陳燦鋒，梁有卓，周　偉，馮維波，鄭少寶，李靈光

(廣東省深圳市寶安區(qū)中心醫(yī)院檢驗(yàn)科，廣東深圳 518102)

?

肺癌患者并發(fā)非發(fā)酵菌肺部感染的病原菌分布與耐藥性分析

陳燦鋒，梁有卓△，周偉，馮維波，鄭少寶，李靈光

(廣東省深圳市寶安區(qū)中心醫(yī)院檢驗(yàn)科，廣東深圳 518102)

摘要:目的分析肺癌患者并發(fā)非發(fā)酵菌肺部感染的病原菌分布及耐藥特征，為臨床醫(yī)師預(yù)防感染，合理選用抗菌藥物提供依據(jù)。方法回顧性分析2009年1月至2015年7月該院肺癌患者臨床送檢的呼吸道標(biāo)本，檢出的病原菌采用法國(guó)生物梅里埃公司Vitek2-Compact鑒定儀進(jìn)行鑒定，藥敏試驗(yàn)用紙片擴(kuò)散(K-B)法，按美國(guó)臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)(CLSI)標(biāo)準(zhǔn)判定藥敏試驗(yàn)結(jié)果，采用Whonet 5.6軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果176株非發(fā)酵菌主要來(lái)自痰液，占80.1%，以銅綠假單胞菌檢出率最高，占48.2%，其次是鮑氏不動(dòng)桿菌和嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌，分別為32.4%、16.5%；藥敏試驗(yàn)表明非發(fā)酵菌對(duì)抗菌藥物具有不同程度耐藥甚至多重耐藥，其中銅綠假單胞菌對(duì)阿米卡星、妥布霉素及頭孢哌酮/舒巴坦，鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)阿米卡星、頭孢哌酮/舒巴坦，嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌對(duì)米諾環(huán)素、復(fù)方磺胺甲噁唑和頭孢哌酮/舒巴坦，耐藥率均小于30.0%，對(duì)其余抗菌藥物的耐藥率大于30.0%。結(jié)論非發(fā)酵菌是醫(yī)院感染常見(jiàn)病原菌，從該院肺癌并發(fā)肺部感染患者中分離出的非發(fā)酵菌對(duì)常用抗菌藥物耐藥情況嚴(yán)重，臨床應(yīng)加強(qiáng)病原菌及耐藥性監(jiān)測(cè)，治療該類細(xì)菌感染首選頭孢哌酮/舒巴坦。

關(guān)鍵詞:肺癌；肺部感染；非發(fā)酵菌；耐藥性

非發(fā)酵菌為革蘭陰性菌，廣泛存在于自然界中，為條件致病菌，當(dāng)人體免疫力下降時(shí)常可引起各種感染，如肺部感染[1]。肺癌是臨床常見(jiàn)的惡性腫瘤，由于機(jī)體免疫力低下，加上手術(shù)中需要呼吸機(jī)、氣管插管等輔助呼吸，術(shù)后還需要放療、化療進(jìn)行補(bǔ)充治療，是條件致病菌感染的高危人群，較易引起肺部感染，患者大多痰液引流受阻，并發(fā)肺部阻塞，又將進(jìn)一步引發(fā)肺部的感染，加速病情的惡化，這一惡性循環(huán)是肺癌患者死亡的獨(dú)立高危因素[2]。本研究回顧性分析了2009年1月至2015年7月本院肺癌患者并發(fā)非發(fā)酵菌肺部感染的病原菌分布及耐藥特征，為臨床合理選用抗菌藥物、有效控制醫(yī)院感染提供參考依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1材料與方法

1.1菌株來(lái)源2009年1月至2015年7月本院住院疑似肺部感染肺癌患者送檢呼吸道標(biāo)本，以無(wú)菌操作采集患者呼吸道標(biāo)本中分離的176株非發(fā)酵菌，剔除同一患者同一部位分離的相同菌株。所有患者均為臨床確診的肺癌患者，參照中華人民共和國(guó)原衛(wèi)生部試行的醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷[3]。

1.2儀器與試劑采用法國(guó)生物梅里埃Vitek2-Compact微生物鑒定儀和35 ℃恒溫培養(yǎng)箱。5%綿羊血瓊脂培養(yǎng)基、水解酪蛋白(M-H)培養(yǎng)基均由鄭州安圖生物工程股份有限公司提供，藥敏紙片由英國(guó)Oxoid公司提供。

1.3細(xì)菌鑒定及藥敏試驗(yàn)菌株的分離培養(yǎng)和鑒定嚴(yán)格按《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》進(jìn)行[4]。取合格的標(biāo)本[痰液培養(yǎng)前均進(jìn)行涂片，鏡檢顯示每低倍鏡(10×10)視野白細(xì)胞/上皮細(xì)胞大于25為合格痰]接種于血平板、巧克力平板，置35 ℃培養(yǎng)箱培養(yǎng)18～24 h后分離出病原菌，細(xì)菌培養(yǎng)分純后分別進(jìn)行細(xì)菌革蘭染色、氧化酶試驗(yàn)、O/F試驗(yàn)、動(dòng)力試驗(yàn)，然后用Vitek2-Compact細(xì)菌鑒定儀和ATB 32GN鑒定條進(jìn)行鑒定，鑒定符合率均90.0%以上，藥敏試驗(yàn)采用紙片擴(kuò)散(K-B)法，嚴(yán)格按照美國(guó)臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)(CLSI)[5]規(guī)則和標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行結(jié)果判斷。

1.4質(zhì)控菌株大腸埃希菌ATCC25922、金黃色葡萄球菌ATCC25923和銅綠假單胞菌ATCC27853購(gòu)自國(guó)家衛(wèi)生與計(jì)劃生育委員會(huì)臨檢中心。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用世界衛(wèi)生組織耐藥性監(jiān)測(cè)組提供的細(xì)菌耐藥性軟件Whonet5.6軟件進(jìn)行藥敏試驗(yàn)結(jié)果分析。

2結(jié)果

2.1標(biāo)本來(lái)源2009年1月至2015年7月本院肺癌并發(fā)肺部感染患者送檢的呼吸道標(biāo)本中共檢出176株非發(fā)酵菌，檢出率最高為痰液標(biāo)本，占80.1%；其次為咽拭子和纖支鏡，分別占10.8%和5.1%。見(jiàn)表1。

表1　　176例標(biāo)本來(lái)源構(gòu)成比

2.2非發(fā)酵菌構(gòu)成比例176株非發(fā)酵菌以銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌和嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌為主，分別占48.2%、32.4%和16.5%。見(jiàn)表2。

表2　　176株非發(fā)酵菌細(xì)菌類型

2.3非發(fā)酵菌的耐藥率藥敏試驗(yàn)表明3種非發(fā)酵菌均為多重耐藥菌，銅綠假單胞菌對(duì)阿米卡星、妥布霉素及頭孢哌酮/舒巴坦耐藥率最低，分別為4.7%、21.2%和22.4%，對(duì)其他抗菌藥物均有不同程度的耐藥；鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)阿米卡星、頭孢哌酮/舒巴坦有較低的耐藥性，分別為5.3%、28.1%，對(duì)其他抗菌藥物的耐藥率大于40%；嗜麥芽寡養(yǎng)單胞對(duì)米諾環(huán)素、復(fù)方磺胺甲噁唑和頭孢哌酮/舒巴坦的耐藥率最低，分別為6.9%、13.8%和20.7%，對(duì)亞胺培南的耐藥率達(dá)100.0%。見(jiàn)表3(見(jiàn)《國(guó)際檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志》網(wǎng)站主頁(yè)“論文附件”)。

3討論

非發(fā)酵菌是一組條件致病菌，廣泛存在于水、土壤及醫(yī)院和環(huán)境中，且其營(yíng)養(yǎng)要求不高，成為引起醫(yī)院感染的重要條件致病菌。肺部非發(fā)酵菌感染是醫(yī)院常見(jiàn)感染，多發(fā)生于免疫功能低下且有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病的患者。導(dǎo)致非發(fā)酵菌感染的高危因素包括：(1)各種侵入式檢查與診療；(2)長(zhǎng)期、大量、不合理應(yīng)用廣譜抗菌藥物，尤其是第三代頭孢菌素的應(yīng)用；(3)免疫抑制劑、糖皮質(zhì)激素及化療藥物的使用導(dǎo)致機(jī)體免疫力下降等[6]。以上原因使得非發(fā)酵菌感染逐年上升，成為醫(yī)院感染的主要病原菌。

肺癌患者并發(fā)肺部感染比較常見(jiàn)，而非發(fā)酵菌感染占有相當(dāng)大的比例。主要原因可能有：(1)肺癌患者手術(shù)前大量使用抗菌藥物，特別是三代頭孢菌素的應(yīng)用，破壞了機(jī)體內(nèi)的微生態(tài)平衡，免疫抑制劑、抗癌藥物、細(xì)胞毒藥物能迅速抑制骨髓造血功能，使血中白細(xì)胞數(shù)下降，同時(shí)也削弱了機(jī)體單核吞噬系統(tǒng)的防御功能，導(dǎo)致菌群失調(diào)，發(fā)生內(nèi)源性感染；(2)肺癌患者手術(shù)中創(chuàng)傷較大，術(shù)中容易對(duì)肺葉造成擠壓，刺激肺門(mén)及支氣管，導(dǎo)致患者自主呼吸功能降低，極易引發(fā)術(shù)后感染；(3)手術(shù)后肺部通氣量減少，支氣管分泌物清除能力減弱，傷口疼痛限制咳嗽咳痰運(yùn)動(dòng)及誤吸是導(dǎo)致肺部感染的主要原因，術(shù)后放、化療更加重了感染的發(fā)生；(4)肺癌患者抗炎因子減少，呼吸道分泌物功能減退，纖毛運(yùn)動(dòng)減弱，不能及時(shí)排痰等，均增大了感染的概率，免疫功能減低，給非發(fā)酵菌入侵提供了機(jī)會(huì)；(5)聽(tīng)診器、呼吸機(jī)集水瓶及醫(yī)務(wù)人員的手等污染都可能導(dǎo)致交叉感染的發(fā)生；(6)醫(yī)療器械的污染，肺癌手術(shù)患者需要?dú)夤懿骞?，其容易損傷口腔黏膜，擾亂口腔內(nèi)菌群之間的相互平衡，且長(zhǎng)時(shí)間的純氧吸入亦可能損傷正常的肺組織，增加肺部感染的機(jī)會(huì)，發(fā)生外源性感染[7-9]。

本研究結(jié)果表明，目前本院肺癌患者并發(fā)肺部非發(fā)酵菌感染的標(biāo)本類型主要為痰液，占80.1%，這可能有以下幾方面的因素：(1)非發(fā)酵主要定植于口咽部；(2)痰液易于采集，送檢方便；(3)肺癌患者呼吸道結(jié)構(gòu)往往伴有一定程度的破壞，進(jìn)而產(chǎn)生誤吸、排痰無(wú)力、免疫力低下等癥狀，氣管結(jié)構(gòu)的自凈能力明顯下降，為非發(fā)酵菌等條件致病菌的定植和繼發(fā)感染提供了條件[10]。因此，醫(yī)護(hù)人員在對(duì)肺癌患者的治療過(guò)程中要做好口腔護(hù)理，及時(shí)引流排痰，預(yù)防口腔細(xì)菌的滋生，保持呼吸道通暢。病房要加強(qiáng)衛(wèi)生管理，經(jīng)常通風(fēng)換氣并嚴(yán)格執(zhí)行紫外線消毒。已有感染者用氯已定或2.5%碳酸氫鈉做口腔護(hù)理，可有效防止細(xì)菌滋生避免下呼吸道感染。

肺癌患者并發(fā)肺部感染分離非發(fā)酵菌以銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌和嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌為主，其中銅綠假單胞菌居第一位。藥敏結(jié)果顯示本研究中病例非發(fā)酵菌耐藥率普遍較高，對(duì)喹諾酮類、碳青霉烯類、氨基糖苷類和頭孢類等多種抗菌藥物具有不同程度的耐藥：(1)銅綠假單胞菌對(duì)阿米卡星、妥布霉素及頭孢哌酮/舒巴坦耐藥率最低，分別為4.7%、21.2%和22.4%，與阿米卡星、妥布霉素在醫(yī)院內(nèi)已停止使用有關(guān)，與文獻(xiàn)[1]報(bào)道相一致，但由于臨床單獨(dú)應(yīng)用效果欠佳，建議與頭孢菌素類或其他加酶抑制劑的β-內(nèi)酰胺類藥物聯(lián)合應(yīng)用。對(duì)其余抗菌藥物的耐藥率大于30.0%，其中對(duì)復(fù)方磺胺甲噁唑、頭孢西丁的耐藥率最高，達(dá)85.9%，建議臨床盡量避免使用該類藥物。銅綠假單胞菌的耐藥機(jī)制主要是獲得β-內(nèi)酰胺酶，調(diào)節(jié)增強(qiáng)的泵出及青霉素結(jié)合蛋白的改變、膜孔蛋白丟失、脂多糖(LPS)的改變，存在多種外排系統(tǒng)，主動(dòng)外排泵機(jī)制，生物膜的形成等，可減少藥物在菌體內(nèi)的有效濃度，從而產(chǎn)生耐藥，造成該菌多重耐藥性[11]。(2)鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)常用抗菌藥物呈普遍高度耐藥及多重耐藥，對(duì)多種抗菌藥物天然耐藥，其耐藥機(jī)制主要有外膜蛋白的減少、缺失或突變，耐藥酶的產(chǎn)生，藥物作用靶位的改變，藥物外排泵的形成，整合子等耐藥基因轉(zhuǎn)移單元的參與等[12]。鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)阿米卡星、頭孢哌酮/舒巴坦有較低的耐藥性，分別為5.3%、28.1%，因舒巴坦對(duì)鮑曼不動(dòng)桿菌有天然的抗菌活性，頭孢哌酮的抗菌活性可被舒巴坦增強(qiáng)，因此頭孢哌酮/舒巴坦具有良好的活性，可作為鮑曼不動(dòng)桿菌感染的首選用藥[13]。對(duì)其他抗菌藥物的耐藥率大于40%。(3)嗜麥芽寡養(yǎng)單胞除對(duì)碳青霉烯類抗菌藥物呈天然耐藥外，對(duì)氨基糖苷類、頭孢菌素類表現(xiàn)出較高的耐藥性，但對(duì)米諾環(huán)素、復(fù)方磺胺甲噁唑和頭孢哌酮/舒巴坦的耐藥率較低，分別為6.9%、13.8%和20.7%，與相關(guān)文獻(xiàn)[6]報(bào)道較為一致，可作為治療嗜麥芽寡食單胞菌感染的首選用藥。對(duì)亞胺培南的耐藥率達(dá)100.0%。由于該菌可產(chǎn)生頭孢菌素酶、青霉素酶、含鋅離子金屬β-內(nèi)酰胺酶，造成對(duì)多種抗菌藥物包括亞胺培南天然耐藥[14]。

綜上所述，非發(fā)酵菌已成為醫(yī)院內(nèi)肺部感染的重要病原菌，由于其高度耐藥性，臨床治療相當(dāng)棘手，尤其對(duì)于免疫力低下的肺癌患者。所以臨床上應(yīng)在患者圍手術(shù)期采取積極有效的預(yù)防措施，對(duì)患者進(jìn)行胸式呼吸訓(xùn)練，術(shù)中嚴(yán)格無(wú)菌操作，術(shù)后采用針對(duì)性的護(hù)理，嚴(yán)格掌握抗菌藥物的使用指征。積極治療基礎(chǔ)疾病，縮短病程，控制侵入性操作指征，提高機(jī)體免疫力，不濫用抗菌藥物，同時(shí)做好院內(nèi)感染的監(jiān)測(cè)，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的手、病區(qū)空氣及醫(yī)療器械的消毒，杜絕病原菌的傳播擴(kuò)散。一旦發(fā)生非發(fā)酵菌感染，及時(shí)采集并送檢標(biāo)本，根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)鑒定結(jié)果和藥敏試驗(yàn)結(jié)果合理選用抗菌藥物治療。

參考文獻(xiàn)

[1]張文芳，張青，鄭珊，等.腫瘤患者感染非發(fā)酵菌的臨床分布及耐藥性分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2014，24(22)：5508-5510.

[2]陳秀花，祝進(jìn)，陸軍.肺炎克雷伯菌致肺癌患者術(shù)后肺部感染的病因與耐藥性分析[J].中國(guó)微生態(tài)學(xué)雜志，2015，27(4)：467-470.

[3]中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部．醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，200l，81(5)：314-316.

[4]尚紅，王毓三，申子瑜.全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程[S].4版．北京：人民衛(wèi)生出版社，2015：717-734．

[5]Clinical and Laboratory Standard Institute．M100-S21 Methods for dilution antimicrobial susceptibility tests for bacteria that grow aerobically；approved standard-eighth edition[S].Wayne,PA,USA:CLSI,2012．

[6]馮海翔.下呼吸道感染非發(fā)酵菌的臨床分布及耐藥性分析[J].現(xiàn)代檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2013，28(4)：155-158.

[7]葉建明，方興，譚海棟.肺癌患者肺部感染的易感因素與病原菌分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2014，24(7)：1675-1677.

[8]唐子平，陳建飛.非發(fā)酵菌致肺癌患者肺部感染的病原學(xué)構(gòu)成與耐藥性分析[J].中國(guó)微生態(tài)學(xué)雜志，2015，27(7)：824-827.

[9]常濤，張鑄.肺癌患者術(shù)后院內(nèi)肺部感染的相關(guān)因素分析[J]．中國(guó)胸心血管外科臨床雜志，2013，20(2)：176-180．

[10]楊志剛，馬希濤，雷小莉.多藥耐藥非發(fā)酵菌的臨床分布特點(diǎn)及耐藥性分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2014，24(1)：25-27.

[11]劉周，管世鶴，惠錦林，等.重癥監(jiān)護(hù)病房非發(fā)酵菌感染分布特點(diǎn)及耐藥情況分析[J].安徽醫(yī)學(xué)，2013，34(6)：807-810.

[12]張秀慧，胡英華.肺結(jié)核繼發(fā)非發(fā)酵菌感染的病原菌分布及耐藥性分析[J].中國(guó)醫(yī)師雜志，2014，16(4)：529-530.

[13]溫國(guó)輝.從ICU繼發(fā)感染者不同標(biāo)本中分離鮑曼不動(dòng)桿菌耐藥性分析[J].國(guó)際檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2015，36(14)：2049-2051.

[14]陳敏純，賈艷艷.非發(fā)酵菌感染的耐藥機(jī)制及抗菌藥治療策略[J].中國(guó)藥師，2013，16(8)：1248-1250.

·論著·

Analysis of pathogen distribution and drug resistance in patients with lung cancer

complicating non-fermentative bacteria lung infection

ChenCanfeng,LiangYouzhuo△,ZhouWei,FengWeibo,ZhengShaobao,LiLingguang

(DepartmentofClinicalLaboratory,BaoanDistrictCentralHospital,Shenzhen,Guangdong518102,China)

Abstract:ObjectiveTo analyze the pathogen distribution and drug-resistance characteristics in the patients with lung cancer complicating non-fermentative bacteria lung infection to provide the basis for clinicians to prevent infection and rationally use antibacterial drugs.MethodsThe clinically submitted respiratory tract specimens in the patients with lung cancer in our hospital from January 2009 to July 2015 were retrospectively analyzed.The isolated pathogenic bacteria were identified by adopting the France Bio-plum-Egyptian company Vitek2-Compact identification instrument,the drug sensitivity test was conducted by using the K-B disk diffusion method.The statistical analysis of data was performed by adopting the WHONET 5.6 software.Results176 strains of non-fermentative bacteria mainly came from sputum，accounting for 80.1%，the detection rate of Pseudomonas aeruginosa was highest，accounting for 48.2%，followed by Acinetobacter baumannii and Stenotrophomonas maltophilia，accounting for 32.4% and 16.5% respectively;the drug susceptibility test results showed that non-fermentative bacteria had different degrees of resistance to antibacterial drugs or even multiple drug resistance，in which the resistance of Pseudomonas aeruginosa to amikacin,tobramycin and cefoperazone/sulbactam，the resistance of Acinetobacter baumannii to amikacin,cefoperazone/sulbactam and the resistance of Stenotrophomonas maltophilia to minocycline,cotrimoxazole and cefoperazone/sulbactam were less than 30.0%，which to other antibacterial drugs were more than 30.0%.ConclusionNon-fermentative bacteria are common pathogenic bacteria in hospital infection,non-fermentative bacteria isolated from the patients with lung cancer complicating pulmonary infection have serious resistance to commonly used antibacterial drugs,therefore clinic should strengthen the monitoring of pathogenic bacteria and drug resistance.Cefoperazone/sulbactam is the first choice for treating these bacterial infections.

Key words:lung cancer；lung infections；non-fermentative bacteria；drug resistance

收稿日期：(2015-08-08)

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：

DOI:10.3969/j.issn.1673-4130.2015.24.030A

文章編號(hào)：1673-4130(2015)24-3578-03