萬石川

福建中醫(yī)藥大學旗山校區(qū)，福建　福州　350000

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六經(jīng)辨證與傳統(tǒng)中醫(yī)辨證在臨床中的應用淺析

萬石川

福建中醫(yī)藥大學旗山校區(qū)，福建福州350000

【摘要】《傷寒論》在傳統(tǒng)中醫(yī)辨證的體系上建立了獨特的六經(jīng)辨證，論述了六經(jīng)的提綱證和各種變證，并提供了證治方藥，不僅在理論上極大程度地豐富了中醫(yī)學，并具有極強的臨床指導意義。傳統(tǒng)的中醫(yī)辨證體系與六經(jīng)辨證各有其優(yōu)點，也有其不同，本文在此淺要歸納六經(jīng)辨證與傳統(tǒng)辨證的特點所在，并例舉病案對其特點、區(qū)別及臨床運用進行分析闡述。

【關鍵詞】六經(jīng)辨證；傳統(tǒng)辨證；淺析

本世紀初，日本漢方醫(yī)學大家湯本求真對《傷寒論》有高度評價：“本于傷寒之診斷、療法，推述萬病之證治，能悟其真髓，則萬病之治如示諸掌?！眰粤?jīng)提綱證作為其辨證機要，對《傷寒論》的研究及運用，多圍繞六經(jīng)辨證方法而展開。然而在臨床上，六經(jīng)辨證作為傷寒之辨證工具，有其獨到之處，也有其不足，故在臨床辨治之時，仍需參考例如八綱、衛(wèi)氣營血、臟腑、經(jīng)絡辨證等傳統(tǒng)中醫(yī)辨證方法的補充與支持，以多途徑、多角度、多模式的辨證方法提高臨床的論治的準確性。本文就此對臨床上傷寒的六經(jīng)辨證與傳統(tǒng)中醫(yī)辨證各自的特點、異同、互補之處進行淺略探討。

1六經(jīng)辨證的特點

《內(nèi)經(jīng)》是《傷寒論》六經(jīng)及六經(jīng)辨證的醫(yī)學理論來源[1]，六經(jīng)辨證源自《黃帝內(nèi)經(jīng)》。仲景將臨床所見雜病以三陰三陽統(tǒng)領歸納，提出了分屬于六經(jīng)的提綱證、各經(jīng)的變證、不同經(jīng)證的交叉見證等，形成了獨特的疾病診療體系。所謂提綱，是指能反映本經(jīng)病證特征的條文，它不是描述一種疾病的證候，而是高度概括一類疾病的特征，并在其下分列出各系統(tǒng)的變證。故六經(jīng)綱領證為《傷寒論》辨證的第一要義，也是其最具臨床指導意義的特點所在。筆者試例舉六經(jīng)提綱證及其備要如下。

1.1太陽病提綱第1條“太陽之為病，脈浮，頭項強痛而惡寒。”此條揭示了太陽病的脈證，太陽主一身之表，表證雖有寒熱虛實之分，總以惡寒為要，故第三條更有“或已發(fā)熱，或未發(fā)熱，必惡寒”。后世醫(yī)家“有一分惡寒未罷，便有一分表證未解”的說法即是由此而來。

1.2陽明病提綱第180條“陽明之為病，胃家實是也”，《素問·五臟別論》云：“六腑者，傳化物而不藏，故實而不能滿也。所以然者，水谷入口，則胃實而腸虛；食下，則腸實而胃虛。故曰實而不能滿?！绷酝橛?，故此條揭示陽明病的病機為有形或無形之邪壅滯陽明腑臟所致，以“實”為要。

1.3少陽病提綱第263條“少陽之為病，口苦，咽干，目眩也”為少陽病之提綱證，后世醫(yī)家自成無己注解148條“此為半在里半在外也”一句始，多認同將半表半里作為少陽之病位所在，但其概念模糊，至今難有定論。少陽為樞機，可出表，如柴胡桂枝湯證；亦可入里，如大柴胡湯證。少陽之提綱證多為自覺癥狀，而有其表里皆達的特性，可散見于其余各經(jīng)證中，難以通過望聞切而得，但總以樞機周轉(zhuǎn)不利為要。

1.4太陰病提綱第273條“太陰之為病，腹?jié)M而吐，食不下，自利益甚，時腹自痛。者下之，必胸下結鞭?！标P于太陰病病機，雖然多以脾陽不足為多見證，但亦不可忽略脾陰不足，故而以太陰濕土，喜燥惡濕，與陽明燥金燥濕相濟為用，升降協(xié)調(diào)，以運化通利、氣機升達為機要分之。

1.5少陰病提綱第281條“少陰之為病，脈微細，但欲寐。”少陰為君火所在，又為水臟，其真陰真陽至為重要，故張景岳有“天之大寶只此一輪紅日，人之大寶只此一息真陽”之說。病至少陰，人體陰陽水火俱損，“脈微細”提示不但陰虛，陽亦虛，從而表現(xiàn)出陰陽衰竭的狀態(tài)。故有陰陽不足之見證，可為少陰辨證之要。

1.6厥陰病提綱第326條“厥陰之為病，消渴，氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食，食則吐蛔。下之利不止?！必赎幉≈C亦是歷代醫(yī)家之爭論焦點，即主熱、主寒、寒熱錯雜三個觀點。故其爭議焦點亦可作為揭示厥陰病病機的切入點。張喜奎教授認為：“厥陰為兩陰交盡，具有陰盡陽生、極而復返的特點。厥陰病期為極期，綜合厥陰病的內(nèi)容，邪入厥陰，從寒而化，則有寒證、極寒證”[3]，他同時認為兩極之間應有一過渡帶，故而在對待厥陰病機的同時，應以分寒熱極為主、慎辨錯雜為機要。

2傳統(tǒng)辨證

中醫(yī)學在長期的醫(yī)療實踐中，創(chuàng)立了八綱、臟腑、經(jīng)絡、六經(jīng)、衛(wèi)氣營血、三焦以及病因、氣血津液等辨證歸類方法，此外還有辨標本、順逆，辨體型氣質(zhì)，以及方劑辨證、五行辨證等多種提法[2]。辨證從層次上區(qū)分，有綱領證、基礎證、具體證的不同。八綱為綱領證；病性和病位是基礎證，尤其是病性為關鍵與重點；臟腑、六經(jīng)、衛(wèi)氣營血、三焦等為具體證。但不論是通過何種方式，人患病作為“變”態(tài)，則總有某一“?！睉B(tài)作為參照，否則何以證其??？故筆者認為傳統(tǒng)辨證的內(nèi)涵在于知常達變。

2.1傳統(tǒng)辨證的歸納筆者私以為具有概括性和最具臨床實用性的，當屬“十問歌”?！笆畣柛琛笔家娪凇毒霸廊珪髦忆洝な畣柶罚骸耙粏柡疅岫柡?，三問頭身四問便，五問飲食六問胸，七聾八渴俱當辨，九因脈色察陰陽，十從氣味章神見，見定雖然事不難，也須明哲毋招怨。”后有清·陳修園的《醫(yī)學實在易·問證詩》增補：“一問寒熱二問汗，三問頭身四問便，五問飲食六問胸，七聾八渴俱當辨，九問舊病十問因，再兼服藥參機變，婦人尤必問經(jīng)期，遲速閉崩皆可見，再添片語告兒科，天花麻疹全占驗?！惫P者曾跟師張永樹教授，張老將此高度概括為：“中醫(yī)的辨證優(yōu)勢說到底，在于承認差別，這是最高級別的醫(yī)學。”身為中醫(yī)要深刻認識個體、時間、空間之間的差別，同證不同人，同人不同時，同病不同地，都應當區(qū)分對待，沒有放之四海而皆準的籠統(tǒng)治法。面對每一個病人，必須靈活通過陰陽五行辯證，或假于臟腑辨證、氣血津液辨證等各種思路對其病癥進行剖析，才能找到病之根本。

2.2傳統(tǒng)辨證的拓廣當今疾病譜不斷拓廣、社會發(fā)展迅速，有許多病證難以通過單純的望、聞、切來判斷，四診合參當以問為重。在問診時，除了了解患者目前最急迫的癥狀(即主訴)，還必須對患者既往史、生活工作環(huán)境有所重視。不僅如此，醫(yī)者應該有廣博的人文和自然見識，民國大家章次公就曾說：“為醫(yī)者，仲景之書固不可不讀，而于歷代名家醫(yī)集，晚近中外科技書籍，以及其他筆記小說之類，凡有關醫(yī)道者，胥應瀏覽，識見廣遽，而后臨床辨證論治，自可左右逢源，得心應手?！币驗獒t(yī)者面對的不單純是病，而是看病的人，人與自然、與社會、及人自我的身心都是對立統(tǒng)一、密不可分的。

至此，于患者諸多癥狀體征的繁雜、變化之處見到差別，即是所謂見微知著、知常達變。在臨診時帶著知常達變、見微知著的思維，就能從一個宏觀的角度去把握患者的整體病情發(fā)展，找到病癥的根本，方可達到治標治本的目的。

3六經(jīng)辨證與傳統(tǒng)中醫(yī)辨證之臨床利弊與互補

六經(jīng)的提綱證，傳統(tǒng)辨證的知常達變、見微知著，是二者辨證的核心所在。以六經(jīng)提綱證的優(yōu)勢舉例來說，筆者跟師曾見三叉神經(jīng)痛月余患者，舌苔黃厚膩，脈弦，問診大便干結，則辨在陽明腑氣不通，胃家實，而以調(diào)胃承氣湯清瀉陽明而愈，傷寒六經(jīng)辨證定位精確“快準狠”的優(yōu)勢明矣。而同樣是便結，在幼兒則因為體溫中樞調(diào)節(jié)功能尚未完整，不論是食積、內(nèi)熱、長牙等情況，均有發(fā)熱見證，小兒脈多浮而數(shù)，頗似外感，且難以問診，是否惡寒等主觀癥狀難以把握，此時若以六經(jīng)提綱證來把握，則難度頗大，而通過向家長了解并對比患兒平素飲食習性、排便習慣等，則可知常達變，見微知著。故臨床上，六經(jīng)辨證與中醫(yī)傳統(tǒng)辨證應相互參考，合理把握并利用，方可提高辨證的準確性。筆者再例舉跟師醫(yī)案二則，以佐證臨床上二者的優(yōu)勢，并加以分析說明二者的差異與互補之處。

3.1案一黃某，女，67歲，泉州郊區(qū)漁民。2010年8月31日初診。全身風疹搔癢頻作5年。

初診：5年前出現(xiàn)食海鮮類食物后全身發(fā)癢，停食該類食物3天則癢自行消退，住院治療療效欠佳(具體不詳)。食量較前稍減，睡欠佳，經(jīng)常服用安眠藥方能入睡。癥見全身風疹搔癢，食量減少，寐欠佳，喉燥吞咽不利，小便調(diào)，大便1～2天1行。舌淡紅，苔少，脈略浮。此為特稟體質(zhì)引發(fā)血虛生風，風邪郁于肌表而不透達之象，故治以養(yǎng)血活血、搜風息癢。自擬處方：山楂 15g,歸全15g,金蟬10只,紫草15g,茜草15g,丹參15g,柏子仁24g。3劑，水煎服渣再煎，400ml水煎至200ml。

二診(2010年9月7日)：服藥6劑后吞咽順暢，食睡正常。舌淡紅，苔少，脈略浮。此陰液漸復，血榮風熄之象，當增強滋陰潤燥、健脾之品。故前方去紫草，加玉竹18g、白術30g。5劑，煎服法同前。

三診(2010年9月14日)：服食少許魚類未再風疹，食管干燥亦解。

按：患者以“全身風疹搔癢頻作5年”為主訴，其表現(xiàn)為食海鮮類食物后全身發(fā)癢，食量減少，寐欠佳，小便調(diào)，大便1～2天1行。按此類癥狀，則難以在《傷寒論》之六經(jīng)辨證提綱中明確找到對應，此時傳統(tǒng)辨證的優(yōu)勢便較為明顯，根據(jù)上述表現(xiàn)在辨證上考慮患者七旬老人，臟腑機能減退，氣血不足，血虛易生風化燥，使風邪阻于肌膚，加之海鮮性偏寒涼，其易特稟體質(zhì)傷及脾胃，運化失司，與風邪相博，內(nèi)外合邪，內(nèi)不得疏泄，外不得透達，郁于肌膚則發(fā)為風疹。故治以養(yǎng)血活血、搜風息癢之法。以自擬山楂當歸飲愈之。當歸補血養(yǎng)血，山楂消食，活血為主藥，佐紫草、丹參、茜草涼血，服八劑癥愈。

3.2案二王某，女，45歲，惠安市人，現(xiàn)居泉州市區(qū)。2011年11月10日以近3年月經(jīng)提前7～8天為主訴來診。

初診：3年前無明顯誘因行經(jīng)提前7～8天，行經(jīng)持續(xù)3天，量少，色淡，無痛經(jīng)。經(jīng)服用中藥一年余調(diào)理，癥狀有所改善，但停藥后即上火，口干口渴，忌食辛辣。近來月經(jīng)前期復作，常上火，失眠。為進一步治療，求治我科。癥見經(jīng)前上火，食尚可，不寐，汗多，形寒，渴喜熱飲，大便時秘，小便頻，夜間尤甚。舌略紅邊有齒痕苔少，脈沉。排除其他疾病，診為月經(jīng)失調(diào)。張老認為患者汗多形寒，失眠便秘口渴，皆因營衛(wèi)失調(diào)、氣血不和所致。處方：黃芪桂枝五物湯加減。生黃芪24g,生白芍15g,桂枝9g,茜草6g,柴胡6g,大棗6g。3劑水煎服。

二診(2011年12月7日)：服上方12付，脈轉(zhuǎn)平，經(jīng)已調(diào)，睡常，體重增加，二便調(diào)，便頻明顯減輕。

按：營行脈中，衛(wèi)行脈外，營衛(wèi)失調(diào)，則衛(wèi)不足以攝營，營透脈外，營不足以榮衛(wèi)，則衛(wèi)護外無力，見汗多，尿頻，月經(jīng)前期；形寒、易上火卻渴喜熱飲、小便頻而夜間尤甚等諸多癥狀，其實把握住汗多、形寒，可以六經(jīng)綱領歸為太陽證。再者患者舌紅、邊帶齒痕、尿頻、月經(jīng)先期等癥狀，可見為氣虛生熱，以黃芪甘溫除熱，則處方黃芪桂枝五物湯再恰當不過，酌情加柴胡疏肝、茜草活血，12劑后三年頑疾悉除。

綜上所述，六經(jīng)辨證雖然脫胎于傳統(tǒng)辨證，法不離陰陽、八綱，也需要“知常達變”，但究其特點，六經(jīng)辨證的臨證切入點與傳統(tǒng)辨證的切入點是有所區(qū)別的。簡而言之，六經(jīng)辨證提綱挈領，例如普通感冒，并非起手就以風熱風寒觀之，而以六經(jīng)統(tǒng)之，但非精梳領悟者往往不識條文互參活用，在臨證細節(jié)上則需要其他辨證方式；中醫(yī)傳統(tǒng)辨證方法雖然整體精細，卻失之明確、系統(tǒng)，仍以感冒為例，由于患者體質(zhì)與天時物候之差別，寒熱錯雜，其變往往藏于藩籬之后，而非一目可見。在臨床審證之時，必要二者互參，而不可機械地將六經(jīng)辨證從傳統(tǒng)中醫(yī)辨證體系中割裂出來。

參考文獻

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[3] 張喜奎.也談《傷寒論》的六經(jīng)辨證[J].福建中醫(yī)學院學報，2007，17(1):42-45，65.

【中圖分類號】R241.5

【文獻標志碼】A

【文章編號】1007-8517(2016)12-0083-02

(收稿日期：2016.04.21)