刁玉芳，吳克明

(成都中醫(yī)藥大學(xué)，成都 610072)

《名醫(yī)類案》從脾論治婦人病

刁玉芳，吳克明△

(成都中醫(yī)藥大學(xué)，成都 610072)

《名醫(yī)類案》中婦科醫(yī)案在第十一卷，所載醫(yī)案不僅種類豐富，而且大多數(shù)都側(cè)重于從脾論治，體現(xiàn)了婦科病從脾而入的觀點(diǎn)。書中所輯醫(yī)案證型豐富，辨證精確，包括脾氣虛證、脾虛下陷證、脾陽虛證，而且根據(jù)其醫(yī)案不難得出脾虛往往與腎虛、肝郁、血瘀、痰濕、火熱、肺虛等合并存在且相互影響，形成脾腎虛寒證、脾虛濕困證、肝郁脾虛、脾腎陽虛、熱擾心脾證、脾肺氣虛證、脾虛血瘀等，涉及的病種有月經(jīng)量少、月經(jīng)量多、經(jīng)色不正、月經(jīng)后期、閉經(jīng)、崩漏、帶下病、痛經(jīng)、經(jīng)行諸癥、妊娠病、惡阻、胎漏、墮胎、產(chǎn)后病等，現(xiàn)作以下簡要闡述。

名醫(yī)類案;婦科醫(yī)案;脾虛證

《名醫(yī)類案》［1］是江瓘及其子江應(yīng)元、江應(yīng)宿編集，該書成書于明·嘉靖三十一年(1552)，記載了明代以前歷代名醫(yī)醫(yī)案2400余例。全書共十二卷，其中婦科醫(yī)案在第十一卷共有二十門，所載醫(yī)案大都從脾論治，體現(xiàn)了婦科病從脾而入的觀點(diǎn)。

1 脾氣虛證—附崩中與月經(jīng)后期量少案

血液正常循行離不開氣的固攝，氣的攝血作用主要體現(xiàn)在脾氣統(tǒng)血的生理功能。脾氣充足，發(fā)揮統(tǒng)攝作用使血行脈中而不至于逸出脈外。若脾氣虛失于統(tǒng)攝，往往導(dǎo)致各種出血病變，在婦科則表現(xiàn)為月經(jīng)量多、經(jīng)期延長甚至崩漏、胎漏、墮胎等。如案“歸大化之內(nèi)患月事不期崩血昏憒，發(fā)熱不寐。虛極。或謂血熱妄行，投以寒劑，益甚;或謂胎成受傷，投以止血，亦不效。乃延薛診之，曰:此脾虛氣弱，無以統(tǒng)攝故耳。法當(dāng)補(bǔ)脾而血自止矣。用補(bǔ)中益氣加炮姜，不數(shù)劑而效?！逼⒛撕筇熘?，氣血生化之源，為統(tǒng)血攝血之臟，具有運(yùn)化功能。而崩漏虛多實(shí)少，況女子以氣為本，以血為用。故治當(dāng)以益氣健脾，使脾氣得升、沖任得固、氣旺血寧、漏下自止［2］。

《景岳全書》曰:精血為水谷經(jīng)氣，和調(diào)于五臟，灑陳于六腑，乃入于脈也，凡其源之而來生化于脾，在男子則化而為精，婦人則上為乳汁，下行血海而為血脈。若脾氣虛，氣血生化無源，則會出現(xiàn)婦人月經(jīng)量少、月經(jīng)后期、閉經(jīng)等，如“一婦人素有頭暈，不時(shí)而作，月經(jīng)遲而少。薛以中氣虛，不能上升而頭暈，不能下化而經(jīng)少，用補(bǔ)中益氣湯而愈?！?/p>

2 脾虛下陷證—附子宮脫垂與產(chǎn)后發(fā)熱案

《婦人良方大全》曰:新產(chǎn)之后雖無疾，宜將息，調(diào)理脾胃，進(jìn)美飲食，則臟腑易平復(fù)，氣血自然和調(diào)，百疾不生也。婦女孕產(chǎn)過多，或分娩時(shí)失血過多，氣隨血脫，或產(chǎn)后失于調(diào)護(hù)，而損傷脾氣。脾氣虧虛，脾不固攝，則見清氣下陷或臟器下垂，故治當(dāng)以益氣健脾，升清舉陷。如案“丹溪治一婦產(chǎn)后陰戶下一物，如合缽狀，有二歧。此子宮也，氣血弱故隨胎下之。用升麻、當(dāng)歸、黃芪大劑服2次。更用皮工之法，以五倍子作湯，洗濯皴其皮，后覺一響而收入?！?/p>

脾虛清陽陷于下焦，郁惡不達(dá)則發(fā)熱。李東垣曰:此熱也，非表傷寒邪皮毛間發(fā)熱也，乃腎間脾胃下流之濕氣悶塞其下，致陰火上沖，作蒸蒸燥熱也。其實(shí)質(zhì)主要是脾胃元?dú)馓擆H，升降失常，清陽下陷，脾濕內(nèi)流，下焦陽氣郁而生熱上沖，加之化源不足，“中焦取汁”不足以化赤生血，則心血不足以養(yǎng)陰而致心火獨(dú)亢而出現(xiàn)的熱象。如案“薛氏治一產(chǎn)婦，咳嗽痰盛，面赤口干，內(nèi)熱晡熱，徹作無時(shí)。薛曰:此陰火上炎當(dāng)補(bǔ)脾腎。遂用補(bǔ)中益氣湯，六味地黃丸而愈?！?/p>

3 脾腎虛寒證—附婦人月經(jīng)不調(diào)伴泄瀉案

脾陽虛，運(yùn)化失權(quán)，水濕不化，氣血生化受阻，在婦科多表現(xiàn)為月經(jīng)不調(diào)、經(jīng)行泄瀉、帶下、手足厥冷、浮腫等證。如案“薛己治一婦，素性急，先因飲食難化，月經(jīng)不調(diào)。服理氣化痰藥，反肚腹膨脹，大便泄瀉。又加烏藥、篷術(shù)，肚腹腫脹，小便不利。加豬苓、澤瀉，痰喘氣急，手足厥冷，頭面肢體腫脹，指按成窟。脈沉細(xì)，右寸為甚。喜其脈相應(yīng)，遂以加減腎氣丸料服之，小便即通，數(shù)劑腫脹消半，四肢漸溫，自能轉(zhuǎn)側(cè)。又與六君加木香、肉桂、炮姜治之，痊愈?！毖αS曰:脾腎之氣虛寒，滲泄之令不行，生化之氣不運(yùn)，即東垣所云水飲積留，若土之在雨中則為泥，得和風(fēng)暖日水濕去而陽化，自然萬物生長。

4 脾虛濕困證-附經(jīng)前泄瀉與經(jīng)行浮腫案

濕困于脾或由外感，或由飲食不節(jié)，或失治誤治導(dǎo)致。脾虛水濕不化，濕聚成痰，痰濕下注，可致婦人月經(jīng)不調(diào)、經(jīng)行浮腫、泄瀉及帶下量多等病癥。如案“立齋治一婦人吞酸胸滿，食少便泄，月經(jīng)不調(diào)。服法制清氣化痰丸，兩膝漸腫，寒熱往來，帶下白黃，面黃體倦。曰:此脾胃虛，濕熱下注，也用補(bǔ)中益氣，倍用參、術(shù)，加茯苓、半夏、炮姜而愈。又痰濕下注阻于沖任，致月經(jīng)不調(diào)，水濕下注溢于肌膚出現(xiàn)下肢浮腫等證?！?/p>

石山認(rèn)為，脾屬血屬濕，脾血若虧則虛而不能運(yùn)行其濕。故經(jīng)前泄瀉多為脾虛多濕也。如案“汪石山治一婦經(jīng)行，必瀉三日然后行，診其脈皆濡弱。令作茯苓白術(shù)散，每服二錢，一日米飲調(diào)下二三次，月余經(jīng)行不瀉矣?！?/p>

5 肝郁脾虛證—附妊娠腹痛尿血與癥瘕案

《黃帝內(nèi)經(jīng)》云:百病皆生于氣，氣之為病，男子?jì)D人皆有之，惟婦人之氣猶甚。婦人多郁怒傷肝，肝傷則失于舒暢，氣血停滯，又肝郁則邪乘于脾，肝郁脾弱必致飲食少思，影響氣血生化，往往表現(xiàn)出肝脾不和或肝胃不和抑或肝氣橫逆犯胃的病機(jī)，則會出現(xiàn)月經(jīng)不調(diào)、腹痛、癥痞、吐逆不食、崩漏、帶下病、娠病、產(chǎn)后病等。如案“一妊娠飲食后惱怒，寒熱嘔吐，頭痛惡寒，胸腹脹痛，大便不實(shí)而色青，小便頻數(shù)而有血。薛曰:大便不實(shí)而或青，此是飲食，既傷脾土又兼木侮;小便頻數(shù)而有血，此是肝火。故治當(dāng)清肝健脾為主，用六君子加枳殼、紫蘇、山梔，兩劑脾胃頓醒。又用加味逍遙散加紫蘇、枳殼，兩劑小便頓清，更節(jié)飲食，調(diào)理而安?！薄坝秩缫粙D人內(nèi)熱作渴，飲食少思，腹內(nèi)近左，初如雞卵，漸大四寸許，經(jīng)水三月一至，肢體消瘦，齒頰似瘡。脈洪數(shù)而虛，左關(guān)猶甚。薛曰:此肝脾郁結(jié)之證。外貼阿魏膏，午前用補(bǔ)中益氣湯，午后以加味歸脾湯，兩月許，肝火少退，脾土少健?！?/p>

6 脾腎陽虛證—附產(chǎn)后瀉痢與產(chǎn)后腹痛案

《傅青主女科》言，脾為后天，腎為先天，脾非先天之氣不能化，腎非后天之氣不能生，補(bǔ)腎而不補(bǔ)脾，則腎之精何以遂生也，是補(bǔ)后天之脾正所以補(bǔ)先天之腎也?！镀⑽刚摗吩?脾胃不足是火不能生土也。脾腎兩臟相互為用，故脾腎陽虛于婦人?？芍聥D人經(jīng)行、產(chǎn)后諸病證，如水腫、腹痛、瀉痢等。如案“薛氏治一產(chǎn)婦瀉痢年余，形消骨立，內(nèi)熱晡熱，自汗盜汗，口舌糜爛，日吐痰三碗許。脈洪大，重按全無。薛曰:此命門火衰，脾土虛寒而假熱，然痰者乃脾虛不能攝源也。用八味丸補(bǔ)火以生土，用補(bǔ)中益氣兼補(bǔ)肺金而脾胃健?！庇秩绨浮把κ现我划a(chǎn)婦腹痛后重，去痢無度，形體倦怠，飲食不進(jìn)，與死為鄰。薛曰:此脾腎俱虛也。用四神丸、十全大補(bǔ)而愈。”

7 熱擾心脾證-附月經(jīng)停閉案

《黃帝內(nèi)經(jīng)》云:二陽之病發(fā)于心脾，有不得隱曲，故女子不月，傳為風(fēng)消……太仆注曰:二陽，足陽明與手陽明脈也。大腸、胃熱也，心脾受之。心主血，心病則血不流;脾主味，脾病則味不化，味不化則精不足，故其病不能隱曲。脾土已克，則風(fēng)邪勝而氣愈消。薛立齋言:東垣先生所謂脾為生化之源，心統(tǒng)諸經(jīng)之血，誠哉是言也。故心脾和平則經(jīng)絡(luò)如常，茍或七情內(nèi)傷，六淫外侵，飲食失節(jié)，起居失宜，脾胃虛損，心火妄動，則常至月經(jīng)不調(diào)矣。如案“子和治一婦人，月事不行，寒熱往來，口干頰赤，喜飲，旦暮間咳一二聲。子和曰:心受積熱，宜抑火生水，流濕潤燥，開胃進(jìn)食，乃涌出痰一二升，下泄水五六行，濕水上下皆去，血?dú)庾匀恢芰鳎率虏粸樗疂袼?，自依期而至矣?！?/p>

8 脾肺氣虛證—附妊娠水腫案

《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰:飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱。故脾肺虛，則脾失運(yùn)化，不能散精于肺，肺失宣發(fā)肅降，不能正常輸布與排泄水液，故可影響婦人經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)的各個(gè)方面。如月經(jīng)后期、量少、崩漏、帶下量多、胎水胎腫、產(chǎn)后病等。如案“薛氏治一妊娠，每至五月，肢體倦怠，飲食無味，先兩足腫，漸至遍身，后及頭面。薛曰:此脾肺氣虛也，遂朝用補(bǔ)中益氣，夕用六君子加蘇梗而愈?！?/p>

9 脾虛血瘀證—附經(jīng)行腹痛與帶下病案

“氣為血之帥”，氣不暢則血亦不暢。血之凝滯為瘀，必先由于氣滯，氣滯日久則瘀血停積，脈絡(luò)阻滯，所以婦人經(jīng)水之病與氣血密切相關(guān)。而氣血乃脾胃所生，脾虛則不能攝血?dú)w源使血液在脈中正常循行，而溢出脈外形成瘀血。是故婦人病經(jīng)水而治氣血，必加以治脾之藥，此亦“治血必治脾”之理［3］。如案“丹溪治一婦人，年二十歲，兩月經(jīng)不行，忽行，小腹痛，有塊，血紫色。以白芍、白術(shù)、陳皮各五錢，黃芩、川芎、木通各二錢，炙甘草少許?！庇秩绨浮把αS治一婦，帶下黃白，因怒，胸膈不利，飲食少思。服消導(dǎo)利氣之藥正治法，反痰喘胸滿，大便下血。薛曰:此脾氣虧損，不能攝血?dú)w源。用補(bǔ)中益氣從治法加茯苓、半夏、炮姜，四劑，諸癥頓愈，又服用八珍加柴胡、炒梔子而安?！?/p>

以上是筆者拜讀《名醫(yī)類案》中婦人病一章對其從脾論治婦人病的歸納，并附以典型醫(yī)案。從脾論治還涉及到婦科的很多病種，如月經(jīng)量少、月經(jīng)量多、經(jīng)色不正、月經(jīng)推遲、閉經(jīng)、崩漏、帶下病、痛經(jīng)、經(jīng)行諸癥、妊娠病、惡阻、胎漏、墮胎、產(chǎn)后病等，豐富了中醫(yī)婦科學(xué)的內(nèi)容，對中醫(yī)婦科學(xué)的貢獻(xiàn)遠(yuǎn)非筆者所能言全，值得我們進(jìn)一步深入研究。

［1］ 明·江瓘.名醫(yī)類案［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:8.

［2］ 楊景鋒.任艷蕓.羅天益辨治婦人病學(xué)術(shù)思想探析［J］.中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，2012，3，18(3):263.

［3］ 梁文珍.許志華調(diào)經(jīng)兩要訣［J］.安徽中醫(yī)臨床雜志，2003，12，15(6):463.

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2015-08-22

刁玉芳，女，醫(yī)學(xué)碩士，從事中醫(yī)藥的臨床與研究。

△通訊作者:吳克明，男，教授，博士研究生導(dǎo)師，從事中醫(yī)藥調(diào)節(jié)生殖內(nèi)分泌與調(diào)經(jīng)助孕的臨床與研究，E-mail:wkmxs@ 163.com。