田　爍　俞　芳　劉閣玲　徐　奕　肖紅珍

(河北醫(yī)科大學(xué)唐山工人醫(yī)院內(nèi)分泌科，河北　唐山　063000)

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原發(fā)性醛固酮增多癥各項(xiàng)診斷篩查方法的臨床價(jià)值

田爍俞芳劉閣玲徐奕肖紅珍

(河北醫(yī)科大學(xué)唐山工人醫(yī)院內(nèi)分泌科，河北唐山063000)

〔摘要〕目的評(píng)價(jià)經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的原發(fā)性醛固酮增多癥(PA)患者術(shù)前各項(xiàng)診斷篩查方法與術(shù)后病理診斷的符合率。方法回顧性分析36例PA患者不同指標(biāo)篩查PA的陽(yáng)性率，各項(xiàng)確診試驗(yàn)對(duì)PA確診率及CT與術(shù)后病理的診斷符合率。結(jié)果在上述患者中，以血漿醛固酮與腎素比值(ARR)>30 ng/dl為篩選條件篩查PA的陽(yáng)性率為42%，以ARR>50 ng/dl篩查PA的陽(yáng)性率為64%(P<0.01)；鹽水滴注抑制試驗(yàn)和卡托普利抑制試驗(yàn)對(duì)PA的確診率分別為90.91%和92%(P>0.05)；與術(shù)后病理對(duì)照，CT對(duì)醛固酮腺瘤(APA)和單側(cè)腎上腺皮質(zhì)增生(UAH)的診斷符合率分別為95.24%和73.33%(P>0.05)。結(jié)論ARR>50 ng/dl篩查PA的陽(yáng)性率高于ARR>30 ng/dl；鹽水滴注抑制試驗(yàn)與卡托普利抑制試驗(yàn)確診率相當(dāng)；對(duì)于分型，CT對(duì)APA的診斷符合率與UAH相當(dāng)。

〔關(guān)鍵詞〕原發(fā)性醛固酮增多癥；血漿醛固酮與腎素比值；確診試驗(yàn)

原發(fā)性醛固酮增多癥(PA)是繼發(fā)性高血壓的常見(jiàn)原因之一，其主要類(lèi)型為醛固酮腺瘤(APA)和單側(cè)腎上腺皮質(zhì)增生(UAH)。以往觀點(diǎn)認(rèn)為PA僅占高血壓患者的0.4%～2%，近年來(lái)采用血漿醛固酮/血漿腎素活性比值(ARR)對(duì)血鉀正常的高血壓患者篩查，發(fā)現(xiàn)近10%以上為PA。本文擬回顧性分析不同指標(biāo)篩查PA的陽(yáng)性率，各項(xiàng)確診試驗(yàn)對(duì)PA確診率及CT與術(shù)后病理的診斷符合率。

1資料與方法

1.1一般資料唐山工人醫(yī)院2012年4月至2015年6月經(jīng)手術(shù)病理診斷為APA和UAH的36例PA患者，分為APA組21例〔年齡(44.7±10.5)歲〕，UAH組15例〔年齡(50.1±8.1)歲〕，發(fā)病年齡29～65歲，所有入選患者腎功能正常，低血鉀已糾正，且排除藥物影響，應(yīng)用利尿劑包括螺內(nèi)酯和阿米洛利停用4 w以上，應(yīng)用β受體阻滯劑、α甲基多巴、可樂(lè)定和二氫吡啶類(lèi)鈣離子通道拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑停用2 w以上，若需控制血壓，選擇特拉唑嗪或維拉帕米緩釋劑〔1〕。PA的診斷根據(jù)2008年歐洲內(nèi)分泌學(xué)會(huì)《原發(fā)性醛固酮增多癥的篩查、診斷與治療：內(nèi)分泌學(xué)會(huì)臨床實(shí)踐指南》〔2〕，對(duì)于2級(jí)以上高血壓、難治性高血壓、高血壓伴低鉀血癥、腎上腺素瘤伴高血壓、有早發(fā)高血壓或腦血管病變家族史的高血壓及PA患者患高血壓的一級(jí)親屬，測(cè)定血漿腎素活性(PRA)、血漿醛固酮濃度(PAC)，計(jì)算ARR進(jìn)行篩查，對(duì)ARR>30 ng/dl者,行靜脈鹽水抑制試驗(yàn)或卡托普利抑制試驗(yàn)確診，最后行腎上腺CT確定病變部位。

1.2方法實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)腎素活性及醛固酮濃度。采用磁微?；瘜W(xué)發(fā)光法，由我院中心實(shí)驗(yàn)室測(cè)定，試劑盒購(gòu)于鄭州安圖生物工程股份有限公司。篩查試驗(yàn)患者清晨8時(shí)起床后保持立位2 h，于清晨10時(shí)抽血測(cè)定PRA和PAC，計(jì)算ARR值。確診試驗(yàn)：(1)靜脈生理鹽水試驗(yàn)：患者清晨8時(shí)測(cè)基礎(chǔ)PAC，然后給予生理鹽水500 ml/h，4 h后再次測(cè)PAC，靜點(diǎn)生理鹽水后不能將PAC水平抑制到10 ng/dl以下可確診為原醛癥。(2)卡托普利抑制試驗(yàn)：在實(shí)驗(yàn)前和口服卡托普利25～50 mg 2 h后分別抽血測(cè)定PAC和PRA?？ㄍ衅绽种坪驪AC>15 ng/dl即為陽(yáng)性。經(jīng)篩查試驗(yàn)和確診試驗(yàn)確診為PA的患者行雙側(cè)腎上腺CT掃描，儀器使用我院CT室飛利浦64排螺旋CT，掃描層厚1.25～2.5 mm。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS17.0軟件行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)。

2結(jié)果

2.1兩組PAC水平比較APA組和UAH組患者的PAC水平〔(31.5±2.7)ng/dl、(31.3±2.6)ng/dl〕均升高，但無(wú)明顯差別(P>0.05)。

2.2PA篩查的陽(yáng)性率比較ARR>50 ng/dl篩查PA的陽(yáng)性率(64%)明顯高于ARR>30 ng/dl(42%)(P<0.01)。

2.3兩種確診試驗(yàn)確診率比較鹽水滴注抑制試驗(yàn)和卡托普利抑制試驗(yàn)對(duì)PA的確診率分別為90.91%(10/11)和92%(23/25)，二者無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.4雙側(cè)腎上腺CT檢查36例患者均進(jìn)行了腎上腺CT檢查，CT對(duì)APA和UAH的診斷符合率分別為95.24%(20/21)和73.33%(11/15)，二者無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3討論

研究顯示，5%～13%的高血壓為PA患者，而在難治性高血壓中PA可高達(dá)20%〔3〕。其發(fā)病機(jī)制為過(guò)量PAC引起潴鈉排鉀、細(xì)胞外液擴(kuò)張，血管壁內(nèi)血容量增多及血循環(huán)鈉離子濃度增加，血管對(duì)去甲腎上腺素反應(yīng)增強(qiáng)等原因引起高血壓〔4〕。高PAC水平是獨(dú)立于血壓、導(dǎo)致心臟和腎臟損害的危險(xiǎn)因素〔5〕，PA患者出現(xiàn)伴隨心肌膠原蛋白沉積的心肌肥厚〔6〕、腦血管意外和心肌梗死〔7〕的發(fā)生率高于原發(fā)性高血壓。因此對(duì)PA患者應(yīng)早期診斷和積極治療。

目前主要采用ARR對(duì)PA進(jìn)行篩查，該比值不受鈉攝入量變化、鉀缺乏、抗高血壓藥物(螺內(nèi)酯除外)等影響〔8〕，但ARR值增高至何范圍作為篩查PA的指標(biāo)尚有爭(zhēng)議，現(xiàn)多認(rèn)為ARR>25為可疑，>50則PA的可能性大，立位的ARR診斷PA敏感性高。在測(cè)定ARR時(shí)應(yīng)注意服用利尿劑包括螺內(nèi)酯和阿米洛利者需停藥4 w以上，β受體阻滯劑、α甲基多巴、可樂(lè)定和二氫吡啶類(lèi)鈣通道拮抗劑者需停藥2 w以上〔1〕。在此期間，對(duì)此比值影響較小的藥物如肼屈嗪、哌唑嗪和維拉帕米緩釋劑可按需使用以控制高血壓癥狀。

本研究表明，ARR>50 ng/dl的篩選陽(yáng)性率明顯高于ARR>30 ng/dl，但兩種方法的篩選陽(yáng)性率均未達(dá)到100%，分析原因可能是測(cè)定PRA時(shí)受多種因素影響，腎素水平通常不能直接測(cè)定，而是通過(guò)測(cè)定PRA，酶的活性易受外界多種因素干擾，包括需在低溫環(huán)境下運(yùn)輸和測(cè)定。有研究指出其主要原因?yàn)榇吮戎凳躊RA影響較大，當(dāng)PRA較低時(shí)，易出現(xiàn)假陽(yáng)性結(jié)果，因此很難將PA和低腎素狀態(tài)(低腎素性高血壓或服用β受體阻滯劑)相區(qū)別。且目前ARR增高至何范圍作為篩選PA的指標(biāo)尚未統(tǒng)一，為此可以在ARR比值的基礎(chǔ)上，同時(shí)考慮PAC水平〔9〕。PA的確診試驗(yàn)包括：鹽水滴注抑制試驗(yàn)、24 h醛固酮及其代謝物測(cè)定和卡托普利抑制試驗(yàn)，其中卡托普利抑制試驗(yàn)是臨床應(yīng)用最廣泛的確診試驗(yàn)之一，正常生理情況下，卡托普利可通過(guò)抑制血管緊張素Ⅰ向血管緊張素Ⅱ的轉(zhuǎn)換，從而抑制PAC分泌。對(duì)于自主分泌PAC的PA患者，卡托普利對(duì)PAC無(wú)明顯抑制作用。本實(shí)驗(yàn)與鹽水滴注抑制試驗(yàn)相比更簡(jiǎn)單，耐受性更好，在試驗(yàn)過(guò)程中血壓較穩(wěn)定，且無(wú)導(dǎo)致血容量急劇增加的危險(xiǎn)，適用于鹽水滴注試驗(yàn)禁用的患者〔10,11〕。

本研究表明，鹽水滴注抑制試驗(yàn)對(duì)PA的確診率與卡托普利抑制試驗(yàn)相當(dāng)。有報(bào)道稱，采用鹽水滴注抑制試驗(yàn)診斷PA的特異性達(dá)100%〔12〕。本研究低于上述結(jié)果，究其原因可能是觀察例數(shù)較少。腎上腺病變的影像學(xué)檢查包括超聲、CT、磁共振成像(MRI)，超聲檢查對(duì)直徑>1.3 cm的醛固酮瘤可以顯示，但對(duì)于較小的腺瘤難以與特發(fā)性腎上腺增生相鑒別；腎上腺CT和MRI檢查均可檢出直徑<5 mm的腫瘤，二者的陽(yáng)性檢出率相當(dāng)〔13〕，由于MRI在價(jià)格上較CT昂貴，故本研究選擇了CT檢查。歐洲內(nèi)分泌學(xué)會(huì)的指南指出〔14〕：腎上腺CT檢查為腎上腺疾病的影像學(xué)檢查的首選，所有確診PA的患者均應(yīng)行腎上腺CT掃描以排除巨大腫瘤。本研究中腎上腺CT檢查陽(yáng)性檢出率達(dá)100%，對(duì)APA的確診率似高于UAH，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，分析其原因可能與本研究例數(shù)較少有關(guān)。雙側(cè)腎上腺靜脈采血檢查(AVS)是PA分型、定位的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但AVS為侵入性檢查，技術(shù)要求高，操作難度大，僅適用于疑難病例的診斷，故在我國(guó)未得到常規(guī)開(kāi)展，我院也尚未開(kāi)展此項(xiàng)檢查。

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〔2015-11-24修回〕

(編輯李相軍/滕欣航)

基金項(xiàng)目：河北省科技計(jì)劃項(xiàng)目(15277788D)

通訊作者：俞芳(1967-)，女，主任醫(yī)師，教授，碩士生導(dǎo)師，主要從事內(nèi)分泌疾病研究。

〔中圖分類(lèi)號(hào)〕R586

〔文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼〕A

〔文章編號(hào)〕1005-9202(2016)12-2926-02；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.12.048

第一作者：田爍(1982-)，女，主治醫(yī)師，碩士，主要從事內(nèi)分泌疾病研究。