)膜片等位置，進(jìn)而準(zhǔn)確分型。5例主動(dòng)脈夾層患者中4例患者為DeBakey I型，3例患者為DeBakey II型，1例患者為DeBakey III型，DeBakey I型和II型患者若是撕裂內(nèi)膜，可能危及患者生命安全，死亡率較高，在分析中有1例患者在次日死亡，采用胸痛三聯(lián)檢查能夠?yàn)橹鲃?dòng)脈夾層診斷和治療提供參考，并對(duì)預(yù)后有重要參考意義。

胸痛三聯(lián)檢查是為同時(shí)得到主動(dòng)脈、肺動(dòng)脈以及冠狀動(dòng)脈圖像，檢查結(jié)果與成像質(zhì)量息息相關(guān)[11]。注射對(duì)比劑后，管腔內(nèi)對(duì)比劑濃度時(shí)間-密度曲線存在明顯差異，在注射速度一定情況下，能夠得到明確峰值時(shí)間。在胸痛三聯(lián)CT掃描檢查中，與常規(guī)增強(qiáng)掃描相比，均需要注射對(duì)比劑完整診斷，近些年不少報(bào)告稱對(duì)比劑的大量使用導(dǎo)致腎病發(fā)病率升上，因此在胸痛三聯(lián)CT掃描檢查中，建議盡量減少對(duì)比劑的使用量，在本組分析中對(duì)比劑總量在90ml，與以往研究相比較而言，明顯較少，同時(shí)得到好的圖像質(zhì)量和少輻射量。在以往分析螺旋CT進(jìn)行胸痛三聯(lián)檢查中[12-13]，有研究采用非離子型碘對(duì)比劑劑量在130ml、150ml來(lái)診斷急性胸痛等，在本組分析中碘對(duì)比劑總量在90ml，主動(dòng)脈、降主動(dòng)脈、主肺動(dòng)脈、右冠狀動(dòng)脈平均CT值分別為(331±67)HU、(292±61)HU、(456±95)HU、 (348±72)HU，與周圍組織存在明顯對(duì)比，在減少對(duì)比劑使用量的同時(shí)保證了圖像的質(zhì)量，滿足診斷要求。

總之在急性胸痛的檢查中，采用多層螺旋CT掃描胸痛三聯(lián)檢查能夠清晰顯示冠狀動(dòng)脈、主動(dòng)脈以及肺動(dòng)脈圖像，最大程度避免重復(fù)檢查，同時(shí)也能減少輻射劑量，減少對(duì)患者的刺激，快速查找患者病因，具有實(shí)用價(jià)值。

圖1-2 同一患者冠狀動(dòng)脈狹窄VAR圖。圖3 肺動(dòng)脈栓塞。圖4 肺主動(dòng)脈夾層。

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(本文編輯: 黎永濱)

Clinical Application of Multi-slice Spiral CT angiography Based Thoracic Triple Esamination on Acute Chest Pain Diagnosis

LV Yong, HUANG Xue-quan. Chongqing Jiangbei Traditional Chinese Hospital, Chongqing 400020, China

ObjectiveTo approach the clinical significance of multi-slice spiral CT angiography-based thoracic triple examination to acute chest pain diagnosis.Methods64-slice CT was conducted for 62 cases with clinical acute chest pains as an initial symptom. Image reconstruction technologies including CMPR, MIP and VRT were adopted for the coronary artrry, pulmonary artery and aorta to assess the imaging quality.Results28 cases were diagnosed as coronary atenosis, 18 cases were diagnosed coronary stenosis greater than 50% and 5 cases were dignosed with thoracic aortic dissecti. 57 cases of patients with pulmonary arterial enhancement CT value is greater than or equal to 200HU, 61 cases of patients with aortic enhancement CT value is more than or equal to 200HU, the meanscanning time is (8.2+1.1) s, the scanning range is (27.61+1.62) cm.ConclusionMulti-slice spiral CT angiography-based thoracic triple examination can be finished in around 8s in a one-off effort to make a correct diagnnsis of diseases of aortic and pulmonary artery.

Acute Chest Pain; Triple Check; CT; Aortic Dissection

R445.3

A

10.3969/j.issn.1672-5131.2016.06.016

呂 勇

2016-05-09