李陽(yáng)，于海初

病例報(bào)告

急性心肌梗死經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)后應(yīng)用替格瑞洛聯(lián)合阿司匹林治療發(fā)生腦出血一例

李陽(yáng)，于海初

1 臨床資料

患者男，46歲。因“陣發(fā)性胸痛1天，加重7 h” 于2015-10-27入院。入院前1天無(wú)明顯誘因出現(xiàn)胸痛，位于心前區(qū)，范圍約手掌大小，無(wú)放射痛，持續(xù)約0.5 h，無(wú)惡心嘔吐、無(wú)呼吸困難。7 h前無(wú)明顯誘因再次出現(xiàn)胸痛，呈持續(xù)性，急診檢查：高敏肌鈣蛋白T 0.200 μg/L，心電圖示I、aVL、V4～V6導(dǎo)聯(lián)ST段壓低，T波倒置，診斷為“急性非ST段抬高型心肌梗死”，給予抗血小板、抗凝、調(diào)脂、擴(kuò)冠等治療，癥狀緩解?；颊呒韧案哐獕骸辈∈?年，最高血壓達(dá)180/120 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），平時(shí)服用“拜新同、美卡素”，血壓控制在140/90 mmHg以內(nèi)，吸煙30余年，平均20支/d。入院檢查：T：36.2℃，P：59次/min，律齊，R：16次/min，血壓：112/72 mmHg。雙肺呼吸音清晰，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音，無(wú)心包摩擦音。血常規(guī)及血凝常規(guī)均無(wú)異常。入院第二天行冠狀動(dòng)脈造影示：前降支近端50%狹窄，回旋支近端多發(fā)狹窄，中端閉塞，遠(yuǎn)端可見(jiàn)逆行顯影，RCA近端次全閉塞，于右冠狀動(dòng)脈近端行支架置入術(shù)，術(shù)后安返病房。術(shù)后給予阿司匹林100 mg Qd聯(lián)合替格瑞洛90 mg Bid抗血小板治療，同時(shí)給予他汀類藥物治療后好轉(zhuǎn)出院。出院后規(guī)律服用阿司匹林100 mg QN聯(lián)合替格瑞洛90 mg Bid抗血小板治療。于2015-11-23行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）術(shù)，并于左回旋支遠(yuǎn)、近段分別行支架置入術(shù)。術(shù)后繼續(xù)應(yīng)用阿司匹林100 mg QN聯(lián)合替格瑞洛90 mg Bid抗血小板治療。于2015-12-06無(wú)明顯誘因出現(xiàn)左側(cè)肢體活動(dòng)不靈伴言語(yǔ)不清，行急診顱腦CT示：右側(cè)基底節(jié)血腫（急性期）。并行血小板功能檢測(cè)示：阿司匹林抑制率52%，氯吡格雷抑制率為99%。

2 討論

雙聯(lián)抗血小板治療已廣泛應(yīng)用于冠心病PCI術(shù)后患者，但出血（尤其是顱內(nèi)出血）仍是抗血小板治療后的嚴(yán)重并發(fā)癥，臨床需密切關(guān)注。替格瑞洛比氯吡格雷起效更快且有更顯著的血小板抑制作用。因此被多個(gè)指南推薦應(yīng)用于急性冠脈綜合征的治療。但在替格瑞洛與氯吡格雷的對(duì)比研究（PLATO試驗(yàn)）中：對(duì)于安全性，替格瑞洛與氯吡格雷PLATO定義大出血風(fēng)險(xiǎn)無(wú)顯著差異（11.6% vs 11.2%，P=0.43）。但替格瑞洛可能導(dǎo)致非冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)相關(guān)的大出血增加（4.5% vs 3.8%，P=0.03），氯吡格雷致死性顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)僅為替格瑞洛的1/10。因此，目前沒(méi)有足夠的數(shù)據(jù)證實(shí)替格瑞洛在既往有卒中或短暫性腦缺血發(fā)作的患者中使用是安全的。我們認(rèn)為在應(yīng)用替格瑞洛時(shí)檢測(cè)血小板的功能具有重要意義，尤其在替格瑞洛超敏感型患者同時(shí)合并腦卒中危險(xiǎn)因素（高血壓、高齡等）群體中應(yīng)用替格瑞洛的安全性在臨床工作中應(yīng)高度關(guān)注。替格瑞洛使用說(shuō)明中明確指出既往有顱內(nèi)出血病史患者需禁用，因此在患者既往有顱內(nèi)出血病史及應(yīng)用替格瑞洛發(fā)生顱內(nèi)出血時(shí)，均應(yīng)終生禁用。為防止支架內(nèi)血栓及支架內(nèi)再狹窄的發(fā)生，仍需使用雙聯(lián)抗血小板治療的患者，可換用氯吡格雷。總之，臨床實(shí)踐中應(yīng)評(píng)估每例患者的缺血與出血風(fēng)險(xiǎn)，從而個(gè)體化選擇藥物。對(duì)于有出血風(fēng)險(xiǎn)，尤其是顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)的人群可同時(shí)監(jiān)測(cè)患者的血小板功能，以減少大出血事件的發(fā)生。

2016-01-06）

（編輯：汪碧蓉）

266555 山東省青島市，青島大學(xué)附屬醫(yī)院 心內(nèi)科

李陽(yáng) 碩士研究生 主要從事心血管內(nèi)科工作 Email： 41540129@qq.com 通訊作者：于海初 Email：haichuyu@163.com

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1000-3614（2016）12-1164-01