馬志敏，王吉云

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·專題研究·

飲食與心血管疾病預(yù)防中的熱點(diǎn)問題研究

馬志敏，王吉云

不良的飲食習(xí)慣可以直接作用于心血管疾病的危險(xiǎn)因素并能直接影響心血管疾病的發(fā)病率及預(yù)后，如何通過恰當(dāng)?shù)娘嬍硜頊p少心血管疾病的發(fā)病率及死亡率是近年來的學(xué)術(shù)熱點(diǎn)之一，但在某些問題的認(rèn)識(shí)上存在較大爭(zhēng)議。本文對(duì)爭(zhēng)議較大的問題，如膽固醇、脂肪酸、膳食補(bǔ)充劑與心血管疾病的關(guān)系進(jìn)行深入分析，期望得出較有代表性的結(jié)論；有針對(duì)性地回顧、分析了近年來國(guó)內(nèi)外飲食指南及相關(guān)文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)限制飽和脂肪酸及反式脂肪酸的攝入，增加膳食纖維的攝入對(duì)預(yù)防心血管疾病的發(fā)生有非常重要的意義，而各種膳食補(bǔ)充劑對(duì)預(yù)防心血管疾病的證據(jù)不足，不應(yīng)當(dāng)過度推薦。

飲食習(xí)慣；膳食療法；心血管疾??；膽固醇；脂肪酸類,不飽和

馬志敏，王吉云.飲食與心血管疾病預(yù)防中的熱點(diǎn)問題研究[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2016，19(36)：4423-4427.[www.chinagp.net]

MA Z M，WANG J Y.Analysis of hot issues in diet and prevention of cardiovascular disease[J].Chinese General Practice，2016，19(36)：4423-4427.

心血管疾病是與不良生活方式相關(guān)的對(duì)健康危害極大的一類慢性非傳染性疾病。目前已知不良的飲食習(xí)慣不僅可以影響心血管疾病的危險(xiǎn)因素，如膽固醇、血壓、體質(zhì)量及糖尿病，也可通過某些機(jī)制直接影響心血管疾病的發(fā)病率及預(yù)后。如何通過恰當(dāng)?shù)娘嬍硜斫档托难芗膊〉陌l(fā)生甚至進(jìn)一步減少心血管疾病的復(fù)發(fā)或病死率是相關(guān)領(lǐng)域近年來的學(xué)術(shù)熱點(diǎn)之一。目前對(duì)飲食與心血管疾病關(guān)系的研究分為3個(gè)層次，分別是特殊的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)、某種食物或一類食物以及特殊的飲食模式。膽固醇、脂肪酸、膳食纖維及魚油、維生素E等膳食補(bǔ)充劑是近年來最受關(guān)注的與心血管疾病相關(guān)的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，而地中海模式是研究最多、備受西方國(guó)家推崇的膳食模式。由于個(gè)體的飲食習(xí)慣難以控制，評(píng)估某種飲食習(xí)慣或食物對(duì)心血管疾病發(fā)病率及終點(diǎn)事件影響的隨機(jī)對(duì)照研究較少，大多數(shù)有關(guān)飲食與心血管疾病相關(guān)的證據(jù)來自觀察性研究或隊(duì)列研究[1-3]。

本文創(chuàng)新點(diǎn)與不足：

(1)針對(duì)目前飲食及心血管疾病預(yù)防中存在錯(cuò)誤及混亂的認(rèn)識(shí)，本文復(fù)習(xí)了最新的膳食指南及部分飲食干預(yù)研究，指出了膳食補(bǔ)充劑對(duì)預(yù)防心血管疾病沒有確切的作用，并強(qiáng)調(diào)了限制飽和脂肪酸、反式脂肪酸攝入以及增加膳食纖維攝入對(duì)預(yù)防心血管疾病的重要作用。(2)由于個(gè)體飲食習(xí)慣難以嚴(yán)格控制，真正隨機(jī)對(duì)照的膳食干預(yù)研究極少，本文引用的文獻(xiàn)多為觀察性研究及薈萃分析，證據(jù)水平較低。

迄今為止，控制總熱量、均衡膳食、限制食鹽及食品添加糖的攝入可以減少心血管疾病危險(xiǎn)因素或降低心血管疾病的發(fā)病率已經(jīng)成為共識(shí)，并被中外各國(guó)的居民膳食指南及心血管疾病預(yù)防指南明確推薦。但有些問題則存在較大的爭(zhēng)議，例如2015年美國(guó)發(fā)布的新版居民膳食指南建議不再限制美國(guó)人的膽固醇攝入量[3]，一時(shí)間膽固醇與心血管疾病的關(guān)系引發(fā)了很多爭(zhēng)論，甚至很多正在服用他汀類藥物的冠心病患者也停用或想要停用他汀類藥物。這些有爭(zhēng)議的或通常引起誤解的熱點(diǎn)問題集中在膽固醇、脂肪酸、膳食纖維方面，本文嘗試根據(jù)中外居民膳食指南、最新發(fā)表的歐洲心血管疾病預(yù)防指南及近年來發(fā)表的相關(guān)研究進(jìn)行分析，供臨床醫(yī)生參考。

1 是否需要限制飲食中的膽固醇攝入？

膽固醇遍布全身各種組織細(xì)胞，起著非常重要的生理作用，一百年來，人們逐漸認(rèn)識(shí)到膽固醇是動(dòng)脈粥樣硬化的罪魁禍?zhǔn)?，是?dǎo)致冠心病和腦血管疾病的重要危險(xiǎn)因素，降低血液中的膽固醇水平可以減少冠心病和腦血管疾病的致死、致殘率，這就是通常所說的“百年膽固醇學(xué)說”。需要指出的是，雖然血液中膽固醇水平升高和心血管疾病關(guān)系明確無疑，但膳食中的膽固醇和血液中的膽固醇并不是一個(gè)概念。人體內(nèi)的膽固醇主要靠肝臟合成，約占膽固醇總量的80%，膳食中攝入的膽固醇約占20%。食物中膽固醇的吸收率僅為30%，隨著食物中膽固醇水平的增加，吸收率還會(huì)進(jìn)一步下降。實(shí)際上，膳食膽固醇和心血管疾病的關(guān)系不顯著并非新觀點(diǎn)，在2000年出版的《營(yíng)養(yǎng)學(xué)：概念與爭(zhēng)論》一書中指出，食物中的膽固醇對(duì)血液中的膽固醇影響并不嚴(yán)重[4]。因此，對(duì)大多數(shù)人而言，血液中膽固醇水平升高的最主要原因是體內(nèi)膽固醇代謝異常(合成增加或降解減少)，而不是膽固醇攝入過多，限制膳食中膽固醇攝入對(duì)血液膽固醇水平的影響有限，降低血液中的膽固醇水平主要依靠改變體內(nèi)膽固醇代謝的藥物來實(shí)現(xiàn)。正因如此，2015年美國(guó)發(fā)布的新版居民膳食指南建議[3]和中國(guó)居民膳食指南2016[5]取消了膽固醇攝入<300 mg/d的建議。然而，取消了膽固醇攝入的限制并不等于鼓勵(lì)或可隨意食用富含膽固醇的食物。美國(guó)發(fā)布的新版居民膳食指南建議對(duì)飽和脂肪酸的攝入量做了嚴(yán)格限制，尤其是已經(jīng)患有心血管疾病的患者[3]。由于富含飽和脂肪酸的食物通常也含有較多膽固醇，嚴(yán)格限制飽和脂肪酸的飲食實(shí)際上也變相地限制了膽固醇的攝入總量。減少飲食中膽固醇攝入對(duì)正在服用他汀類藥物的高膽固醇血癥患者更有重要價(jià)值，他汀類藥物通過抑制肝臟合成來降低血液中的膽固醇水平，服用他汀類藥物的患者對(duì)膽固醇的吸收會(huì)代償性增強(qiáng)并降低他汀類藥物的治療作用，此時(shí)限制飲食中的膽固醇水平可以增強(qiáng)他汀類藥物的作用，目前方興未艾的新型降膽固醇藥物依折麥布也是通過減少膽固醇的吸收來增強(qiáng)他汀類藥物的作用，與服用他汀類藥物時(shí)限制膽固醇的攝入可謂異曲同工。正是因?yàn)檫@些原因，在2016年歐洲心臟病學(xué)會(huì)(ESC)/歐洲動(dòng)脈硬化學(xué)會(huì)(EAS)血脂異常管理指南中，仍然推薦將飲食中的膽固醇攝入量控制在300 mg/d以下[2]。

2 飽和脂肪酸和不飽和脂肪酸對(duì)心血管疾病的影響有哪些不同？

脂肪是熱量最高的食物成分，食物中的脂肪包括飽和脂肪酸、不飽和脂肪酸和反式脂肪酸。 飽和脂肪酸多存在于動(dòng)物脂肪及乳脂中，這些食物同時(shí)也富含膽固醇，植物食品中的椰子油、棉籽油和可可油含有大量飽和脂肪酸。研究發(fā)現(xiàn)飽和脂肪酸攝入量過高是導(dǎo)致血液膽固醇及三酰甘油升高、心血管疾病發(fā)病率增加的重要危險(xiǎn)因素[6-8]。多項(xiàng)觀察性研究和薈萃分析顯示，減少飲食中總脂肪和飽和脂肪酸的攝入對(duì)血脂水平會(huì)產(chǎn)生有益的影響[2,6-8]。MENSINK等[9]的薈萃分析發(fā)現(xiàn)，分別用碳水化合物、單不飽和脂肪酸、多不飽和脂肪酸來替代飽和脂肪酸攝入，每替代1%的飽和脂肪酸攝入，低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)水平分別降低1.2、1.3、1.8 mg/dl，但HDL-C水平也分別降低0.4、1.2、0.2 mg/dl。如果用單不飽和脂肪酸或多不飽和脂肪酸來替代碳水化合物，每替代1%可使LDL-C水平下降0.3 mg/dl和0.7 mg/dl，HDL-C水平升高0.3 mg/dl和0.2 mg/dl，三酰甘油水平降低1.7 mg/dl和2.3 mg/dl。用不飽和脂肪酸，尤其是多不飽和脂肪酸替代飽和脂肪酸可有效降低LDL-C水平，用碳水化合物替代飽和脂肪酸也可有效降低LDL-C水平，但同時(shí)會(huì)使三酰甘油水平升高以及HDL-C水平下降。因此，中外膳食指南均推薦應(yīng)當(dāng)減少飽和脂肪酸的攝入，每日攝入量不超過總熱量的10%，高膽固醇血癥患者建議控制在7%以下[3，5]。

人體無法自行合成不飽和脂肪酸，因此其又被稱為必需脂肪酸。不飽和脂肪酸根據(jù)雙鍵個(gè)數(shù)，分為單不飽和脂肪酸和多不飽和脂肪酸兩種。食物中比較常見的不飽和脂肪酸主要分為3大類：以茶油所含的油酸為代表的ω-9系列不飽和脂肪酸，以植物油所含的亞油酸為代表的ω-6系列不飽和脂肪酸，以及以魚油所含的20碳5烯酸(EPA)和22碳6烯酸(DHA)為代表的ω-3系列不飽和脂肪酸。脂肪及類脂是人體細(xì)胞、組織的重要組成成分，對(duì)維持人體正常的生理功能有非常重要的作用，但需要量很小，一般正?；顒?dòng)的人每天攝入25 g脂肪就可以滿足生理需要。脂肪攝入超過總熱量的35%，通常會(huì)伴隨飽和脂肪酸和總熱量攝入過多。脂肪攝入過少則會(huì)引起維生素E和必需脂肪酸攝入不足，也會(huì)引起高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)水平下降。因此，多個(gè)國(guó)家的膳食指南均限制脂肪攝入量在總熱量的20%～30%，對(duì)正常身高體質(zhì)量的成年人而言為30～50 g/d[3，5]。

多數(shù)含脂肪的植物食品及魚類含有較多的不飽和脂肪酸。單不飽和脂肪酸可改善HDL-C水平，但幾乎沒有證據(jù)顯示單不飽和脂肪酸可以降低心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)。多不飽和脂肪酸可以降低LDL-C水平，對(duì)HDL-C水平也有較小程度的影響，而且對(duì)總死亡率、冠心病病死率和卒中病死率存在有益的影響。魚類食品對(duì)心血管疾病的有益作用來源于ω-3脂肪酸，薈萃分析顯示，與每周吃魚<1次的人群相比，每周吃魚2～4次可減少6%的卒中風(fēng)險(xiǎn)[10]。魚類食品攝入和心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)并非呈線性相關(guān)，但在極少吃魚或不吃魚的人群中，冠心病風(fēng)險(xiǎn)是增加的。因此在整體人口中應(yīng)提倡適量增加魚類食品的攝入。各種堅(jiān)果中也含有較多的不飽和脂肪酸，有研究顯示每日攝入30 g堅(jiān)果可減少30%的冠心病風(fēng)險(xiǎn)，但要警惕過多攝入增加總熱量[11]。

盡管已知過量攝入飽和脂肪酸是有害的，但單純減少脂肪及飽和脂肪酸的攝入量對(duì)預(yù)防心血管疾病價(jià)值不大，而攝入脂肪酸的類型比脂肪酸的總量，即用不飽和脂肪酸替代飽和脂肪酸的攝入更加重要。HOOPER等[6]研究顯示，通過減少并改善營(yíng)養(yǎng)成分來減少飽和脂肪酸攝入可使心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)下降14%，但未降低死亡率；亞組分析顯示，保護(hù)作用主要來自不飽和脂肪酸替代飽和脂肪酸而非單純減少飽和脂肪酸的攝入量。MOZAFFARIAN等[7]的薈萃分析結(jié)果顯示，如果將占總熱量5%的飽和脂肪酸替代為多不飽和脂肪酸，冠心病病死率下降19%，冠心病風(fēng)險(xiǎn)減少10%。其他一些觀察性研究也得出類似的結(jié)論[8,12]?？傮w來講，如果將占總熱量1%的飽和脂肪酸用多不飽和脂肪酸代替，冠心病的風(fēng)險(xiǎn)將下降2%～3%。

3 為什么要限制反式脂肪酸的攝入？

反式脂肪酸對(duì)總膽固醇和HDL-C有不利的影響，已經(jīng)有證據(jù)顯示其對(duì)心血管系統(tǒng)有不利的影響[2,9,12]。反式脂肪酸主要產(chǎn)生于植物油的氫化(硬化)加工過程中，因此主要存在于人造黃油和烘焙食品中，包括薄脆餅干、面包、快餐(如炸薯?xiàng)l)、炸魚、洋蔥圈、人造黃油等。有研究顯示每天多攝入總能量2%的反式脂肪酸，冠心病風(fēng)險(xiǎn)將增加23%[2,12]。減少反式脂肪酸的攝入量是通過飲食控制預(yù)防冠心病的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。避免食用加工過程中可能產(chǎn)生反式脂肪酸的食品是控制反式脂肪酸攝入量的最有效方法，建議每日反式脂肪酸攝入量小于總能量攝入量的1%，而且越少越好。

4 為什么要提倡增加膳食纖維的攝入量？

膳食纖維是一種多糖聚合物，既不能被胃腸道消化吸收，也不能產(chǎn)生能量，因此一度被認(rèn)為是一種無營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。隨著營(yíng)養(yǎng)學(xué)的深入發(fā)展，人們逐漸發(fā)現(xiàn)了膳食纖維具有相當(dāng)重要的生理作用，并被營(yíng)養(yǎng)學(xué)界補(bǔ)充認(rèn)定為第七種營(yíng)養(yǎng)素。膳食纖維主要來源于果膠、魔芋及全谷類糧食(其中包括麥麩、麥片、全麥粉及糙米、燕麥全谷類食物)以及豆類、蔬菜和水果等。膳食纖維不僅可以促進(jìn)胃腸道蠕動(dòng)，加快食物通過胃腸道，減少吸收，防治便秘，還有助于控制體質(zhì)量，降低血脂和血糖水平。對(duì)前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究的薈萃分析結(jié)果顯示，每日總膳食纖維的攝入量增加7 g可使冠心病風(fēng)險(xiǎn)下降9%，每日增加膳食纖維10 g可使卒中風(fēng)險(xiǎn)下降16%以及2型糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)下降6%[13-15]。進(jìn)一步對(duì)膳食纖維的食物來源分析顯示，來源于谷類及蔬菜中的膳食纖維攝入量與冠心病及其他心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)均呈負(fù)相關(guān)，來源于水果的膳食纖維攝入量與所有心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)呈負(fù)相關(guān)。中國(guó)傳統(tǒng)膳食素以谷類食物為主，并輔以蔬菜果類，含有豐富的膳食纖維，但隨著生活水平的提高，食物精細(xì)化程度越來越高，動(dòng)物性食物所占比例大為增加，而膳食纖維的攝入量卻明顯降低，這是目前中國(guó)人飲食模式中非常值得重視的現(xiàn)象[16-17]。

5 常規(guī)使用膳食補(bǔ)充劑能否預(yù)防心血管疾??？

增加某些營(yíng)養(yǎng)成分的攝入可以預(yù)防心血管疾病及其他慢性疾病，這些營(yíng)養(yǎng)成分常作為膳食補(bǔ)充劑被商家及各種協(xié)會(huì)推薦給慢性疾病患者甚至健康人群。常見的膳食補(bǔ)充劑包括魚油制劑、各種維生素尤其是維生素E和維生素D、鈣及各種微量元素等。這種情況不僅見于中國(guó)，在西方國(guó)家也屢見不鮮。這些營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑到底有多大的作用呢？已經(jīng)有隨機(jī)對(duì)照研究的結(jié)果發(fā)布，心肌梗死后或冠心病患者每日接受400～1 000 mg的ω-3系列不飽和脂肪酸治療，沒有觀察到心血管事件的減少[2-3]。最近一項(xiàng)納入20項(xiàng)研究的薈萃分析同樣顯示添加魚油制劑食品對(duì)心血管疾病的預(yù)后無益[2]。結(jié)合不飽和脂肪酸對(duì)心血管疾病影響的資料，目前權(quán)威機(jī)構(gòu)均認(rèn)為，通過飲食適量攝入魚油是有益的，作為膳食補(bǔ)充劑攝入大量魚油制劑并不能帶來進(jìn)一步的獲益。維生素的情況與之類似，既往的觀察性研究顯示人體內(nèi)維生素A和維生素E的水平與冠心病風(fēng)險(xiǎn)呈負(fù)相關(guān)，然而，后續(xù)的干預(yù)研究沒有證實(shí)維生素A、B、C、E對(duì)心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)有明確的有益作用。因此，目前中外膳食指南及心血管疾病的防治指南均未對(duì)各種膳食補(bǔ)充劑做明確的推薦。

6 普通人應(yīng)當(dāng)采取什么樣的膳食模式？

由于食品的種類很多，而且不同地區(qū)人群以及不同個(gè)體的飲食習(xí)慣受到經(jīng)濟(jì)水平、文化背景等多方面因素的影響，因此很難針對(duì)所有人或某些人群制定詳細(xì)的飲食方案。為了達(dá)到指導(dǎo)飲食的目的，膳食模式的概念應(yīng)運(yùn)而生。一般將食物分成5大類，分別為谷薯類、蔬菜水果類、動(dòng)物性食品、豆類及油脂類，5大類食物的不同比例的組合構(gòu)成了各種各樣的膳食模式。無論是中國(guó)膳食指南[5]還是西方國(guó)家的膳食指南[2]，對(duì)健康飲食模式的推薦內(nèi)容大致相仿，一般包括以下內(nèi)容：(1)根據(jù)性別、年齡、身高等基本情況決定個(gè)體適宜的能量攝入水平；(2)健康膳食模式的食物類型多樣，包括各種蔬菜、水果、谷類(至少一半是全谷類食物)、無脂或低脂乳類制品、蛋白質(zhì)食物(包括魚類、瘦肉、蛋類、豆類)以及食用油；(3)限制飽和脂肪酸、添加糖、鹽和酒精的攝入。

西方國(guó)家目前備受推崇、被推薦用于心血管疾病的一、二級(jí)預(yù)防的地中海飲食包括食用特級(jí)初榨橄欖油、水果、堅(jiān)果、蔬菜和谷類食物；攝入中等量的魚類和禽類；少量攝入奶制品、紅肉、加工肉制品及添加糖；餐中適量飲用紅酒。其中最重要的特征是食用大量的、不同類的蔬菜和水果，這些食物可以提供充足的各種礦物質(zhì)、維生素和抗氧化劑，尤其還包含了大量的植物固醇及膳食纖維。

結(jié)合中國(guó)的具體情況，中國(guó)居民膳食指南2016[5]推薦了適合中國(guó)人的膳食模式，本文將其中最核心的5條推薦如下：(1)食物多樣、谷類為主。推薦平均每日攝入12種以上食物，每周攝入25種以上食物。(2)吃動(dòng)平衡、健康體質(zhì)量。具體目標(biāo)為食不過量，控制總熱量攝入。(3)多吃蔬菜水果、奶類、大豆，食用少量堅(jiān)果。(4)適量吃魚、禽、蛋、瘦肉。(5)少鹽少油、控糖限酒。成年人每日食鹽攝入不超過6 g，烹調(diào)油不超過25 g，食品中添加糖不超過50 g，酒精量不超過25 g，每日飲水1 500～1 700 ml。

作者貢獻(xiàn)：馬志敏、王吉云進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)、進(jìn)行文章的可行性分析；馬志敏進(jìn)行文獻(xiàn)/資料收集與整理，并撰寫論文；馬志敏、王吉云進(jìn)行論文、英文的修訂。

本文無利益沖突。

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(本文編輯：趙躍翠)

Analysis of Hot Issues in Diet and Prevention of Cardiovascular Disease

MA Zhi-min，WANG Ji-yun.

Department of Cardiology，Beijing Tongren Hospital,Capital Medical University，Beijing 100730，China

MA Zhi-min，Department of Cardiology，Beijing Tongren Hospital,Capital Medical University，Beijing 100730，China；E-mail：mazm 0610@126.com

Poor dietary can directly affect the incidence and prognosis of cardiovascular disease or by acting on cardiovascular disease risk factors.It is one of the academic hot spot to reduce the incidence and mortality of cardiovascular disease by adequate diet in recent years,but there are some controversial issues on the understanding of some subjects.In this paper,we analyzed the more controversial issues in detail,such as the relationship between cardiovascular diseases and some components of food including cholesterol,fatty acids and dietary supplements,and expected to draw more representative conclusions.We reviewed and analyzed the domestic and international dietary guidelines and relevant literatures in recent years,and found that it was important for preventing the occurrence of cardiovascular disease to restrict the intake of saturated fatty acids and trans fatty acids and increase dietary fiber intake.There was insufficient evidence for the various dietary supplements to prevent cardiovascular disease,and it should not be over-recommended.

Food habits；Diet therapy；Cardiovascular diseases；Cholesterol；Fatty acids,unsaturated

100730北京市，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院心血管診療中心

馬志敏，100730北京市，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院心血管診療中心；E-mail：mazm 0610@126.com

R 459.3 R 54

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2016.36.004

2016-10-20；

2016-11-10)