薛變變　馬坦坦　王智昊　徐　龍　王英凱

(吉林大學(xué)第一醫(yī)院胃腸內(nèi)科，吉林　長(zhǎng)春　130021)

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三腔兩囊管的應(yīng)用現(xiàn)狀

薛變變馬坦坦王智昊1徐龍王英凱

(吉林大學(xué)第一醫(yī)院胃腸內(nèi)科，吉林長(zhǎng)春130021)

三腔兩囊管；食管胃靜脈曲張；上消化道出血

隨著醫(yī)學(xué)科技的飛速發(fā)展，臨床上對(duì)食管、胃底靜脈曲張破裂出血的治療也愈來(lái)愈多樣化，主要包括新型藥物治療、急診外科手術(shù)、食管胃底曲張靜脈栓塞術(shù)、胃鏡下曲張靜脈套扎術(shù)、組織膠注射、球囊血管成形術(shù)〔1～5〕，其病死率明顯降低〔6，7〕。但絕大多數(shù)醫(yī)院不具備內(nèi)鏡下治療或X線下介入治療相應(yīng)條件，即便具備以上提及條件，治療失敗后有時(shí)可能仍然需要采取三腔兩囊管壓迫治療。尤其在肝硬化門靜脈高壓引起食管胃底靜脈曲張破裂大出血急性期，對(duì)于出血量大、不能維持有效血容量的患者，三腔兩囊管壓迫止血效果顯著，是首選的應(yīng)急措施，能為患者的進(jìn)一步治療贏得時(shí)間〔8～11〕。同時(shí)出血時(shí)食管胃腔內(nèi)充滿血液使視野模糊不清致使急診內(nèi)鏡止血成功率不高；而急診外科手術(shù)又受肝功能分級(jí)及有效循環(huán)血容量的影響〔12〕，此時(shí)應(yīng)用簡(jiǎn)單、安全、有效的三腔兩囊管壓迫止血顯得尤為重要，對(duì)大多數(shù)病人能起到很好的效果，能為患者的進(jìn)一步治療贏得時(shí)間。并且有文獻(xiàn)報(bào)道患者帶三腔兩囊管行內(nèi)鏡下套扎、硬化治療更有效、安全〔13，14〕。三腔兩囊管壓迫止血仍發(fā)揮著重要作用，具有不可替代性，有廣泛的市場(chǎng)需求。

1　三腔兩囊管基本原理

三腔二囊管基本治療機(jī)制是一個(gè)胃管帶有一個(gè)食管氣囊及一個(gè)胃氣囊，充氣后利用柔軟的氣囊壓力，分別壓迫食管下段和胃底出血的曲張靜脈上，以達(dá)到止血的目的。

2　應(yīng)用現(xiàn)狀及進(jìn)展

2.1插管方法患者取平臥位，頭偏向一側(cè)，用石蠟油潤(rùn)滑三腔兩囊管前端后插管。但在實(shí)際操作中有時(shí)存在插管困難、嘔吐、誤吸等問(wèn)題，且患者較痛苦，往往影響搶救。有時(shí)患者配合程度差，反應(yīng)重，難以下咽，導(dǎo)致三腔兩囊管滯留在咽喉部引起氣管的堵塞，且整個(gè)插管過(guò)程都沒(méi)有可供監(jiān)視的屏幕，操作較盲目。國(guó)外有報(bào)道應(yīng)用內(nèi)鏡引導(dǎo)下插管，這種方法可以實(shí)時(shí)確定胃氣囊的位置，不需要導(dǎo)絲、X線和超聲引導(dǎo)〔15〕，但目前國(guó)內(nèi)罕見(jiàn)報(bào)道。

2.2固定方法固定方法包括懸吊法(頭腳牽拉方式)、鼻固定法、膠布固定法。

2.2.1懸吊法采用繩索通過(guò)滑輪裝置加以重力0.5 kg牽引，從而起壓迫止血作用見(jiàn)圖1。三腔兩囊管壓迫至出血停止24 h后，可放氣再觀察24 h，如仍無(wú)出血可以技管，期間每隔8～12 h放氣一次，放氣20～30 min后再充氣，充氣時(shí)先將胃囊插入65 cm。且牽引方向要保持和鼻孔成一直線，為避免成角，病人僅能作輕微移動(dòng)，所以病人長(zhǎng)時(shí)間采取強(qiáng)迫仰臥位。常見(jiàn)不良反應(yīng)有：①病人容易疲勞，難以忍受，部分病人有自行拔出的行為，易引起窒息。②部分病人不適應(yīng)床上排尿，但是采取導(dǎo)尿又易發(fā)生感染。③牽拉過(guò)程中如果不采取灌腸手段易并發(fā)肝性腦??；如果采取灌腸，又使?fàn)恳Πl(fā)生變化，再出血概率增高。④固定方式也不規(guī)范，有的是通過(guò)床上的鋼管或靜點(diǎn)架上的固定鈕，成斜線牽拉易出現(xiàn)鼻黏膜糜爛，有時(shí)靜點(diǎn)架被人晃動(dòng)或碰倒，有時(shí)牽拉物晃動(dòng)，不安全因素多，壓力變化大。⑤病人改變體位時(shí)牽拉松緊變化較大，壓力難以恒定。⑥懸吊法因患者翻身、活動(dòng)頭部等導(dǎo)致三腔二囊管出現(xiàn)回縮-牽拉過(guò)程，而經(jīng)常出現(xiàn)氣囊破裂、引發(fā)病人窒息、死亡或重新插管的痛苦〔16，17〕。⑦患者長(zhǎng)時(shí)間平臥不動(dòng)，常出現(xiàn)煩躁、焦慮、失眠、肢體麻木等并發(fā)癥。

2.2.2鼻塞固定法將青霉素瓶塞大小的瓶塞1只，挖空瓶塞中心，剪開(kāi)一邊，緊嵌三腔管，用0.5 cm×9 cm膠布環(huán)繞瓶塞內(nèi)面2圈，封閉瓶塞開(kāi)口，將瓶塞緩慢送至鼻孔處；再將1 cm×6 cm膠布固定在瓶塞外面環(huán)繞三腔管3圈，使瓶塞不致外滑，可準(zhǔn)確固定在治療位置上。此方法設(shè)備簡(jiǎn)單，對(duì)體位沒(méi)有特殊的要求，較易被患者接受。但是鼻黏膜損傷重。

2.2.3膠布固定法膠布固定法取消外加牽拉重力，采用了3根膠布分別固定于病人面部、上唇、鼻翼(6點(diǎn)固定)。此方法操作簡(jiǎn)便，病人翻身靈活。但鼻腔分泌物黏聚于膠布表面，外觀不雅；面部皮膚汗?jié)n易致膠布松脫，力度不夠，止血效果欠佳。由于膠布粘牢使皮膚瘙癢，出現(xiàn)皮膚過(guò)敏癥狀，使病人感到不適；持續(xù)壓迫鼻翼部位，血流動(dòng)力學(xué)改變，鼻翼缺血、疼痛、糜爛、壞死、甚至毀容〔18〕。

3　應(yīng)用局限性

三腔兩囊管的止血效果確切，但在臨床上很多醫(yī)生對(duì)下三腔兩囊管有顧慮，主要是因?yàn)榕R床觀察管理比較困難，產(chǎn)品質(zhì)量不可靠，并發(fā)癥多，患者不耐受。其常見(jiàn)的并發(fā)癥包括吸入性肺炎、上呼吸道阻塞、食管潰瘍、壞死、穿孔及心律失常、心胞填塞、左心室流出道梗阻等〔19〕。

4　改良及創(chuàng)新

本文作者王英凱現(xiàn)研究設(shè)計(jì)一種用于肝硬化食管胃靜脈曲張破裂出血治療的試驗(yàn)儀器，改變傳統(tǒng)三腔兩囊管從頭至腳的牽拉固定方式，采用頭盔式頭部固定，設(shè)計(jì)使其壓力、拉力保持合理的恒定，并能實(shí)行熒光數(shù)字電子監(jiān)控、調(diào)控，使患者可以坐、立、臥，痛苦小，有利于治療。以往三腔兩囊管需要依靠注射器和止血鉗配合對(duì)胃氣囊，食管氣囊進(jìn)行充氣，操作復(fù)雜。頭盔式數(shù)顯三腔兩囊管利用手動(dòng)充氣氣囊和選擇開(kāi)關(guān)完成對(duì)不同氣囊的充氣，方便快捷。

5　國(guó)外使用情況

肝硬化門靜脈高壓引起上消化道出血，病死率高，最初研究者思考能否發(fā)明一種有效的氣球填塞儀器，將其置于曲張靜脈表面，從而達(dá)到有效止血，這將意味著血液的總丟失量可能會(huì)大大減少，直接死于肝衰竭、休克的患者也隨之減少。三腔兩囊管在美國(guó)、丹麥、法國(guó)、西歐、新加坡等國(guó)家同樣也有使用，使用方法與國(guó)內(nèi)基本相同，同樣因其并發(fā)癥較多，臨床使用也在減少，但因其不可替代性，仍具重要的臨床使用價(jià)值〔20，21〕。

6　小　結(jié)

食管、胃底靜脈曲張破裂出血起病急，出血量大，預(yù)后極差。內(nèi)鏡下治療如硬化劑注射、組織膠注射、套扎術(shù)等治療，搶救成功率有明顯提高。但國(guó)內(nèi)只有少數(shù)大醫(yī)院采取內(nèi)鏡下治療或X線下介入治療，治療失敗后有的仍然采用三腔兩囊管壓迫治療。來(lái)勢(shì)兇猛的出血有時(shí)先用三腔兩囊管壓迫治療，病情穩(wěn)定后再采取內(nèi)鏡下治療、X線下介入治療或手術(shù)治療。多數(shù)醫(yī)院關(guān)鍵時(shí)刻采取三腔兩囊管治療的方式仍然較多，其應(yīng)用有重要價(jià)值及廣泛的市場(chǎng)需求。改變傳統(tǒng)三腔兩囊管治療的缺點(diǎn)，研制開(kāi)發(fā)新的固定方法實(shí)現(xiàn)其拉力、壓力的電子數(shù)顯監(jiān)控，使其更好應(yīng)用臨床是大家共同的責(zé)任與愿望。

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〔2016-07-10修回〕

(編輯曲莉)

吉林省科技發(fā)展計(jì)劃項(xiàng)目(20080438)

王英凱(1963-)，男，碩士生導(dǎo)師，教授，主要從事胃腸動(dòng)力研究。

薛變變(1989-)，女，碩士在讀，主要從事胃腸動(dòng)力研究。

R459.7

A

1005-9202(2016)15-3857-02；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.15.115

1吉林大學(xué)第一醫(yī)院老年病科