張振英，孫興國(guó)，席家寧

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·論著·

·專(zhuān)題研究·

心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)整體功能檢測(cè)在慢性心力衰竭患者心臟運(yùn)動(dòng)康復(fù)中的應(yīng)用研究進(jìn)展

張振英，孫興國(guó)，席家寧

心臟康復(fù)在慢性心力衰竭(CHF)患者二級(jí)預(yù)防中的作用已得到臨床醫(yī)師的重視，心臟運(yùn)動(dòng)康復(fù)是心臟康復(fù)的核心內(nèi)容，而心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)在患者運(yùn)動(dòng)能力評(píng)估、心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)處方制定、康復(fù)效果及預(yù)后評(píng)價(jià)等方面具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。本文綜述了心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)在CHF患者心臟運(yùn)動(dòng)康復(fù)中的應(yīng)用，包括客觀定量整體功能評(píng)估、精準(zhǔn)指導(dǎo)制定個(gè)體化運(yùn)動(dòng)處方、評(píng)估心臟運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療效果、預(yù)測(cè)預(yù)后、個(gè)體化評(píng)估其他康復(fù)項(xiàng)目治療效果和指導(dǎo)整體健康管理等方面研究的最新進(jìn)展。

心力衰竭；心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)；康復(fù)

張振英，孫興國(guó)，席家寧.心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)整體功能檢測(cè)在慢性心力衰竭患者心臟運(yùn)動(dòng)康復(fù)中的應(yīng)用研究進(jìn)展[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2016，19(35)：4295-4301.[www.chinagp.net]

ZHANG Z Y,SUN X G,XI J N.Application of holistic function assessment by cardiopulmonary exercise testing in exercise rehabilitation among patients with chronic heart failure:a summary of the research progress[J].Chinese General Practice，2016，19(35)：4295-4301.

心力衰竭是以乏力和運(yùn)動(dòng)時(shí)呼吸困難為特點(diǎn)的臨床綜合征，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。目前心血管病死亡占城鄉(xiāng)居民總死亡原因的首位，農(nóng)村占 44.60%，城市占42.51%。心血管病負(fù)擔(dān)日漸加重，已成為重大的公共衛(wèi)生問(wèn)題[1]，因此心血管病防治工作刻不容緩。心臟康復(fù)作為重要的二級(jí)預(yù)防內(nèi)容，已愈來(lái)愈受到臨床醫(yī)師重視，心臟運(yùn)動(dòng)康復(fù)是其核心內(nèi)容，其可降低慢性心力衰竭(CHF)患者的病死率，減少反復(fù)住院次數(shù)，改善患者運(yùn)動(dòng)耐力及生活質(zhì)量，合理控制醫(yī)療成本[2-3]。2013美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)基金會(huì)(ACCF)/美國(guó)心臟協(xié)會(huì)(AHA)心力衰竭管理指南把心臟運(yùn)動(dòng)康復(fù)列為慢性穩(wěn)定性心力衰竭患者ⅠA類(lèi)推薦[2]。運(yùn)動(dòng)處方制定是心臟運(yùn)動(dòng)康復(fù)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，而運(yùn)動(dòng)耐量客觀定量評(píng)估對(duì)個(gè)體化運(yùn)動(dòng)處方制定和康復(fù)效果評(píng)估至關(guān)重要，目前常以心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)(cardiopulmonary exercise testing,CPET)作為人體心肺代謝等系統(tǒng)整體功能客觀定量評(píng)價(jià)的唯一手段[3-5]。CPET可準(zhǔn)確反映受試者的最大運(yùn)動(dòng)能力，客觀定量評(píng)價(jià)心臟儲(chǔ)備功能和運(yùn)動(dòng)耐力，是評(píng)定心力衰竭患者心臟功能的金標(biāo)準(zhǔn)，也是制定患者運(yùn)動(dòng)處方的依據(jù)[3]；而“生命整體調(diào)控-整體整合生理學(xué)醫(yī)學(xué)新理論體系”的提出，為安全有效個(gè)體化運(yùn)動(dòng)處方制定和心臟運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療提供了理論基礎(chǔ)[6-8]。本文綜述了CPET整體功能檢測(cè)在CHF患者心臟運(yùn)動(dòng)康復(fù)中的應(yīng)用。

1 CPET

CPET是運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的一種形式，綜合應(yīng)用呼吸氣體監(jiān)測(cè)技術(shù)、計(jì)算機(jī)技術(shù)和活動(dòng)平板或踏車(chē)技術(shù)，實(shí)時(shí)檢測(cè)在不同負(fù)荷條件下，機(jī)體氧耗量和二氧化碳排出量的動(dòng)態(tài)變化，是一種直接關(guān)系到呼吸、循環(huán)、代謝及神經(jīng)等多系統(tǒng)的臨床整體功能學(xué)檢測(cè)方法。作為人體整體功能學(xué)客觀定量功能測(cè)定的方法，CPET適用于所有正常人和各種疾病患者[9-10]。CPET可連續(xù)分析受試者靜息狀態(tài)下、運(yùn)動(dòng)時(shí)及恢復(fù)期，通過(guò)連續(xù)動(dòng)態(tài)測(cè)定通氣量、攝氧量及二氧化碳排出量、無(wú)氧閾等為核心的氣體交換指標(biāo)，與心率、血壓、運(yùn)動(dòng)功率、心電圖及癥狀等傳統(tǒng)指標(biāo)相結(jié)合，對(duì)運(yùn)動(dòng)耐力和運(yùn)動(dòng)反應(yīng)進(jìn)行綜合評(píng)估。CPET強(qiáng)調(diào)運(yùn)動(dòng)時(shí)外呼吸和細(xì)胞呼吸耦聯(lián)[10-11]，心肺代謝功能的相互配合實(shí)現(xiàn)氣體交換作用，是綜合心、肺、運(yùn)動(dòng)、代謝及其調(diào)控的相互聯(lián)系，特別強(qiáng)調(diào)整體功能客觀定量的一體化聯(lián)合測(cè)定，是目前唯一能夠一次試驗(yàn)實(shí)現(xiàn)全面評(píng)估人體整體功能的臨床檢測(cè)技術(shù)[10-12]。

2 CPET與心臟運(yùn)動(dòng)康復(fù)的安全性

2000 年中國(guó)35～74 歲人群CHF患病率為0.9%,CHF患病率隨著年齡增加顯著上升[1]。裴志勇等[13]對(duì)15年CHF住院患者回顧性分析顯示，30 d病死率為5.4%。面對(duì)較高的患病率和病死率，CHF患者的二級(jí)預(yù)防尤為重要。但目前我國(guó)心臟運(yùn)動(dòng)康復(fù)仍未有效開(kāi)展，特別是在醫(yī)患關(guān)系緊張的今天，其安全性問(wèn)題使許多臨床醫(yī)師和CHF患者對(duì)其“望而卻步”。2007年AHA發(fā)布，進(jìn)行60 000～80 000 h的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，發(fā)生心臟運(yùn)動(dòng)康復(fù)嚴(yán)重不良事件(急性心肌梗死、心搏驟停、猝死)者僅1例[14]。心力衰竭和運(yùn)動(dòng)鍛煉對(duì)照研究(HF-ACTION)同樣證實(shí)，有氧運(yùn)動(dòng)對(duì)于慢性穩(wěn)定性心力衰竭患者是安全的[15]。國(guó)內(nèi)多項(xiàng)研究同樣證實(shí)，CHF患者進(jìn)行CPET和有氧心臟運(yùn)動(dòng)康復(fù)是安全的，運(yùn)動(dòng)過(guò)程中無(wú)一例發(fā)生不良事件[16-18]。一項(xiàng)包含4 250例患者的單中心回顧性調(diào)查發(fā)現(xiàn)，研究人群存在多個(gè)高風(fēng)險(xiǎn)心臟疾病，其中1 192例患者峰值攝氧量<14 ml·min-1·kg-1。發(fā)現(xiàn)在CPET中共發(fā)生8例嚴(yán)重不良事件，發(fā)生率為0.16%，沒(méi)有致命性事件，提示即使在較高風(fēng)險(xiǎn)的心血管病患者中，CPET亦是一項(xiàng)比較安全的檢測(cè)手段[19]。

3 CPET在CHF患者心臟運(yùn)動(dòng)康復(fù)中的應(yīng)用

在安全前提下，相對(duì)高強(qiáng)度個(gè)體化的心臟運(yùn)動(dòng)康復(fù)是心臟康復(fù)的核心內(nèi)容，配合一些抗阻、柔性、瑜伽或者氣功等輔助運(yùn)動(dòng)，再通過(guò)精神心理、健康生活方式、禁煙限酒、健康飲食習(xí)慣等健康管理和優(yōu)化藥物、器械手術(shù)等傳統(tǒng)治療方案使患者康復(fù)效果得到強(qiáng)化和鞏固[10-11]。在CHF患者的心臟運(yùn)動(dòng)康復(fù)中，CPET可用于客觀定量評(píng)估患者整體功能狀態(tài)及疾病嚴(yán)重程度、精準(zhǔn)制定個(gè)體化運(yùn)動(dòng)處方、評(píng)估心臟運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療效果以及預(yù)測(cè)預(yù)后等多個(gè)方面。

3.1 CPET評(píng)估CHF患者整體功能狀態(tài)及疾病嚴(yán)重程度 CHF患者的整體功能狀態(tài)受限使得運(yùn)動(dòng)儲(chǔ)備功能下降，最顯著的特點(diǎn)是在低運(yùn)動(dòng)負(fù)荷下表現(xiàn)明顯的疲勞和呼吸困難，嚴(yán)重?fù)p害患者的生活質(zhì)量和精神心理健康，因此應(yīng)用CPET對(duì)患者進(jìn)行整體功能評(píng)估和心肺儲(chǔ)備功能的客觀評(píng)價(jià)是實(shí)施心臟運(yùn)動(dòng)康復(fù)的基石。最大攝氧量是指人體在極量運(yùn)動(dòng)時(shí)最大耗氧能力，代表人體心肺代謝等整合供氧能力的極限水平，即當(dāng)功率增加，攝氧量不增加形成的平臺(tái)。實(shí)際測(cè)試中，部分受試者不能維持功率繼續(xù)增加而達(dá)到最大運(yùn)動(dòng)狀態(tài)，沒(méi)有平臺(tái)出現(xiàn)，這種情況稱(chēng)為峰值攝氧量，常用于代替最大攝氧量。峰值攝氧量目前已成為反映心肺代謝整體功能的核心指標(biāo)，體現(xiàn)了人體最大有氧代謝和心肺儲(chǔ)備能力，是評(píng)估有氧代謝能力的最佳指標(biāo)和心肺功能的金標(biāo)準(zhǔn)[20]。無(wú)氧閾是純有氧代謝過(guò)渡到氧氣代謝需要無(wú)氧代謝補(bǔ)充的起始點(diǎn)，能更敏感地反映運(yùn)動(dòng)期間肌肉組織氧需供動(dòng)態(tài)平衡，且較少受患者努力程度、功率增長(zhǎng)速率及代謝底物的影響，可用于評(píng)價(jià)治療前后的心肺功能、運(yùn)動(dòng)耐力以及康復(fù)效果。直接測(cè)定峰值攝氧量和無(wú)氧閾提供了可重復(fù)性的、客觀的心肺代謝核心功能信息。WEBER等[21]于20世紀(jì)80年代提出了Weber心功能分級(jí)，該分級(jí)按照峰值攝氧量及無(wú)氧閾水平將左心室功能受損的情況分為A、B、C、D 共4級(jí)。在一項(xiàng)114 例接受心臟移植的CHF患者的前瞻性研究中以峰值攝氧量為標(biāo)準(zhǔn)，峰值攝氧量≥14 ml·min-1·kg-1，1年生存率為94%；峰值攝氧量<14 ml·min-1·kg-1，1年生存率為70%；有合并癥且峰值攝氧量明顯降低的患者1年生存率為47%；這個(gè)結(jié)果為心臟移植患者的篩選提供了客觀依據(jù)[22]。趙青等[23]亦證實(shí)，慢性左心衰竭患者的運(yùn)動(dòng)耐力和攝氧能力較正常人顯著下降，心血管儲(chǔ)備功能明顯降低，CPET的指標(biāo)與臨床常用心功能指標(biāo)相關(guān)性較好，可以客觀、定量地評(píng)價(jià)慢性左心衰竭患者的心肺功能和通氣效能，其中峰值攝氧量與臨床常用指標(biāo)的相關(guān)性最高。

3.2 CPET精準(zhǔn)制定CHF患者個(gè)體化運(yùn)動(dòng)處方 個(gè)體化強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)處方的制定是心臟運(yùn)動(dòng)康復(fù)的核心內(nèi)容，運(yùn)動(dòng)處方的要素包括運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度、運(yùn)動(dòng)時(shí)間、運(yùn)動(dòng)頻率和運(yùn)動(dòng)種類(lèi)，其中運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度是制定運(yùn)動(dòng)處方的核心，直接關(guān)系到運(yùn)動(dòng)的安全性和康復(fù)治療效果。CHF患者高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)具有一定危險(xiǎn)性，精準(zhǔn)掌握個(gè)體化合適運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度更是制定及執(zhí)行CHF患者運(yùn)動(dòng)處方的關(guān)鍵。CPET功能評(píng)定是精準(zhǔn)制定個(gè)體化運(yùn)動(dòng)處方的依據(jù)，通過(guò)CPET精確測(cè)定心肺儲(chǔ)備功能，并據(jù)此進(jìn)行危險(xiǎn)分層和精準(zhǔn)制定定量運(yùn)動(dòng)處方的個(gè)體化運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，指導(dǎo)心臟運(yùn)動(dòng)康復(fù)。傳統(tǒng)美國(guó)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)會(huì)指南推薦運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度以心率來(lái)確定[24]，但其主要針對(duì)正常社會(huì)人群，目前β-受體阻滯劑已經(jīng)作為CHF二級(jí)預(yù)防的用藥，是以心率判斷運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的不利條件[25]。通過(guò)CPET測(cè)定峰值攝氧量和無(wú)氧閾是制定運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的直接依據(jù)[16,18,26]。2014年《慢性穩(wěn)定性心力衰竭運(yùn)動(dòng)康復(fù)中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》采用70%～80%峰值攝氧量為標(biāo)準(zhǔn)確定運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度最為常用，對(duì)一些體力衰弱或起初不適應(yīng)有氧運(yùn)動(dòng)的患者可選擇60%～65%峰值攝氧量[3]。BELARDINELLI 等[27]進(jìn)行的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，60%峰值攝氧量的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度、持續(xù)12個(gè)月的心臟運(yùn)動(dòng)康復(fù)顯著改善CHF患者的峰值攝氧量和生活質(zhì)量。其次，以無(wú)氧閾為標(biāo)準(zhǔn)確定運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度同樣安全有效，針對(duì)中國(guó)CHF患者，推薦以無(wú)氧閾為標(biāo)準(zhǔn)的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度[3]。劉艷玲等[16]采用無(wú)氧閾以上Δ50%負(fù)荷運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，發(fā)現(xiàn)3個(gè)月的心臟運(yùn)動(dòng)康復(fù)顯著改善CHF患者的運(yùn)動(dòng)時(shí)間、6 min步行距離和生活質(zhì)量。另外一項(xiàng)研究采用無(wú)氧閾水平運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，4～10周內(nèi)平均進(jìn)行(19.4±8.7)次鍛煉，CHF患者運(yùn)動(dòng)能力顯著改善[28]。

3.3 CPET精準(zhǔn)客觀定量評(píng)估心臟運(yùn)動(dòng)康復(fù)效果 CPET精準(zhǔn)客觀定量評(píng)估心臟運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療效果，對(duì)判斷運(yùn)動(dòng)處方的治療作用、調(diào)整運(yùn)動(dòng)處方、預(yù)測(cè)患者預(yù)后等非常重要[16,26,29-30]。雖然可通過(guò)常規(guī)臨床隨訪結(jié)果、心臟超聲以及情緒量表、生活質(zhì)量量表等分別評(píng)估心臟運(yùn)動(dòng)康復(fù)對(duì)患者臨床終點(diǎn)事件、左心室重構(gòu)以及患者情緒、生活質(zhì)量的影響等，但上述常規(guī)檢測(cè)方法在判斷患者康復(fù)效果及預(yù)后方面無(wú)法取代CPET評(píng)估的精確和客觀定量特性。根據(jù)CPET精確和客觀定量評(píng)估CHF患者心肺儲(chǔ)備功能及運(yùn)動(dòng)耐力改善情況，是評(píng)價(jià)CHF患者運(yùn)動(dòng)能力的客觀定量手段[23]，同時(shí)可根據(jù)CPET整體功能評(píng)估結(jié)果調(diào)整運(yùn)動(dòng)處方，目前CPET已成為評(píng)估不同運(yùn)動(dòng)處方心臟運(yùn)動(dòng)康復(fù)效果的首選檢查方法[3,10-11]。AHA指出CPET是運(yùn)動(dòng)能力評(píng)估和心臟移植CHF患者治療反應(yīng)的一級(jí)指征[31]。較強(qiáng)的證據(jù)顯示，CPET多項(xiàng)核心測(cè)定指標(biāo)對(duì)藥物治療、康復(fù)運(yùn)動(dòng)、外科治療以及生活方式干預(yù)均有良好的反應(yīng)[4-5,32-34]，可以用于治療效果的精確和客觀定量評(píng)估。峰值攝氧量、通氣量/二氧化碳排出量斜率、攝氧效率斜率(oxygen uptake efficiency slope,OUES)等多項(xiàng)指標(biāo)對(duì)心臟運(yùn)動(dòng)康復(fù)的反應(yīng)良好[35]。循環(huán)動(dòng)力(circulatory power,CP,CP=運(yùn)動(dòng)時(shí)峰值攝氧量×收縮壓)用來(lái)評(píng)價(jià)心臟泵血功能，具有較好的評(píng)估價(jià)值[36]。近年從所有CPET指標(biāo)優(yōu)選方式發(fā)現(xiàn)二氧化碳通氣有效性(通氣量/二氧化碳排出量最低值)、攝氧效率平臺(tái)(oxygen uptake efficiency plateau,OUEP)、呼吸震蕩評(píng)估CHF患者的功能狀態(tài)改變優(yōu)于CPET所有的傳統(tǒng)核心指標(biāo)[29-30,37-39]。對(duì)于舒張性心力衰竭，也指左心室射血分?jǐn)?shù)保存的心力衰竭(heart failure with preserved left ventricular ejection fraction，HFPEF)患者心臟運(yùn)動(dòng)康復(fù)同樣有效。KITZMAN等[40]對(duì)HFPEF患者進(jìn)行了16周的心臟運(yùn)動(dòng)康復(fù)，發(fā)現(xiàn)其可改善心肺運(yùn)動(dòng)功能，包括峰值攝氧量、無(wú)氧閾、運(yùn)動(dòng)負(fù)荷、運(yùn)動(dòng)時(shí)間、運(yùn)動(dòng)時(shí)峰值心率、儲(chǔ)備心率、氧脈搏等指標(biāo)，但對(duì)左心室結(jié)構(gòu)和功能無(wú)明顯影響。

關(guān)于心臟運(yùn)動(dòng)康復(fù)及其效果持續(xù)時(shí)間，目前尚無(wú)明確的答案。多數(shù)研究發(fā)現(xiàn)，采用8～12周心臟運(yùn)動(dòng)康復(fù)可收到較好的康復(fù)效果[16,18,28,36]。BALSAM等[41]觀察了經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后的心肌梗死患者的心臟運(yùn)動(dòng)康復(fù)效果，發(fā)現(xiàn)初始12個(gè)訓(xùn)練周期引起峰值攝氧量從32.32 ml·min-1·kg-1上升至36.75 ml·min-1·kg-1(P=0.003)；然而，隨后的12個(gè)訓(xùn)練周期峰值攝氧量無(wú)顯著升高，僅從36.75 ml·min-1·kg-1上升至39.25 ml·min-1·kg-1(P=0.065)。提示心臟運(yùn)動(dòng)康復(fù)最初的12個(gè)訓(xùn)練周期顯著改善運(yùn)動(dòng)能力，而隨之的12個(gè)訓(xùn)練周期僅有較小的收益。同樣，對(duì)于心臟再同步化治療的CHF患者，有研究報(bào)道，早期院內(nèi)心臟運(yùn)動(dòng)康復(fù)繼而心電監(jiān)測(cè)下的家庭康復(fù)可改善心力衰竭患者3～4個(gè)月內(nèi)的峰值攝氧量以及運(yùn)動(dòng)時(shí)間，但在12個(gè)月后上述指標(biāo)均降至基礎(chǔ)水平[42]。FUJIMOTO等[43]研究發(fā)現(xiàn)，1年耐力訓(xùn)練對(duì)HFPEF患者運(yùn)動(dòng)能力無(wú)明顯改善，峰值攝氧量、通氣量/二氧化碳排出量斜率、動(dòng)靜脈血氧含量差和心臟指數(shù)等指標(biāo)無(wú)明顯變化，這與KITZMAN等[40]采用16周的心臟運(yùn)動(dòng)康復(fù)顯著改善HFPEF患者心肺功能存在不一致之處，可能與心力衰竭的性質(zhì)、運(yùn)動(dòng)處方的差異、運(yùn)動(dòng)鍛煉的時(shí)間、運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度差異、樣本量等多方面因素有關(guān)，仍需進(jìn)一步研究。

3.4 CPET預(yù)測(cè)評(píng)估CHF患者預(yù)后 CPET多項(xiàng)指標(biāo)如峰值攝氧量、通氣量/二氧化碳排出量斜率、CP、通氣量/二氧化碳排出量最低值、OUEP、呼吸震蕩等均是評(píng)估患者預(yù)后和疾病嚴(yán)重性的關(guān)鍵指標(biāo)[28-30,37]。1991年，MANCINI等[44]研究表明，峰值攝氧量是心臟移植患者病死率較強(qiáng)的預(yù)測(cè)因子，自此以后，多項(xiàng)研究包含數(shù)千例患者，證實(shí)了峰值攝氧量的預(yù)后評(píng)估價(jià)值[28,45-46]。HF-ACTION研究對(duì)1 620例患者在3個(gè)月心臟運(yùn)動(dòng)康復(fù)后進(jìn)行4年隨訪，發(fā)現(xiàn)峰值攝氧量每增加6%，心血管主要終點(diǎn)事件風(fēng)險(xiǎn)降低5%，次要終點(diǎn)事件風(fēng)險(xiǎn)降低4%，心血管病發(fā)病率或心力衰竭住院率風(fēng)險(xiǎn)降低8%，全因病死率降低7%[45]。提示心臟運(yùn)動(dòng)康復(fù)后峰值攝氧量增加與心血管收益相關(guān)，峰值攝氧量變化可以很好地評(píng)估患者預(yù)后。但其他研究證實(shí)，當(dāng)峰值攝氧量顯著降低時(shí)(<10 ml·min-1·kg-1)其預(yù)后評(píng)估價(jià)值變差[47]。通氣量/二氧化碳排出量斜率被證實(shí)是較好的預(yù)測(cè)因子，而且可能較峰值攝氧量具有更好的預(yù)測(cè)作用，尤其是在使用β-受體阻滯劑治療的人群中[46]。目前臨床試驗(yàn)支持通氣量/二氧化碳排出量斜率和峰值攝氧量聯(lián)合評(píng)估作為CHF患者預(yù)后的主要預(yù)測(cè)因子[35]。此外，研究表明，CPET預(yù)測(cè)預(yù)后的價(jià)值在初次評(píng)定后2～4年開(kāi)始降低，此后需重復(fù)測(cè)定[48]。為進(jìn)行綜合的預(yù)后評(píng)估，臨床醫(yī)師應(yīng)將CPET指標(biāo)同其他臨床評(píng)估方式如超聲、神經(jīng)體液因素等同時(shí)考慮，以更好地闡述發(fā)生危險(xiǎn)事件的風(fēng)險(xiǎn)。

3.5 CPET評(píng)價(jià)其他心臟康復(fù)輔助治療項(xiàng)目的作用 受?chē)?yán)重的勞累性呼吸困難所限制，運(yùn)動(dòng)能力喪失的CHF患者無(wú)法接受傳統(tǒng)的運(yùn)動(dòng)鍛煉模式，如耐力訓(xùn)練和間歇訓(xùn)練。因此，探討新的鍛煉模式，不引起呼吸困難，如神經(jīng)肌肉電刺激(neuromuscular electrical stimulation,NMES)療法，是非常有意義的。NMES是通過(guò)置于皮膚或目標(biāo)肌肉的電極片產(chǎn)生電流，導(dǎo)致神經(jīng)元去極化，繼而誘導(dǎo)肌肉收縮。DOBSK等[49]對(duì)30例CHF患者采用以家庭為基礎(chǔ)的下肢NMES治療，60 min/d，7 d/周，共8周，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，NMES可顯著改善CHF患者的峰值攝氧量、運(yùn)動(dòng)時(shí)間等，并與自行車(chē)鍛煉組無(wú)顯著差異。另一項(xiàng)試驗(yàn)也證實(shí)，12周NMES康復(fù)治療顯著改善CHF患者的無(wú)氧閾、峰值攝氧量、運(yùn)動(dòng)負(fù)荷等指標(biāo)[50]。Meta分析表明，NMES可改善CHF患者峰值攝氧量、6 min步行距離、生活質(zhì)量、肌力、內(nèi)皮功能和抑郁狀態(tài)[51]，上述研究提示，NMES療法顯著改善CHF患者運(yùn)動(dòng)能力，可成為CHF患者分級(jí)運(yùn)動(dòng)鍛煉的有價(jià)值的輔助選擇方式之一。

3.6 CPET強(qiáng)調(diào)整體健康管理方案 雖然在CPET精準(zhǔn)客觀定量整體功能評(píng)估基礎(chǔ)上制定的高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)處方是CHF患者心臟運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療的核心，身體抗阻、柔性、平衡、瑜伽、太極拳等運(yùn)動(dòng)處方也可以作為輔助康復(fù)治療方案[52]?？棺柽\(yùn)動(dòng)訓(xùn)練不加重左心室重構(gòu)，而且改善肌肉收縮力，可更好地提高CHF患者的亞極量運(yùn)動(dòng)耐力。研究證實(shí),有氧運(yùn)動(dòng)與抗阻運(yùn)動(dòng)結(jié)合可增加心臟運(yùn)動(dòng)康復(fù)效果[53]。同樣中國(guó)傳統(tǒng)鍛煉可有效改善CHF患者的心功能和生活質(zhì)量，改善患者抑郁狀態(tài)，顯著降低心臟疾病風(fēng)險(xiǎn)[54]?？祻?fù)醫(yī)學(xué)，特別是CHF患者的康復(fù)強(qiáng)調(diào)整體整合生理學(xué)醫(yī)學(xué)新理論體系和國(guó)學(xué)“天人合一”理念指導(dǎo)下進(jìn)行整體一體化健康管理[9-11,52]，從整體性、系統(tǒng)性和協(xié)調(diào)性的角度出發(fā)，優(yōu)化頂層設(shè)計(jì)，實(shí)現(xiàn)疾病預(yù)防、診治、康復(fù)、養(yǎng)生、養(yǎng)老、養(yǎng)病一體化的健康管理。推廣普及健康知識(shí)教育，倡導(dǎo)健康生活方式，禁煙限酒，提倡均衡飲食，控制熱量攝入，減少含糖碳酸飲料及各種添加劑的飲品和食品。放松心情，堅(jiān)持每天適量運(yùn)動(dòng)。預(yù)防和減少高血糖、高血脂及高血壓的發(fā)生，防患于未然。注意養(yǎng)生和養(yǎng)老。當(dāng)身體逐漸傾向于疾病狀態(tài)時(shí)，應(yīng)盡可能早診斷、早治療，合理選擇藥物、手術(shù)和心臟運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療，減輕患者精神和肉體痛苦，在臨床醫(yī)療基礎(chǔ)上實(shí)施養(yǎng)病，從而實(shí)現(xiàn)真正意義上的防治康養(yǎng)一體化健康管理。

4 目前存在問(wèn)題及展望

目前，中國(guó)心臟康復(fù)醫(yī)學(xué)的理論與實(shí)踐處于起步階段，特別是在“天人合一”理念下創(chuàng)立的整體整合生理學(xué)醫(yī)學(xué)理論體系在進(jìn)一步完善之后，亟須對(duì)廣大醫(yī)務(wù)工作者進(jìn)行知識(shí)更新，才能使人認(rèn)識(shí)到心血管病的預(yù)防、診治、管理和康復(fù)需要從其他系統(tǒng)做起[9,52]。當(dāng)前，國(guó)內(nèi)心血管病學(xué)醫(yī)護(hù)工作者對(duì)心臟運(yùn)動(dòng)康復(fù)認(rèn)識(shí)不足，仍存在諸多問(wèn)題[3,55]：CHF患者參與心臟康復(fù)的比例很低，尤其是女性、老人和社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位較低者，原因主要包括立法、報(bào)銷(xiāo)政策、缺乏指南等。一項(xiàng)單中心的研究表明，僅有9%的心力衰竭患者在出院后參與心臟康復(fù)項(xiàng)目，年齡、女性、相對(duì)較好的心臟功能以及心房顫動(dòng)均是影響患者參與心臟康復(fù)的因素[56]。CPET在運(yùn)動(dòng)處方制定中的實(shí)施仍未成熟及普及。盡管如此，越來(lái)越多的國(guó)家已開(kāi)始重視心臟康復(fù)在改善心臟病患者生活質(zhì)量、降低患者病死率等方面的重要作用，德國(guó)、澳大利亞等相繼建立了心臟康復(fù)中心，心力衰竭患者心臟康復(fù)得到不斷推廣。通過(guò)運(yùn)動(dòng)處方、去除心臟病危險(xiǎn)因素、健康宣教等方式使患者康復(fù)效果得到鞏固。相信隨著經(jīng)濟(jì)水平的不斷提高，人文教育的不斷深化，人們防病意識(shí)的不斷增強(qiáng)，在醫(yī)務(wù)人員和患者的共同努力下，心臟康復(fù)的普及能為患者的身心健康發(fā)揮其獨(dú)特而巨大的作用。

作者貢獻(xiàn)：張振英、孫興國(guó)進(jìn)行資料收集整理、撰寫(xiě)論文、成文并對(duì)文章負(fù)責(zé)；孫興國(guó)、席家寧進(jìn)行質(zhì)量控制及審校。

本文無(wú)利益沖突。

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(本文編輯：陳素芳)

Application of Holistic Function Assessment by Cardiopulmonary Exercise Testing in Exercise Rehabilitation among Patients with Chronic Heart Failure:A Summary of the Research Progress

ZHANGZhen-ying,SUNXing-guo,XIJia-ning.

BeijingRehabilitationHospitalofCapitalMedicalUniversity，Beijing100144,China

Correspondingauthor：SUNXing-guo，BeijingRehabilitationHospitalofCapitalMedicalUniversity，Beijing100144,China；NationalCenterforCardiovascularDisease,FuwaiHospital,ChineseAcademyofMedicalSciences,PekingUnionMedicalCollege,StateKeyLaboratoryofCardiovascularDisease,NationalCenterforCardiovascularDiseaseClinicalMedicineResearch,Beijing100037,China；E-mail:xgsun@labiomed.org

The role of cardiac rehabilitation in secondary prevention in patients with chronic heart failure(CHF) has been emphasized by clinicians,and the exercise rehabilitation is the core of cardiac rehabilitation.Cardiopulmonary exercise testing has a unique advantage in exercise capacity evaluation,exercise prescription formulation,exercise effect and prognosis evaluation.This article reviewed the research progress of application of cardiopulmonary exercise testing in cardiac exercise rehabilitation among CHF patients,including objective and quantitative holistic function assessment,precise formulation of individualized exercise prescription,exercise rehabilitation efficacy evaluation,prognosis estimation,individualized assessment of other rehabilitation program,and holistic health management

Heart failure；Cardiopulmonary exercise testing；Rehabilitation

國(guó)家高技術(shù)研究發(fā)展計(jì)劃(863計(jì)劃)課題(2012AA021009)；國(guó)家自然科學(xué)基金醫(yī)學(xué)科學(xué)部面上項(xiàng)目(81470204)；中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院國(guó)家心血管病中心阜外醫(yī)院科研開(kāi)發(fā)啟動(dòng)基金(2012-YJR02)；首都臨床特色應(yīng)用研究(Z141107002514084)；首都臨床特色應(yīng)用研究與成果推廣(Z161100000516127)

100144北京市，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京康復(fù)醫(yī)院(張振英，孫興國(guó)，席家寧)；國(guó)家心血管病中心 中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 心血管疾病國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 國(guó)家心血管疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心(孫興國(guó))

孫興國(guó)，100144北京市，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京康復(fù)醫(yī)院，國(guó)家心血管病中心 中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 心血管疾病國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 國(guó)家心血管疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心；E-mail:xgsun@labiomed.org

R 541.61

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2016.35.003

2016-08-16；

2016-10-25)

【編者按】 心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)(CPET)可應(yīng)用于慢性病的預(yù)防、診斷、評(píng)價(jià)、治療、預(yù)后評(píng)估和健康管理中，但由于擔(dān)心安全性問(wèn)題及其他原因，目前我國(guó)CPET應(yīng)用較少，尤其是社區(qū)應(yīng)用更少，本期“專(zhuān)題研究”探討CPET在心力衰竭、高血壓、慢性阻塞性肺疾病患者中應(yīng)用的療效、安全性及可行性，為CPET在社區(qū)中推廣應(yīng)用提供參考。