石明東榮 陽

（1 遼寧省遼陽市第八人民醫(yī)院外一科，遼寧 遼陽 111000；2 遼寧省遼陽市中心醫(yī)院放射科，遼寧 遼陽 111000）

加壓螺釘治療股骨頸骨折的療效分析與臨床研究

石明東1榮 陽2

（1 遼寧省遼陽市第八人民醫(yī)院外一科，遼寧 遼陽 111000；2 遼寧省遼陽市中心醫(yī)院放射科，遼寧 遼陽 111000）

目的 研究分析加壓螺釘治療股骨頸骨折的療效與臨床意義。方法 對(duì)132例應(yīng)用加壓螺釘治療股骨頸骨折的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 本組130例，優(yōu)68例，占52.3%，良48例，占36.9%，可8例，占6.2%，差6例，占4.6%。結(jié)論 經(jīng)皮加壓螺釘內(nèi)固定治療股骨頸骨折，其優(yōu)點(diǎn)是治愈率高、固定牢固、方法簡便、并發(fā)癥少。

加壓螺釘；股骨頸骨折；治療效果；療效分析

由股骨頭下至股骨頸基底部之間的骨折稱股骨頸骨折，是老年常見的骨折之一。尤以老年女性較多。股骨頸骨折大多數(shù)是外旋暴力所引起的螺旋形骨折或斜形骨折。隨著受傷姿式，外力方向及程度不同，在X線投影上出現(xiàn)不同部位、角度和移位。股骨頸骨折可區(qū)分

為四種類型，與治療和預(yù)后有較密切的關(guān)系[1-2]。本院自2008年1月至2015年10月，應(yīng)用加壓螺紋釘經(jīng)皮內(nèi)固定治療股骨頸骨折132例，現(xiàn)將治療情況報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組132例，男80例，女52例；年齡10～85歲，平均60.5歲；60歲以上者92例，占69.7%，30歲以下16例。骨折類型：頭下型38例，經(jīng)頸或頸中型68例，基底型26例。Garden′s分型：2型12例，3型84例，4型36例；新鮮骨折98例，陳舊骨折34例。受傷機(jī)制：輕微暴力92例，多為老年女性患者；強(qiáng)大暴力40例，包括高處墜落、重物砸傷及汽車撞傷等直接暴力損傷，多為青壯年男性患者。傷后6個(gè)月以上手術(shù)者2例，3個(gè)月以上者8例，20 d以上者32例，20 d以內(nèi)者90例；單個(gè)加壓螺紋釘固定54例，雙螺釘固定48例，單釘加克氏釘或三棱針固定30例。本組隨訪2～7年，其中5年以上40例，3～5年62例。

1.2 癥狀

1.2.1 畸形：患肢多有輕度屈髖屈膝及外旋畸形。

1.2.2 疼痛：髖部除有自發(fā)疼痛外，活動(dòng)患肢時(shí)疼痛較明顯。在患肢足跟部或大粗隆叩打時(shí)，髖部也感疼痛。在腹股溝韌帶中點(diǎn)的下方常有壓痛。

1.2.3 腫脹：股骨頸骨折多系囊內(nèi)骨折，骨折后出血不多，又有關(guān)節(jié)囊和豐厚肌群的包圍，因此，外觀上局部不易看到腫脹。

1.2.4 功能障礙：移位骨折患者在傷后就不能坐起或站立。但也有一些無移位的線狀骨折或嵌插骨折患者，在傷后仍能走路或騎自行車。對(duì)這些患者要特別注意，不要因遺漏診斷而使無移全的穩(wěn)定骨折變?yōu)橐莆坏牟环€(wěn)定骨折。這樣的例子在臨床上還是不少的。

1.2.5 患肢短縮：在移位骨折，遠(yuǎn)段受肌群牽引而向上移位，因而患肢變短?；紓?cè)大粗隆升高，表現(xiàn)在：①大粗隆在髂一坐骨結(jié)節(jié)聯(lián)線之上；②大粗隆與髂前上棘間的水平距離縮短，短于健側(cè)。X線照片能明確診斷。特別是髖坐關(guān)節(jié)正、側(cè)位片，可確定骨折類型、部位、移位情況以及治療方法的選擇。

1.3 治療方法

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備：新鮮骨折予以皮牽引，陳舊或移位嚴(yán)重的骨折行骨牽引。

1.3.2 手術(shù)方法：體位及麻醉：平臥位，患髖抬高20°；多采用局麻或硬膜外麻醉復(fù)位：本組多采Whitman’s方式復(fù)位法。復(fù)位后患側(cè)下肢保持15°～20°，內(nèi)旋20°。

1.3.2.1 定位及打?qū)п槪河诟构蓽享g帶下方股動(dòng)脈搏明顯部位之處側(cè)定出標(biāo)志點(diǎn)“A”為進(jìn)針方向；于股外側(cè)中心線大粗隆最突出下方3～3.5 cm處為進(jìn)針點(diǎn)“B”。經(jīng)“B”向“A”點(diǎn)平行床面打入1導(dǎo)針。在該針上、下0.5～1 cm處各平行打入1導(dǎo)針，上針為張力導(dǎo)針，下針為壓力導(dǎo)針，行X線片檢查，也可在電視X線機(jī)監(jiān)控下打入這3枚導(dǎo)針。

1.3.2.2 螺釘固定：選擇適當(dāng)長度的加壓螺紋釘，無移位或穩(wěn)定型折只用1枚螺釘，順中性或壓力導(dǎo)針擰入即可；若為移位明顯或不穩(wěn)定型的骨折則沿張力和壓力導(dǎo)針各擰入1枚螺釘，或只在壓力線上擰入1螺釘而在張力線上打入1克氏針或三棱針剪短于皮下。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)后X線檢查情況：本組失敗2例。成功的130例中Garden's對(duì)位1級(jí)者98例，2級(jí)26例，3級(jí)者6例，該6例均是復(fù)位滿意而擰釘時(shí)發(fā)生股骨頭旋轉(zhuǎn)位移，失敗的2例為基底型股骨頸骨折，擰釘后X線檢查見頸干角接近90°。內(nèi)收畸形，故另法固定，擰釘后X線檢查見以釘孔為中心大粗隆縱行劈裂，后方骨折游離而失去螺釘?shù)墓潭ㄗ饔谩?/p>

2.2 術(shù)后住院及愈合情況：本組術(shù)后住院2～28 d，平均16.5 d；隨訪2年以上手術(shù)成功的130例，骨性愈合122例，不愈合8例。

2.3 功能恢復(fù)情況：本組130例，優(yōu)68例，占52.3%，髖關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)超過120°，走路方便，無疼痛，無跛行，能蹲，恢復(fù)原工作或家務(wù)勞動(dòng)。良48例，占36.9%，屈伸活動(dòng)超過90°，基本如上，具有輕微癥狀，但不影響走路或下蹲?？?例，占6.2%，屈伸活動(dòng)可達(dá)90°輕度跛行，休息時(shí)有癥狀，走路時(shí)可有輕度不適，需扶手杖走路，生活自理。差6例，占4.6%，屈伸不及90°，有明顯跛行，扶拐或手杖走路。

2.4 并發(fā)癥

2.4.1 骨科早晚期一般并發(fā)癥：包括骨盆骨折、關(guān)節(jié)脫位、內(nèi)臟損傷、其他處骨折、大出血、休克等。

2.4.2 特殊并發(fā)癥：包括股骨頸骨折不愈合、股骨頭缺血性壞死、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等。骨折的同時(shí)有可能損傷這些血管，造成股骨頭壞死，或骨折不愈合。這些最常見和嚴(yán)重的并發(fā)癥為骨不連和股骨頭壞死。

3 討 論

經(jīng)皮加壓螺釘內(nèi)固定治療股骨頸骨折，其優(yōu)點(diǎn)是治愈率高、固定牢固、方法簡便、并發(fā)癥少。愈合過程中，骨折斷端間吸收后而通過軸向壓力可繼續(xù)加壓，從而利于愈合?？稍诰致橄率┬g(shù)，僅有0.5～1.0 cm的切口1～3個(gè)，復(fù)位后20～40 min即可完成內(nèi)固定術(shù)，創(chuàng)傷小，適應(yīng)范圍廣，本組70歲以上占60%，最大85歲，均安全渡過了手術(shù)。股骨頭無菌壞死率低為9.2%。其原因可能是本釘系旋轉(zhuǎn)進(jìn)入，并非錘擊進(jìn)入，在骨折部及股骨頭內(nèi)不會(huì)象打三刃釘那樣受到巨大的沖擊力，對(duì)頭頸內(nèi)的殘存血運(yùn)及骨小梁結(jié)構(gòu)破壞小。本方法的缺點(diǎn)是：大粗隆在螺紋釘旋入時(shí)可發(fā)生劈裂，其原因可能與非直視下手術(shù)，骨外側(cè)骨孔開得過小及進(jìn)釘方向不適等因素有關(guān)[3-4]。

防治術(shù)中股骨頭旋轉(zhuǎn)的方法。螺釘進(jìn)入股骨頭后的繼續(xù)旋入過程中，股骨頭易發(fā)生移位。其防止方法有：①除打?qū)п樢酝庠俅蛉?枚固定導(dǎo)針。②固定導(dǎo)針打入髖臼骨質(zhì)內(nèi)。③螺釘過骨折線以后，特別是最后旋緊時(shí)稍放松牽引以利于斷端間的嵌插。④若釘尖部幾道螺紋進(jìn)入股骨頭軟骨下骨內(nèi)再繼續(xù)加壓，則易發(fā)生股骨頭旋轉(zhuǎn)。因此釘?shù)拈L度選擇要適當(dāng)，以旋緊后釘尖的螺紋不進(jìn)入軟骨下骨為宜。⑤打?qū)п樅蛿Q入螺釘時(shí)從前方壓迫股骨頸也是防止頭旋轉(zhuǎn)和傾斜（頸成角）的好方法[5-6]。

骨折不愈合的主要原因是骨折的嚴(yán)重位移和骨折復(fù)位不良。本組8例不愈合者均為Garden'sⅣ型骨折，其中2例為陳舊性骨折；6例對(duì)位Garden's3級(jí)，2例近期再位移。因此爭取解剖復(fù)位是治療成功的重要因素;對(duì)閉合復(fù)位經(jīng)皮內(nèi)固定不滿意的股骨頸骨折應(yīng)行切開復(fù)位內(nèi)固定。

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