為什么當(dāng)下必須重提“醫(yī)改”

歷史經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)告訴人們，在改革問(wèn)題上，長(zhǎng)痛不如短痛，當(dāng)斷不斷，必將積重難返。主要的問(wèn)題就出在領(lǐng)導(dǎo)體制內(nèi)部，阻力就是我們自己，改革到此程度，就是要革自己的命。

衛(wèi)生健康面臨五大挑戰(zhàn)

醫(yī)改仍在深水區(qū)。2016年7月，世行等聯(lián)合發(fā)布的醫(yī)改報(bào)告旨在為今后中國(guó)醫(yī)改增添智識(shí)支撐，引起了國(guó)內(nèi)甚至國(guó)際社會(huì)的廣泛關(guān)注。選擇在此時(shí)發(fā)布報(bào)告，有什么意義？

中國(guó)社會(huì)科學(xué)院美國(guó)研究所所長(zhǎng)鄭秉文表示，2009年啟動(dòng)新一輪醫(yī)改以來(lái)，雖然在全民醫(yī)保等方面成績(jī)斐然，但面臨的問(wèn)題也十分嚴(yán)峻。例如，“看病難、看病貴”問(wèn)題更加尖銳；醫(yī)患關(guān)系更加緊張，甚至出現(xiàn)命案；國(guó)家?guī)兹f(wàn)億資金砸下去，以藥養(yǎng)醫(yī)問(wèn)題卻更甚；公立醫(yī)院改革沒(méi)有實(shí)質(zhì)性進(jìn)展，社會(huì)力量進(jìn)入門(mén)檻依然很高，民間資本參與衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)的問(wèn)題依然很多，民間資本的非盈利和盈利醫(yī)院面對(duì)的困難依然很大，等等。

這些問(wèn)題都有待全面深化改革來(lái)解決。

鄭秉文表示，中國(guó)的衛(wèi)生健康領(lǐng)域面臨的主要挑戰(zhàn)主要有五個(gè)：一是人口老齡化。由于計(jì)劃生育等原因，中國(guó)人口老齡化來(lái)勢(shì)兇猛，十分迅速，對(duì)一國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生體制是個(gè)巨大挑戰(zhàn)，因?yàn)槔夏耆嘶悸圆〉谋壤h(yuǎn)遠(yuǎn)高于青壯年人，這就是第二個(gè)挑戰(zhàn)——慢性病負(fù)擔(dān)加重。

僅僅還在25年前，慢性病還沒(méi)那么厲害，那時(shí)，中國(guó)疾病負(fù)擔(dān)最大的是傷害、傳染病、新生兒、營(yíng)養(yǎng)和孕產(chǎn)婦疾病等，合計(jì)占總負(fù)擔(dān)的41%，呈現(xiàn)出典型的發(fā)展中國(guó)的特征。但現(xiàn)在，慢性病已占到中國(guó)77%的健康生命年損失和85%的死亡誘因。

三是對(duì)長(zhǎng)期照護(hù)制度需求帶來(lái)的挑戰(zhàn)。慢性病給個(gè)人和社會(huì)帶來(lái)巨大影響，有些慢性病會(huì)產(chǎn)生并發(fā)癥，最終造成失能和喪失勞動(dòng)力，同時(shí)還需要長(zhǎng)期照護(hù)，造成巨大的經(jīng)濟(jì)成本。2005年，慢性病直接醫(yī)療成本是1.5萬(wàn)億元，2015年就超過(guò)3萬(wàn)億元。

四是檢測(cè)和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量面臨挑戰(zhàn)，包括服務(wù)體系和服務(wù)供給，資源分配不均衡等。

五是衛(wèi)生費(fèi)用將會(huì)激增，面臨很大壓力。據(jù)預(yù)測(cè)，在2015-2020年，醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用年增長(zhǎng)率高達(dá)9.4%，而同期的GDP年均增長(zhǎng)只有6.5%。相比之下，籌資體制方面的壓力更大，城鄉(xiāng)醫(yī)保制度本來(lái)就離不開(kāi)財(cái)政轉(zhuǎn)移支付，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保雖然每年都有結(jié)余，但累計(jì)結(jié)余還不夠支付一年，基金支付壓力可想而知。

醫(yī)保改革是主要?jiǎng)恿?/h2>

鄭秉文認(rèn)為，在醫(yī)療、醫(yī)藥與醫(yī)保的“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”中，所謂的“醫(yī)療”的主要矛盾方面在醫(yī)院。在“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”中，醫(yī)保是改革的主要?jiǎng)恿?，醫(yī)院是改革的對(duì)象，醫(yī)藥處于次要地位，只要醫(yī)保能夠促動(dòng)和帶動(dòng)醫(yī)療改革，醫(yī)藥體制和醫(yī)藥貴的問(wèn)題就能迎刃而解。所以，三醫(yī)聯(lián)動(dòng)中，醫(yī)?？梢云鸬角腥朦c(diǎn)的作用。

一如前述，中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生制度的核心一直是醫(yī)院，這是幾十年來(lái)公立醫(yī)院的地位和作用所決定的，超過(guò)50%的衛(wèi)生支出產(chǎn)生于醫(yī)院，醫(yī)院占主導(dǎo)地位，這樣的結(jié)果必然是過(guò)分注重醫(yī)療服務(wù)的數(shù)量，而對(duì)服務(wù)質(zhì)量的關(guān)注不夠，傾向于疾病治療，不是注重保障人的健康，傾向于住院治療，而不是注重基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)。

就是說(shuō)，醫(yī)院為主心的體制容易推動(dòng)“醫(yī)院GDP”攀升不下，“醫(yī)院GDP”越大，對(duì)醫(yī)院就越有利，進(jìn)而就越對(duì)“醫(yī)藥GDP”有力，所以，看病不貴就奇怪了。

由于醫(yī)院以公立醫(yī)院為主導(dǎo)，改革很困難，所以，醫(yī)保的支出規(guī)模越來(lái)越大，占醫(yī)療衛(wèi)生支出的比重也越來(lái)越大，但同時(shí)，醫(yī)保的發(fā)言權(quán)重也越來(lái)越大。

所以對(duì)醫(yī)療質(zhì)量實(shí)施監(jiān)督、建立問(wèn)責(zé)制、實(shí)施戰(zhàn)略采購(gòu)、控制費(fèi)用上漲等，所有這些醫(yī)改中的重要領(lǐng)域，醫(yī)?？梢园l(fā)揮一定的杠桿作用，也應(yīng)該發(fā)揮一定的杠桿作用。

鄭秉文表示，醫(yī)?？赡艹霈F(xiàn)的危機(jī)主要還是財(cái)務(wù)可持續(xù)性問(wèn)題，實(shí)際這是很多發(fā)達(dá)國(guó)家存在的共同問(wèn)題。人口老齡化無(wú)疑會(huì)推高衛(wèi)生總費(fèi)用。當(dāng)然，對(duì)保險(xiǎn)市場(chǎng)來(lái)講，這也是商機(jī)，如前所述，2015年公布了健康保險(xiǎn)2400元的稅優(yōu)，實(shí)際對(duì)健康險(xiǎn)和養(yǎng)老險(xiǎn)來(lái)講，也都是商機(jī)，是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的商機(jī)。我們知道，據(jù)預(yù)測(cè)，2012-2030年老年人的五大慢性病造成的經(jīng)濟(jì)影響總量將高達(dá)27.8萬(wàn)億美元，也就是說(shuō)大大超過(guò)100萬(wàn)億人民幣。

“老年人”+“慢性病”=醫(yī)養(yǎng)結(jié)合大市場(chǎng)，這確實(shí)是一個(gè)龐大的市場(chǎng)，是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合新模式的重要契機(jī)，是全國(guó)保險(xiǎn)業(yè)的重要商機(jī)。

不要排斥民營(yíng)醫(yī)院

那么，當(dāng)前中國(guó)醫(yī)改和醫(yī)保改革，最可能成行的制度建設(shè)應(yīng)該包括哪些？

鄭秉文認(rèn)為，促進(jìn)和鼓勵(lì)社會(huì)力量參與辦醫(yī)是一項(xiàng)重要改革舉措，世行等研究報(bào)告中也將這一舉措提到很高的位置。民營(yíng)醫(yī)院上世紀(jì)90年代在全國(guó)只占3%，2005年占到17%。近五年來(lái)加大改革力度，目前，民營(yíng)醫(yī)院已超過(guò)1萬(wàn)家，占全國(guó)醫(yī)院的一半左右。

問(wèn)題的關(guān)鍵不僅在于民營(yíng)醫(yī)院的數(shù)量，更在于民營(yíng)醫(yī)院的地位和作用，目前各界還沒(méi)有統(tǒng)一的共識(shí)：比如，民營(yíng)與公立醫(yī)院是相輔相成的，還是民營(yíng)只是公立醫(yī)院的補(bǔ)充？民營(yíng)是整個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生體系中的一個(gè)組成部分？是可以提供基層衛(wèi)生服務(wù)和二級(jí)服務(wù)，還是只限于提供高端醫(yī)院服務(wù)？是只限于農(nóng)村偏遠(yuǎn)地區(qū)，還是也可以在城市地區(qū)提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)？在很多地方，民營(yíng)機(jī)構(gòu)成為醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的條件還不是很明確。

其實(shí)，這些老問(wèn)題不應(yīng)該還在困擾我們。對(duì)民營(yíng)醫(yī)院，應(yīng)該張開(kāi)雙臂歡迎他們，給他們國(guó)民待遇，降低準(zhǔn)入門(mén)檻，讓他們與公立醫(yī)院一樣享有同樣的資源和稅收條件，讓他們“與公立醫(yī)院公平競(jìng)爭(zhēng)”（研究報(bào)告語(yǔ)），讓他們成為城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生體系中的主人之一，就是說(shuō)這個(gè)體系里有兩個(gè)主人，除了公立醫(yī)院，就是民辦醫(yī)院。

他說(shuō)，我們應(yīng)該認(rèn)識(shí)到，只有民營(yíng)醫(yī)院成長(zhǎng)起來(lái)了，公立醫(yī)院有了競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手，形成了一個(gè)有效的競(jìng)爭(zhēng)市場(chǎng)，服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)價(jià)格才能真正有所變化，可以說(shuō)，對(duì)待民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的態(tài)度是“試金石”，如同對(duì)待民營(yíng)企業(yè)一樣，凡是給予國(guó)民待遇的地方，民企發(fā)展就能生根發(fā)芽，地方經(jīng)濟(jì)就發(fā)達(dá)，反之亦反。

所以，不要排斥民營(yíng)，在美國(guó)，最好的醫(yī)院，可能是民營(yíng)的，最好的大學(xué)，也可能是民營(yíng)的，這就是對(duì)混合型醫(yī)療體系的啟示。在中國(guó)，很可能有一天，最好的醫(yī)院也是民營(yíng)的。

改革開(kāi)放38年，一方面，改革的窗口越來(lái)越小，改革的機(jī)會(huì)越來(lái)越寶貴，另一方面，改革的對(duì)象越來(lái)越撲朔迷離，改革的阻力似乎越來(lái)越看不見(jiàn)摸不著。其實(shí)，問(wèn)題就出在領(lǐng)導(dǎo)體制內(nèi)部，阻力就是我們自己，改革到此程度，就是要革自己的命。

（財(cái)新網(wǎng)2016.8.23周東旭/文）