1.武漢亞洲心臟病醫(yī)院心血管內(nèi)科(湖北 武漢 430022)

2.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院放射科(湖北 武漢 430030)

楊紅麗1 陳維維2 劉華云1 嚴(yán)亞林1 彭 丁1 劉會(huì)霖1

MSCT對(duì)心肌梗死的診斷價(jià)值研究

1.武漢亞洲心臟病醫(yī)院心血管內(nèi)科(湖北 武漢 430022)

2.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院放射科(湖北 武漢 430030)

楊紅麗1陳維維2劉華云1嚴(yán)亞林1彭 丁1劉會(huì)霖1

目的探討多層螺旋CT(MSCT)在心肌梗死(MI)診斷中的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法選取本院心血管內(nèi)科收治的90例MI患者，患者入院后24h內(nèi)接受MSCT檢查，以冠脈造影檢查(CAG)作為金標(biāo)準(zhǔn)，探討MSCT在診斷MI中的臨床價(jià)值。結(jié)果90例患者270只冠脈分支(90×3)，MSCT共診斷70支LAD狹窄病變、53支LCX狹窄病變、34支RCA狹窄病變，MSCT診斷冠脈分支病變與CAG診斷結(jié)果的符合率分別為L(zhǎng)AD(92.11%)、LCX(86.89%)、RCA （89.47%）；MSCT診斷冠脈病變的靈敏度：89.71%、特異度：90.53%、漏診率：10.29%、誤診率：9.47%、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值：94.58%、陰性預(yù)測(cè)值：82.69%，MSCT診斷結(jié)果與CAG結(jié)果的一致性Kappa=0.785；MSCT診斷共檢出斑塊125枚，其中軟斑塊44枚(35.20%)、混合斑塊29枚(23.20%)、鈣化斑塊52枚(41.60%)。結(jié)論MSCT對(duì)MI患者的冠脈病變具有較高的診斷價(jià)值，與CAG診斷結(jié)果的一致性較高，同時(shí)具有無(wú)創(chuàng)、價(jià)廉的優(yōu)勢(shì)。

多層螺旋CT；心肌梗死；診斷

據(jù)統(tǒng)計(jì)，每年約150～200萬(wàn)人突發(fā)心肌梗死(myocardial infarction，MI)[1]，其發(fā)病突然、惡化速度快，患者死亡率極高，已經(jīng)成為主要的心臟急癥之一。研究表明，單純?cè)u(píng)價(jià)心臟冠脈病變難以制訂有效的MI治療方案[2]，需同時(shí)掌握梗死區(qū)范圍、心肌缺血灌注程度及整體心臟功能和階段活動(dòng)情況，因此利用有效影像檢測(cè)方式對(duì)MI治療具有重要的價(jià)值，臨床中，冠狀動(dòng)脈造影(coronary angiography,CAG)是診斷MI及其它心臟疾病的“金標(biāo)準(zhǔn)”[3]，但其治療費(fèi)用昂貴、操作復(fù)雜且對(duì)機(jī)體產(chǎn)生損傷，因此應(yīng)用范圍有限。多層螺旋CT(multislice CT，MSCT)具有無(wú)創(chuàng)、掃描范圍廣及快速檢測(cè)的特點(diǎn)[4]，可建立清晰的三維影像，便于準(zhǔn)確掌握單冠狀動(dòng)脈病變情況，但利用MSCT對(duì)MI患者整體心臟數(shù)據(jù)進(jìn)行全面的分析研究，很多醫(yī)院仍處于起步階段。本文選取本院心血管內(nèi)科收治的90例MI患者作為研究對(duì)象，旨在探討MSCT在MI臨床診斷價(jià)值，現(xiàn)將研究結(jié)果總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取本院心血管內(nèi)科收治的90例MI患者作為研究對(duì)象。90例MI患者，年齡46～79歲，平均年齡(66.9±9.5)歲，其中男56例、女34例，心肌梗死發(fā)病時(shí)間24h～1周，平均時(shí)間(78.6±32.0) h，基礎(chǔ)疾?。焊哐獕?7例、高血脂癥37例、糖尿病46例。

1.2 納入排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)MI患者的診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)1999年美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)/美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)(ACC/AHA)中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；(2)患者表現(xiàn)為典型的心絞痛癥狀持續(xù)30min以上，舌下含服硝酸甘油不能緩解；(3)本研究獲得患者及其家屬的知情同意并簽訂協(xié)議書(shū)。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)瓣膜性心臟病、擴(kuò)張性性疾病、肥厚型性疾病等；(2)合并血管栓塞性疾病、腦卒中、嚴(yán)重的肝腎功能不全、急慢性感染性疾病的患者[6]；(3)近期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素類藥物、免疫抑制劑等藥物的患者。

1.3 MSCT檢查方法檢測(cè)儀器選擇西門(mén)子SOMATOM Definition AS 64排128層4D螺旋CT，管電壓為120kv，管電流為200mA，準(zhǔn)直器寬度為64×0.6mm，掃描速度為0.40s/r；掃描螺距為1，掃描層厚及重組層厚均為750μm。掃描前肘靜脈注入碘比樂(lè)120ml，注射速度為3.0ml/s，掃描范圍為患者氣管隆突水平延展至心臟膈面下側(cè)2cm。再將圖像數(shù)據(jù)傳輸至CT配套的圖像工作站進(jìn)行圖像重建，全部影像學(xué)分析均由兩名心血管影像學(xué)?？漆t(yī)生進(jìn)行操作。CAG參照選擇常規(guī)造影方式進(jìn)行。

1.4 評(píng)價(jià)方法在采集標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)后，采用回顧性心電門(mén)控，進(jìn)行多平面重組(MPR)、曲面重組(CPR)、最大密度投影(MIP)等后處理。冠狀動(dòng)脈狹窄程度[7]：狹窄部位與鄰近管腔的比值作為狹窄標(biāo)準(zhǔn)，其中無(wú)狹窄為管腔完全暢通；比值＜50%為輕度狹窄；比值50%～75%為中度狹窄；比值＞75%為重度狹窄。

MSCT值對(duì)冠脈中斑塊的區(qū)分標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)CT值范圍(14±26) HU、(91±21)HU、(419±194)HU分別對(duì)應(yīng)為軟斑塊、混合斑塊及鈣化斑塊。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法數(shù)據(jù)分析采用SAS9.0軟件包處理，對(duì)于正態(tài)分布的計(jì)量指標(biāo)采用(±s)表示，百分率及構(gòu)成比指標(biāo)組間比較采用卡方檢驗(yàn)；靈敏度=篩檢試驗(yàn)陽(yáng)性人數(shù)/確診陽(yáng)性人數(shù)×100%，特異度=篩檢試驗(yàn)陰性人數(shù)/確診陰性人數(shù)×100%，誤診率=1-特異度，漏診率=1-靈敏度，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值=確診陽(yáng)性人數(shù)/篩檢試驗(yàn)陽(yáng)性人數(shù)×100%，陰性預(yù)測(cè)值=確診陰性人數(shù)/篩檢試驗(yàn)陰性人數(shù)×100%。一致性分析采用Kappa檢驗(yàn)，0.0～0.20極低的一致性、0.21～0.40一般的一致性、0.41～0.60中等的一致性、0.61～0.80高度的一致性和0.81～1幾乎完全一致。P值＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 MSCT診斷冠脈病變支數(shù)與CAG診斷結(jié)果的符合率90例患者270只冠脈分支(90×3)，MSCT共診斷70支LAD狹窄病變、53支LCX狹窄病變、34支RCA狹窄病變，MSCT診斷冠脈分支病變與CAG診斷結(jié)果的符合率分別為L(zhǎng)AD(92.11%)、LCA(86.89%)、RCA(89.47%)。數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)見(jiàn)表1。

表1 MSCT診斷冠脈病變支數(shù)與CAG診斷結(jié)果的符合率

2.2 MSCT診斷冠脈病變的診斷學(xué)評(píng)價(jià)MSCT診斷冠脈病變的靈敏度：89.71%、特異度：90.53%、漏診率：10.29%、誤診率：9.47%、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值：94.58%、陰性預(yù)測(cè)值：82.69%，MSCT診斷結(jié)果與CAG結(jié)果的一致性Kappa=0.785，見(jiàn)表2。

表2 MSCT診斷冠脈病變的診斷學(xué)評(píng)價(jià)

2.3 MSCT診斷冠脈粥樣硬化斑塊的情況MSCT診斷共檢出斑塊125枚，其中軟斑塊44枚(35.20%)、混合斑塊29 枚(23.20%)、鈣化斑塊52枚(41.60%)，見(jiàn)表3。

表3 MSCT診斷冠脈粥樣硬化斑塊的情況

2.4 典型圖片，見(jiàn)圖1-4。

3 討 論

臨床中，常規(guī)CT早已被用于診斷MI，但其掃描速度慢、圖像清晰度較低，造成心臟快速搏動(dòng)時(shí)形成圖像偽影，易導(dǎo)致漏診或誤診[8]。此外，常規(guī)CT檢查左心室下壁MI時(shí)，對(duì)梗死病灶和冠狀動(dòng)脈異常的檢出率較低，且功能單一，無(wú)法全面分析整個(gè)心功能，應(yīng)用范圍有限。隨著CT技術(shù)的發(fā)展，MSCT被逐漸應(yīng)用MI診斷中，但既往研究均將其側(cè)重于實(shí)驗(yàn)性MI診斷研究或單純冠狀動(dòng)脈病變檢測(cè)，同時(shí)尚未有統(tǒng)一MI的MSCT診斷標(biāo)準(zhǔn)。因此，筆者選擇MSCT對(duì)90例MI患者進(jìn)行集中診斷，從而獲取更全面的臨床資料。

圖1 MIP顯示右冠近中段管腔狹窄。圖2 右冠近中段纖維斑塊。圖3 左前降支中段纖維斑塊。圖4左旋降支中段纖維斑塊。

筆者臨床經(jīng)驗(yàn)和他人研究均顯示，MI的直接CT征象表現(xiàn)為梗死心肌區(qū)低密度值，成像灰度明顯不同于非梗死區(qū)間[9]，這是因?yàn)镸I病發(fā)后形成心肌缺血區(qū)，造成梗死區(qū)內(nèi)血管床輕度強(qiáng)化或甚至不強(qiáng)化，誘發(fā)心肌灌注缺損而導(dǎo)致CT掃描該區(qū)時(shí)呈現(xiàn)低密度值圖像。但筆者認(rèn)為CT掃描心肌表現(xiàn)為低密度時(shí)，存在幾種情況可能造成誤診或漏診[10-11]：①陳舊性心肌損傷的壞死組織因?yàn)槔w維或脂肪化，造成CT值密度更低；②由于重度非梗死性心臟局部缺血及其它心臟疾病造成的灌注不均勻，也可造成CT值表現(xiàn)為低密度；③部分MI患者梗死灶表現(xiàn)為心內(nèi)膜下梗死或灶性梗死，造成其經(jīng)CT值沒(méi)有呈現(xiàn)低密度結(jié)果；④小梗死灶面積較小、點(diǎn)狀分散，加之心臟容積效應(yīng)的影像，造成梗死心肌和正常心肌間CT值差異不明顯。有研究者建議對(duì)合并延遲強(qiáng)化特征的MI患者采取CT延遲掃描，但筆者認(rèn)為該方式可致患者接受高輻射量及長(zhǎng)時(shí)間檢查，可能對(duì)機(jī)體造成損傷，因此本研究中沒(méi)有采取，由此可見(jiàn)，常規(guī)CT掃描檢查MI存在較多不足。

筆者在本實(shí)驗(yàn)中選取MSCT對(duì)MI患者診斷，該方式不僅能通過(guò)CT密度差異對(duì)心肌梗死區(qū)和非梗死區(qū)進(jìn)行塊狀區(qū)別，還可清晰其分界線[12]。這是因?yàn)镸SCT能夠同時(shí)顯示心梗區(qū)域及誘發(fā)心梗的病變血管，且對(duì)心肌內(nèi)低CT密度區(qū)微差異的敏感性及特異性均較高。文獻(xiàn)顯示，MSCT結(jié)合造影劑清晰顯示冠狀動(dòng)脈狹窄或閉塞程度，結(jié)合二維和三維圖像分析對(duì)心肌梗死大小及范圍進(jìn)行多角度顯示，有效克服常規(guī)CT單純依靠低密度判斷心肌梗死的不足。在本實(shí)驗(yàn)中，筆者通過(guò)對(duì)可直接造成心肌梗死的冠狀動(dòng)脈狹窄進(jìn)行評(píng)估，分別取左前降支(LAD)、回旋支(LCX)及右冠狀動(dòng)脈(RCA)做為檢測(cè)標(biāo)的動(dòng)脈，這是因?yàn)槠渚鶠楣诿}系統(tǒng)主要旁支動(dòng)脈，而它們狹窄程度＞50%則為判斷冠狀動(dòng)脈病理價(jià)值狹窄的“金標(biāo)準(zhǔn)”[13]，實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示冠脈分支病變與CAG診斷結(jié)果的符合率分別為L(zhǎng)AD(92.11%)、LCX(86.89%)、RCA(89.47%)，由此可見(jiàn)MSCT對(duì)MI患者冠脈分支病變的診斷準(zhǔn)確率較高，反映出CT低密度值為心肌灌注缺陷所致，表明MSCT可有效檢出心肌梗死病灶，為早期預(yù)防MI發(fā)展提供指導(dǎo)。

在評(píng)估MI患者心肌鈣化方面，筆者發(fā)現(xiàn)MSCT可對(duì)陳舊性心肌梗死誘發(fā)的營(yíng)養(yǎng)不良心鈣化斑的檢出率也較高，共檢出軟斑塊率35.20%、混合斑塊率23.20%和鈣化斑塊率41.60%。由于富含脂質(zhì)的軟斑塊為誘發(fā)冠狀動(dòng)脈破裂高危因素，屬于不穩(wěn)定斑塊，而包含脂質(zhì)和纖維帽的混合斑塊破裂率較低，同時(shí)大面積鈣化冠狀動(dòng)脈會(huì)重構(gòu)動(dòng)脈和建立側(cè)支循環(huán)，避免冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄，誘發(fā)心肌梗死概率較低。本研究得出MI患者斑塊以鈣化和混合斑塊等穩(wěn)定性斑塊為主，與他人研究中得到MI患者以軟斑塊為主的結(jié)果不一致[14-15]。筆者推斷這可能因?yàn)楸緦?shí)驗(yàn)患者均接受本院系統(tǒng)性心臟疾病治療相關(guān)，同時(shí)患者數(shù)量不足也可能影響統(tǒng)計(jì)結(jié)果。

在本實(shí)驗(yàn)中，筆者對(duì) MSCT診斷冠脈病變的診斷結(jié)果進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)其靈敏度、特異度較高，而漏診率、誤診率較低，且MSCT診斷結(jié)果與CAG結(jié)果的一致性相近度較高，證明MSCT具有代替CAG的應(yīng)用前景。經(jīng)過(guò)研究，筆者總結(jié)MSCT用于MI的診斷價(jià)值包括：①單次增強(qiáng)掃描就可對(duì)冠狀動(dòng)脈狹窄度和心肌灌注進(jìn)行評(píng)價(jià)；②較準(zhǔn)確區(qū)分非梗死區(qū)和梗死區(qū)低密度值的差異，獲得較高診斷準(zhǔn)確率，降低漏診和誤診率；③檢查方式簡(jiǎn)單、快速和無(wú)創(chuàng)，費(fèi)用較低，且準(zhǔn)確率較高。本實(shí)驗(yàn)尚存在不足，未對(duì)MSCT對(duì)MI患者心肌存活力評(píng)估價(jià)值進(jìn)行研究，同時(shí)對(duì)研究中患者選取數(shù)量較少也影響數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

綜上所述，MSCT對(duì)MI患者的冠脈病變具有較高的診斷價(jià)值，與CAG診斷結(jié)果的一致性較高，同時(shí)具有無(wú)創(chuàng)、價(jià)廉的優(yōu)勢(shì)，具有光明的應(yīng)用前景。

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(本文編輯:言偉強(qiáng))

Study on the Value of MSCT in the Diagnosis of Myocardial Infarction

YANG Hong-li, CHEN Wei-wei, LIU Hua-yun,et al., Wuhan Asian Heart Hospital, Cardiovascular Internal Medicine, Wuhan 430022, Hubei Province, China

ObjectiveTo investigate the clinical application value of multi-slice spiral CT (MSCT) in the diagnosis of acute myocardial infarction (MI).MethodsSelect the hospital treated 90 cases of cardiovascular medicine MI patients after receiving admission within 24h MSCT checks to coronary angiography (CAG) as the gold standard, to explore the clinical value of MSCT in the diagnosis of MI.Results90 cases of 270 patients with coronary artery branches (90×3), MSCT were diagnosed 70 LAD stenosis, 53 LCX stenosis, 34 RCA stenosis, MSCT diagnosis of coronary artery disease and CAG branch diagnostic accordance rates were LAD (92.11%), LCA (86.89%), RCA (89.47%). MSCT diagnosis of coronary artery disease sensitivity: 89.71%, specificity: 90.53%, misdiagnosis rate: 10.29% misdiagnosis rate: 9.47%, positive predictive value: 94.58%, negative predictive value: 82.69%, MSCT diagnosis and CAG consistent results Kappa=0.785. MSCT diagnosis plaques were detected in 125, where soft plaque 44 (35.20%), mixed plaque 29 (23.20%), calcified plaque 52 (41.60%).ConclusionMSCT MI patients having high diagnostic value of coronary artery disease, and diagnostic results CAG high consistency, both non-invasive, inexpensive advantage.

Multi Slice Spiral CT; Myocardial Infarction; Diagnosis

R542.2+2

A

10.3969/j.issn.1672-5131.2016.06.011

楊紅麗

2016-05-08