董　軼，李　婧（北京芭比堂動(dòng)物醫(yī)院眼科中心，北京海淀100020）

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使用金剛砂車針治療犬頑固性角膜潰瘍病例

董軼，李婧
（北京芭比堂動(dòng)物醫(yī)院眼科中心，北京海淀100020）

1　病史資料

1只10歲雌性京巴犬，主訴：近1周左眼羞明、淚溢，用過紅霉素眼藥膏未見明顯好轉(zhuǎn)。有抓撓眼部的行為，結(jié)膜充血。

2　臨床檢查

左眼結(jié)膜充血，角膜中央?yún)^(qū)域輕度水腫，角膜四周有少量新生血管生長(zhǎng)，熒光染色著色于角膜水腫中心處，并有浸潤(rùn)于角膜上皮下，在滴用丙美卡因局麻藥物后，用無(wú)菌棉簽檢查上皮，發(fā)現(xiàn)角膜上皮疏松與角膜基質(zhì)層未貼附牢固，清創(chuàng)后暴露真正潰瘍面積大小。

3　診斷與治療

經(jīng)臨床檢查，排除淚液，睫毛，眼瞼結(jié)構(gòu)問題并結(jié)合病史里并未有過外傷的歷史，判斷為典型的頑固性角膜潰瘍，又叫做自發(fā)性慢性角膜上皮缺損（SCCEDs）。使用金剛砂車針從潰瘍中心處螺旋形向潰瘍邊緣移動(dòng)，去除所有疏松角膜上皮，并確保車針打磨所有潰瘍面（見中插彩版圖1）。

在治療期間，抽取寵物自身10 mL血液，離心出血清，制作為自家血清滴眼，每日使用12次，每次1滴；牛成纖維生長(zhǎng)因子滴眼液，每日6次，每次1滴；人重組表皮生長(zhǎng)因子滴眼液，每日6次，每次1滴；三聯(lián)眼藥膏，每日3次。在治療期間24 h佩戴項(xiàng)圈。用藥1周以后復(fù)診，角膜潰瘍已痊愈，角膜有大量新生血管，角膜水腫消失，熒光染色陰性（見中插彩版圖2）。

4　分析與討論

SCCEDs也稱頑固性角膜潰瘍，慢性角膜上皮糜爛等。最早發(fā)現(xiàn)這種疾病是在1982年Gelatt等在拳師犬的角膜潰瘍中發(fā)現(xiàn)。此類角膜潰瘍未治療恰當(dāng)可以持續(xù)存在數(shù)月，是非常頑固的一種角膜疾病[1-2]。多項(xiàng)研究顯示，基質(zhì)層的異常變化是導(dǎo)致SCCEDs病理變化的重要原因。而治療中通過移除異常的基質(zhì)層來(lái)達(dá)到良好的療效。

4.1診斷在診治所有中年犬的角膜潰瘍時(shí)都應(yīng)該考慮到SCCEDs，特別是那些1～2周都未見好轉(zhuǎn)的病例。SCCEDs發(fā)病的平均年齡為8～9歲[2-3]；同時(shí)，青年犬也應(yīng)該小心排查SCCEDs。一切可能引起愈合延遲的因素都應(yīng)該排查，例如，眼瞼形態(tài)異常（內(nèi)翻，外翻等），異生睫毛，倒睫，雙行睫，淚液異常，異物，感染，面部神經(jīng)麻痹等。

SCCEDs的外觀非常有特點(diǎn)，潰瘍絕大部分是淺表性，沒有基質(zhì)層的損傷。如有角膜水腫的出現(xiàn)，通常為溫和且擴(kuò)散程度不大。若出現(xiàn)彌散性角膜潰瘍，且水腫程度嚴(yán)重，則需要考慮為角膜潰瘍繼發(fā)了大皰性角膜炎。角膜新生血管程度在SCCEDs中各不相同，據(jù)統(tǒng)計(jì)報(bào)告顯示，約有58%～64%的病例有新生血管的生成[2-3]。當(dāng)潰瘍?cè)诮悄ぞ墪r(shí)相對(duì)于角膜正中更容易形成新生血管。疼痛的程度會(huì)隨著時(shí)間的延長(zhǎng)而趨于降低。

4.2治療診斷后需告知寵物主人，多次治療與潰瘍復(fù)發(fā)是有可能的。這樣的交流能夠增加主人的順從性和滿意度。

4.2.1藥物治療SCCEDs治療方法有很多種，但在每一種治療方法中都應(yīng)該有以下3類藥物：（1）預(yù)防繼發(fā)感染的抗生素，間隔12 h或間隔6 h使用1次；（2）促進(jìn)角膜細(xì)胞增殖分裂的細(xì)胞生長(zhǎng)因子，例如重組牛堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子（rb-bF?GF），重組人表皮生長(zhǎng)因子等，這些細(xì)胞因子與損傷部位的靶細(xì)胞（包括角膜上皮細(xì)胞、角膜內(nèi)皮細(xì)胞和基質(zhì)細(xì)胞）表面的特異性結(jié)合，激發(fā)細(xì)胞主動(dòng)修復(fù)功能，促進(jìn)角膜細(xì)胞的分裂增殖、移行和分化，加速角膜損傷愈合及改善角膜愈合質(zhì)量；（3）睫狀體麻痹劑（例如：阿托品）能夠使動(dòng)物更舒服。伊麗莎白項(xiàng)圈能夠防止自我抓撓。

局部的非甾體類固醇是禁用于SCCEDs的，因?yàn)檫@會(huì)減緩角膜的愈合，阻礙集體自身的防御機(jī)制。當(dāng)SCCEDs發(fā)展到有大量肉芽組織生長(zhǎng)時(shí)，明智的選用非甾體類固醇藥物是有益處的。在使用非甾體類固醇藥物時(shí)，需要密切觀察角膜的變化情況。

4.2.2角膜清創(chuàng)術(shù)與角膜格狀切開術(shù)治療SC?CEDs現(xiàn)國(guó)內(nèi)最常用的方法是角膜清創(chuàng)術(shù)和角膜格狀切開術(shù)，有時(shí)單獨(dú)使用或聯(lián)合使用。角膜清創(chuàng)術(shù)為用棉簽從潰瘍中間向潰瘍的四周輻射方向擦拭直到清除所有松動(dòng)角膜上皮。操作時(shí)需注意避免傷及正常角膜組織。角膜格狀切開術(shù)為用彎曲30度的無(wú)菌注射器針頭畫井字形切開，切開深度約0.2 mm左右，同理去除所有疏松角膜上皮。有文獻(xiàn)數(shù)據(jù)分析顯示，在治療SCCEDs時(shí)只是用角膜清創(chuàng)術(shù)治愈的百分比為50%，當(dāng)使用角膜格狀切開術(shù)時(shí)治癒率提升到80%[7]。

而治癒率最高的則為角膜淺層切除術(shù)，治癒率達(dá)到了接近100%。而角膜淺層切開術(shù)同時(shí)卻伴隨著很多不利的因素，例如需要全身麻醉來(lái)進(jìn)行此項(xiàng)操作，術(shù)后角膜的瘢痕組織會(huì)相對(duì)比較嚴(yán)重，同時(shí)花費(fèi)也相對(duì)較高。對(duì)于SCCEDs最佳的治療方法應(yīng)為價(jià)格合適，處理過程時(shí)間較短，同時(shí)愈合時(shí)間較短并且不需要全身麻醉的操作。

4.3.3金剛砂車針筆者選用的金剛砂車針治療SCCEDs有如下優(yōu)勢(shì)：治療的花費(fèi)降低，不需要額外特殊的設(shè)備和手術(shù)操作訓(xùn)練，治療愈合后的疤痕組織最小化，能夠有效移除異常的基底膜，降低復(fù)發(fā)幾率，簡(jiǎn)化治愈流程和最大可能的減少散光的影響[12]。金剛砂車針能夠移對(duì)基底膜造成一些小的創(chuàng)傷，就像拋光打磨了基底膜一樣，這樣使得新生的角膜上皮細(xì)胞能夠更好的貼合于基底膜而愈合創(chuàng)口。同時(shí)金剛砂車針促進(jìn)了打磨區(qū)域內(nèi)蛋白的表達(dá)從而導(dǎo)致纖維素生產(chǎn)的增加進(jìn)而更好的粘合新生的上皮細(xì)胞。而金剛砂車針治療的并發(fā)癥相對(duì)較少[13]。

就目前文獻(xiàn)報(bào)道，金剛砂車針治療SCCEDs的治愈率能夠達(dá)到94%[11]，治愈率大于角膜清創(chuàng)和角膜格狀切開，同時(shí)對(duì)比角膜淺層切開術(shù)時(shí)也能夠有效的降低復(fù)發(fā)率并且輕度提高角膜愈合后的透明性[10]。

5　總結(jié)

金剛砂車針為目前治療SCCEDs，也就是頑固性角膜潰瘍最有效的治療方法，該方法具有降低復(fù)發(fā)率、操作簡(jiǎn)單，治療有效率高等優(yōu)勢(shì)，值得在臨床治療中推廣。

參考文獻(xiàn)：

[1] Gelatt，K N，Samuelson D.Recurrent corneal erosions and epithe?lial dystrophy in the boxer dog[J].Journal of the American Animal Hospital Association，1982，19：453-460.

[2] Murphy C J，Marfurt C F，McDermott A，et al . Spontane-ous chronic corneal epithelial defects（SCCED）in dogs：clinical fea?tures，innervation，and effect of topical SP，with or without IGF-1 . Investigative Ophthalmology and Visual Science，2001，42：2252-2261.

[3] Bentley E，Abrams G A，Covitz D，et al.Morphology and immuno?histochemistry of spontaneous chronic corneal epithelial defects （SCCED）in dogs[J].Investigative Ophthalmology and Visual Sci?ence，2001，42：2262-2269.

[4] Kirschner S，Brazzell，R，Stern M . The use of topical epidermal growth factor for the treatment of nonhealing corneal erosions in dogs[J] . Journal of the American Animal Hospital Asso-ciation，1991，27：449-452.

[5] Carter R T，Kambampati R，Murphy C J，et al.Expression of ma?trix metalloproteinase 2 and 9 in experimentally wounded canine corneas and spontaneous chronic corneal epithelial defects[J].Cor?nea，2007，26：1213-1219.

[6] Chandler，H L，Colitz，C M，Lu P，et al.The role of the slug tran?scription factor in cell migration during corneal re-epithelialization in the dog[J].Experimental Eye Research，2007，84：400-411.

[7] Bentley E.Spontaneous chronic corneal epithelial defects in dogs：a review[J] . Journal of the American Animal Hospital Associa?tion，2005，41：158-165.

[8] Sila G H，Morreale R J，Lorimer D W，et al.A retrospective eval?ua-tion of the diamond burr superficial keratectomy in the treat?ment of spontaneous chronic corneal epithelial defects in dogs from 2006 to 2008[J].American College of Veterinary Ophthalmol?ogists Annual Meeting，2009，40：404.

[9] Buxton J N，F(xiàn)ox M L . Superficial epithelial keratectomy in the treatment of epithelial basement membrane dystrophy . A preliminary report[J].Archives of Ophthalmology，1983；101：392-395.

[10] Garcia da Silva E，Powell C C，Gionfriddo J R et al . Histologic evaluation of the immediate effects of diamond burr debridement in experimental superficial corneal wounds in dogs[J] . Veterinary Ophthalmology，2011，14：285-291.

中圖分類號(hào)：S858.292

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B

文章編號(hào)：0529-6005（2016）05-0077-02

收稿日期：2014-12-02

作者簡(jiǎn)介：董軼（1972-），男，博士，研究方向?yàn)樾?dòng)物眼科臨床診治，E-mail：dydvm@qq.com