劉旭峰　天津海濱人民醫(yī)院?。ㄌ旖颉?00457）

腹腔鏡技術(shù)在肝膽外科中應(yīng)用的新進(jìn)展研究

劉旭峰天津海濱人民醫(yī)院（天津300457）

隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的不斷發(fā)展和進(jìn)步，腹腔鏡技術(shù)在臨床上獲得廣泛的應(yīng)用，已被廣泛推廣至肝膽外科、婦科、普外科及胸外科等多個(gè)領(lǐng)域，同時(shí)依舊處于不斷的完善和發(fā)展中，相關(guān)的手術(shù)方式亦在逐漸增加，手術(shù)適應(yīng)癥不斷擴(kuò)充，創(chuàng)傷性逐漸下降，明顯提高了手術(shù)的美觀性。本文中筆者通過查閱相關(guān)文獻(xiàn)資料，并結(jié)合多年工作經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)就該技術(shù)在肝膽外科中的應(yīng)用進(jìn)展進(jìn)行總結(jié)報(bào)道如下。

肝膽外科腹腔鏡技術(shù)療效進(jìn)展

隨著近年來我國人民物質(zhì)文化生活水平的不斷提高，人們的生活飲食習(xí)慣均發(fā)生了非常大的變化，各種肝膽疾病的發(fā)病例數(shù)亦在逐漸增加，嚴(yán)重影響了廣大患者的身體生命健康。手術(shù)是臨床治療肝膽疾病的常用措施之一，傳統(tǒng)臨床采用的開腹手術(shù)方案具有創(chuàng)傷大、出血量大、術(shù)后恢復(fù)慢等缺點(diǎn)，且美觀性較差，故患者的接受率和滿意度也處于較差水平，如何選取療效確切且安全性高的手術(shù)方式已成為廣大肝膽外科醫(yī)師重點(diǎn)關(guān)注的問題。近年來，腹腔鏡技術(shù)在肝膽外科臨床上獲得了廣泛的應(yīng)用，由于該技術(shù)可發(fā)揮微創(chuàng)、疼痛輕、恢復(fù)快及美觀性較好等優(yōu)點(diǎn)，已成為多種疾病治療的首選術(shù)式［1］。本文中我們對(duì)該技術(shù)在肝膽外科中的新應(yīng)用進(jìn)展進(jìn)行綜述如下。

1.肝臟外科

自國外相關(guān)學(xué)者于1991年應(yīng)用腹腔鏡肝部分切除術(shù)開始，腹腔鏡技術(shù)在多種肝臟疾病的臨床診治中獲得了廣泛的應(yīng)用，入肝膽管結(jié)石、肝囊腫及肝臟腫瘤（良性、惡性）等，甚至可行肝移植活體切取，切除范圍也經(jīng)最早的局部逐漸擴(kuò)大至肝葉、肝段及聯(lián)合肝段等范圍，甚至還可行擴(kuò)大半肝切除。因機(jī)體的肝臟存在雙重供血，結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜，容易產(chǎn)生膽瘺、出血等并發(fā)癥，而腹腔鏡下行縫合與止血等操作的難度均較高，故臨床醫(yī)師在施行手術(shù)時(shí)需嚴(yán)格把握相關(guān)的手術(shù)指征。通常需要病變處于II段～Ⅵ段等肝邊緣或表面處，惡性腫瘤病灶直徑需≤5.0cm，良性腫瘤病灶直徑需≤8.0cm，并且其肝功能還需高于Child-Pugh B級(jí)，而伴肝硬化的患者需高于A級(jí)。隨著近年來手助腹腔鏡的應(yīng)用，在一定程度擴(kuò)大了以上適應(yīng)癥。科學(xué)的手術(shù)器械對(duì)于該手術(shù)具有非常重要的意義，也是限制腹腔鏡手術(shù)推廣的重要因素［2］。

隨著近年來腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，單孔腹腔鏡技術(shù)的應(yīng)用逐漸廣泛，該術(shù)式大多經(jīng)臍入路，可把瘢痕隱藏在臍孔中，故其美觀性相對(duì)更加優(yōu)秀。該技術(shù)首次應(yīng)用于我國是在2010年，目前該技術(shù)在國內(nèi)的臨床應(yīng)用依舊處于起步階段，相關(guān)的臨床報(bào)道也大多屬于個(gè)案。張海紅等［3］學(xué)者報(bào)道顯示，該院自2011年11月至2013年04月間共完成150例經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)，7例肝囊腫開窗引流術(shù)，3例腸粘連松懈術(shù)，12例闌尾切除術(shù)，與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)相比，經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)在手術(shù)出血量、住院時(shí)間及美觀性等方面均存在一定的優(yōu)勢(shì)，但該術(shù)式的操作難度相對(duì)較高，筆者結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，單孔腹腔鏡手術(shù)適用于局限在肝邊緣處腫瘤與肝囊腫開窗，尤其是局限于左外葉的腫瘤更具可行性，但其在其他肝臟手術(shù)中的可行性與安全性依舊有待臨床進(jìn)一步的研究分析。

2.膽道外科

2.1膽囊切除

隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷完善與發(fā)展，腹腔鏡膽囊切除術(shù)已成為臨床治療各種良性膽囊疾病的金標(biāo)準(zhǔn)，其手術(shù)適應(yīng)癥相當(dāng)廣泛，已包括膽囊結(jié)石、腹腔粘連、膽囊萎縮、急性膽囊炎及Mirizzi綜合征等曾經(jīng)認(rèn)為的禁忌癥，同時(shí)該術(shù)式的微創(chuàng)性也在逐漸提高，經(jīng)剛開始的4孔逐漸發(fā)展為現(xiàn)在的2孔，或者為單孔［4］。近年來，單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)也在逐漸發(fā)展成熟，大量的臨床實(shí)踐表明，與多孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)相比，單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)的美觀性更好，且在手術(shù)操作時(shí)間、住院天數(shù)及并發(fā)癥發(fā)生情況上兩者差異不顯著，具有較高的安全性。單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)的手術(shù)方式主要包括常規(guī)器械法與專業(yè)器械法等兩種，兩種方法各有優(yōu)劣，隨著臨床醫(yī)師操作技術(shù)水平的不斷提高與手術(shù)器械的不斷更新，該術(shù)式有望替代傳統(tǒng)腹腔鏡切除術(shù)的臨床地位。

2.2膽管結(jié)石

腹腔鏡膽總管切開取石術(shù)目前臨床上的常用術(shù)式，與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比，且操作相對(duì)比較復(fù)雜，手術(shù)適應(yīng)癥包括［5］：①膽囊結(jié)石伴膽總管結(jié)石；②膽總管結(jié)石；③膽總管最大徑超過1cm。而近年來單孔腹腔鏡膽總管切開取石術(shù)也獲得了一定的進(jìn)展，臨床實(shí)踐表明，其美觀性較常規(guī)腹腔鏡膽總管切開取石術(shù)更加優(yōu)秀，但其遠(yuǎn)期療效有待深入觀察［6］。

3.胰腺外科

因受到胰腺位置的影響，其處于腹膜之后，前方被胃遮住，往往很難充分暴露，同時(shí)與脾血管、門靜脈及腸系膜血管相鄰，腹腔鏡下切除具有較高的難度，且容易出現(xiàn)胰瘺等并發(fā)癥，從而明顯限制了腹腔鏡技術(shù)在胰腺外科中的應(yīng)用。目前，腹腔鏡技術(shù)在胰腺外科中的應(yīng)用主要有胰體尾切除、胰腺囊腫局切、胰腺假性囊腫引流、清除急性重癥胰腺炎組織及切除胰十二指腸等，其中又以胰體尾切除最為常見。臨床實(shí)踐表明，與開腹術(shù)式相比，腹腔鏡下胰體尾切除術(shù)的優(yōu)點(diǎn)在于術(shù)后恢復(fù)快、住院天數(shù)短，故更適用于年老的高齡患者，值得推廣［7］。

4.脾臟外科

近年來，腹腔鏡脾切除術(shù)在臨床上獲得了廣泛的應(yīng)用，隨著臨床醫(yī)師操作技術(shù)水平的上升與醫(yī)療器械的不斷更新，為該術(shù)式的安全施行提供了良好的保證。腹腔鏡脾切除術(shù)可作為治療脾囊腫、脾錯(cuò)構(gòu)瘤、脾肉芽腫性脾炎，需切除脾的血液病，脾功能亢進(jìn)，游走脾等疾病的金標(biāo)準(zhǔn)，而隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展和進(jìn)步，腹腔鏡脾切除術(shù)的手術(shù)禁忌癥也將逐漸廣泛。因機(jī)體的脾臟較為脆弱，血供豐富，且與胰腺等器官毗鄰，故手術(shù)時(shí)非常容易出血，且易導(dǎo)致脾尾受損，故臨床醫(yī)師需注意把握該術(shù)式的手術(shù)禁忌癥，嚴(yán)格遵循相關(guān)操作原則進(jìn)行操作［8］。

5.小結(jié)

腹腔鏡技術(shù)是外科術(shù)式微創(chuàng)化發(fā)展下的產(chǎn)物，其對(duì)于肝膽外科醫(yī)護(hù)人員來說既是機(jī)遇，又是挑戰(zhàn)，雖然其具有微創(chuàng)、美觀性優(yōu)秀、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，但其臨床應(yīng)用過程中也存在一定的問題和缺陷。但是，隨著醫(yī)療技術(shù)水平的不斷提高，腹腔鏡技術(shù)必然將在肝膽外科中獲得進(jìn)一步的發(fā)展和進(jìn)步。

［1］ 唐建中，孫志為，莫一我，等.經(jīng)臍單孔腹腔鏡技術(shù)在肝膽脾外科的應(yīng)用［J］.重慶醫(yī)學(xué)，2013，42（18）：2132-2133.

［2］ 羅毅，夏強(qiáng).腹腔鏡技術(shù)在現(xiàn)代肝臟外科領(lǐng)域中的應(yīng)用［J］.肝膽外科雜志，2012，20（6）：472-474.

［3］ 張海江，閆軍.經(jīng)臍單孔腹腔鏡技術(shù)在普外科的應(yīng)用體會(huì)［J］.山西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2013，44（8）：632-634.

［4］ 穆維靖，張強(qiáng)業(yè)，王健，等.腹腔鏡技術(shù)治療膽總管囊腫經(jīng)驗(yàn)總結(jié)及技巧探討［J］.臨床小兒外科雜志，2015，14（6）：525-527.

［5］ 李著，孫堅(jiān)，畢勝，等.腹腔鏡技術(shù)在繼發(fā)性膽總管結(jié)石治療中的應(yīng)用［J］.臨床軍醫(yī)雜志，2014，42（3）：246-247，265.

［6］ 楊國棟，刁艷龍.肝膽外科應(yīng)用腹腔鏡技術(shù)82例的臨床分析［J］.世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘（連續(xù)型電子期刊），2015，15（38）：92.

［7］ 胡仁健，秦紅軍，程剛，等.單孔腹腔鏡技術(shù)在肝膽外科手術(shù)中的應(yīng)用［J］.肝膽胰外科雜志，2014，26（6）：505-507.

［8］ 盧攀，張偉.單孔腹腔鏡技術(shù)在肝膽外科的應(yīng)用進(jìn)展［J］.臨床醫(yī)藥文獻(xiàn)電子雜志，2016，3（11）：2221-2224.

1006-6586（2016）03-0021-02

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