張　民　王　格　張　驊

(襄陽(yáng)市中心醫(yī)院，湖北　襄陽(yáng)　441021)

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慢性阻塞性肺疾病與便秘

張民王格1張驊1

(襄陽(yáng)市中心醫(yī)院，湖北襄陽(yáng)441021)

慢性阻塞性肺疾病；便秘

由于慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者具有機(jī)體處于缺氧狀態(tài)及老齡化等特殊情況，其胃腸道黏膜常充血、水腫，腸管分泌液減少，腸壁平滑肌功能減退，糞便的正常排泄功能受阻，因而極易導(dǎo)致患者發(fā)生便秘〔1〕。便秘是以癥狀為基礎(chǔ)的、多種機(jī)制導(dǎo)致的排便障礙。便秘根據(jù)其發(fā)病的病理生理學(xué)基礎(chǔ)至少可分為3個(gè)亞型〔2〕：慢傳輸型(STC)，主要表現(xiàn)為糞便在結(jié)腸的通過時(shí)間延長(zhǎng)；不協(xié)調(diào)排便，也稱作排便梗阻盆底肌肉不協(xié)調(diào)收縮或松弛障礙所致的排便功能障礙或是出口梗阻，以糞便排出費(fèi)力或不能為特征；便秘型腸易激綜合征(IBS-C)，主要表現(xiàn)為便秘同時(shí)伴有腹痛及腹部不適癥狀。本文就COPD并發(fā)便秘常見、發(fā)病機(jī)制、診斷方法進(jìn)行綜述。

1　COPD并發(fā)便秘的常見原因及發(fā)病機(jī)制

COPD并發(fā)便秘主要是由于心肺功能失代償、缺氧、高碳酸血癥及右心衰竭導(dǎo)致體循環(huán)瘀血，使胃腸黏膜充血、水腫，腸壁平滑肌肌力減低，加之患者經(jīng)常食欲不振，食纖維素及含渣食物少，腸管分泌液減少，腸管張力增大，胃腸蠕動(dòng)減弱，糞便傳輸減慢等因素造成。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，肺與大腸相表里，腑氣不通則肺失宣降，兩者在功能上密切相關(guān)，病理上相互影響;便秘可導(dǎo)致大腸傳導(dǎo)失司，肺失清肅而上逆，出現(xiàn)或加重咳嗽、咳痰、氣喘、胸悶、呼吸困難等呼吸道癥狀，并使諸癥蜂起，病情惡化〔3〕。

從胚胎學(xué)角度:肺、氣管與腸的結(jié)構(gòu)來(lái)源是相同的，呼吸道上皮和腺體由原腸內(nèi)胚層分化而成〔4〕。從氣體排泄途徑:腸內(nèi)氣體經(jīng)腸壁血液循環(huán)吸收再由肺部排出的量較由肛門排泄的量高出20多倍〔5〕。從腸道屏障作用:完整的腸黏膜對(duì)腸道內(nèi)的有害物質(zhì)構(gòu)成屏障作用，腸道的屏障功能受到損害，可使細(xì)菌和內(nèi)毒素侵入循環(huán)，造成腸源性內(nèi)毒素血癥〔6〕。從解剖學(xué)角度：腸源性內(nèi)毒素經(jīng)下腔靜脈回到右心房，并經(jīng)肺動(dòng)脈首先到達(dá)肺臟，所以肺臟受內(nèi)毒素的影響較大〔7〕。從公共黏膜免疫系統(tǒng):腸道和呼吸道的黏膜均是組成公共黏膜免疫系統(tǒng)的一部分，當(dāng)一處黏膜發(fā)生病變時(shí)，可以通過黏膜免疫途徑影響到另一處〔8〕。從內(nèi)分泌物質(zhì)的影響:現(xiàn)在發(fā)現(xiàn)由腸道分泌的某些物質(zhì)可對(duì)肺產(chǎn)生影響，如回腸和結(jié)腸的H細(xì)胞分泌血管活性腸肽能刺激呼吸和松弛氣管，誘發(fā)肺通氣過度〔9〕。

1.1心理與精神因素COPD 的慢性病程本身、經(jīng)濟(jì)與精神負(fù)擔(dān)、藥物本身的某些副作用、吸煙的心理問題或肺疾病的全身性特征導(dǎo)致COPD患者心理障礙。表現(xiàn)為認(rèn)知功能欠缺(注意障礙、記憶障礙、信息整合障礙)、情感障礙(情感性質(zhì)改變，如焦慮和抑郁)、應(yīng)激相關(guān)障礙(急性應(yīng)激、適應(yīng)障礙)、神經(jīng)癥(焦慮癥，如廣泛性焦慮癥和驚恐發(fā)作)和人格障礙，其中以焦慮和抑郁為主〔10〕。這些不良情緒均可增加盆底肌肉的緊張度，導(dǎo)致排便時(shí)肛管直腸矛盾運(yùn)動(dòng)，腸蠕動(dòng)呈抑制狀態(tài)。精神心理障礙癥狀越嚴(yán)重，其肛門直腸動(dòng)力學(xué)和感覺功能障礙越嚴(yán)重，二者呈正相關(guān),精神心理障礙可能通過抑制外周自主神經(jīng)對(duì)結(jié)腸的支配，還可以通過大腦皮層而影響下丘腦和自主神經(jīng)系統(tǒng)，尤其是影響副交感神經(jīng)而引起便秘。當(dāng)患者合并便秘時(shí)，大便過程中用力使患者心悸和呼吸困難加重，從而使患者對(duì)大便產(chǎn)生畏懼心理，減少大便次數(shù)，如此反復(fù)，加重便秘。

1.2綜合體質(zhì)下降COPD 患者細(xì)胞免疫和體液免疫均降低，在急性加重期，其免疫功能更加低下，肺功能的進(jìn)行性減退，胃腸道長(zhǎng)期處于缺血、缺氧狀態(tài)，導(dǎo)致平滑肌功能障礙，引起便秘。

1.3飲食結(jié)構(gòu)不合理體重下降，營(yíng)養(yǎng)不良和骨骼肌功能障礙是公認(rèn)的“COPD肺外效應(yīng)”。 研究顯示：體重下降是COPD患者預(yù)后不良的重要影響因素之一〔11〕。COPD急性加重(AECOP)患者肺功能進(jìn)行性下降〔12〕，且由于發(fā)熱、應(yīng)激、機(jī)械通氣、心衰等原因，營(yíng)養(yǎng)狀況更加惡化，住院時(shí)間延長(zhǎng)而死亡率增加。COPD 常見于老年人，患者常有食欲差而進(jìn)食量少，由于消化道功能減退而好吃軟食和流食，所以膳食結(jié)構(gòu)不合理導(dǎo)致食物中纖維素含量減少，對(duì)腸道刺激減弱加之水分?jǐn)z入不足，使糞便體積不夠，不足以刺激腸蠕動(dòng)而引起便秘。

1.4運(yùn)動(dòng)減少大多數(shù) COPD 患者長(zhǎng)期臥床，肺功能減低，需要家庭氧療，尤其冬季擔(dān)心著涼加重病情，或因勞力性呼吸困難導(dǎo)致日常運(yùn)動(dòng)量較正常人大大減少，骨骼肌肌力減弱，尤其是影響排便的盆底肌肉肌力減低，腸蠕動(dòng)功能普遍降低導(dǎo)致便秘。

1.5排便方式改變COPD 患者住院后由于呼吸機(jī)的使用或其他治療通路的存在，排便時(shí)出現(xiàn)喘息和心悸加重，不方便下床排便，只能在床上使用便盆，神志清醒的病人既擔(dān)心增加別人麻煩也擔(dān)心不良?xì)馕对鈩e人嫌棄，產(chǎn)生畏懼排便，刻意忍耐后造成結(jié)腸內(nèi)水分重吸收，從而能加重糞便干結(jié)，這也是造成便秘的主要原因之一 。

1.6不合理用藥物COPD 患者綜合體質(zhì)差，呼吸費(fèi)力，用力排便后全身出汗、氣急加重、心跳加快、甚至虛脫，因此，部分患者擅自行灌腸或口服導(dǎo)瀉藥物以回避這些問題，久而久之形成依賴開塞露灌腸或口服酚酞片(果導(dǎo))等通便習(xí)慣，過量使用通便劑，會(huì)使結(jié)腸產(chǎn)生依賴性，只有靠通便劑才能運(yùn)動(dòng)，久而久之，通便劑會(huì)損害結(jié)腸內(nèi)的神經(jīng)細(xì)胞，妨礙結(jié)腸的正常收縮功能，導(dǎo)致腸道正常排便秩序紊亂，最終導(dǎo)致“瀉劑結(jié)腸”等解剖學(xué)改變，引起便秘。某些藥物，如治療COPD的平喘藥物氨茶堿〔13〕，因腸道平滑肌有磷酸二酯酶(PDE)，由腸道平滑肌鈣離子轉(zhuǎn)運(yùn)，茶堿對(duì)支氣管平滑肌松弛的同時(shí)，對(duì)腸道平滑肌也有松弛作用，腸道平滑肌松弛后，腸內(nèi)容物在小腸通過的時(shí)間延長(zhǎng)，結(jié)腸容量增加，結(jié)腸集團(tuán)運(yùn)動(dòng)的頻率降低，直腸內(nèi)壓下降，便意缺乏，不能感覺正常容量的糞便刺激，產(chǎn)生便秘。利尿劑也可導(dǎo)致便秘的發(fā)生。

1.7腸道菌群失調(diào)COPD 患者腸道內(nèi)細(xì)菌經(jīng)常處于失衡狀態(tài)，專性厭氧菌特別是雙歧桿菌減少，代之以兼性厭氧菌和專性厭氧菌的梭狀芽孢桿菌或其他腐敗菌大量增加，總數(shù)超過正常水平，產(chǎn)生大量腸毒素和有害氣體，引起腸道微生態(tài)失調(diào)導(dǎo)致便秘。

2　COPD并發(fā)便秘的診斷方法

2.1病史包括患者排便頻率、性狀、便意、排便感覺異常，使用瀉劑情況，有否胃腸道伴發(fā)癥狀：如腹痛、腹脹、嘔吐等及診治經(jīng)過、家族史、精神心理、睡眠狀況、食納情況、服藥史及誘發(fā)、加重便秘的因素等〔14〕。

2.2體格檢查注意患者營(yíng)養(yǎng)狀況、呼吸動(dòng)度、腹部肌肉張力情況。有無(wú)腹部腫塊，腫塊的部位、大小、活動(dòng)度，有無(wú)腸型、蠕動(dòng)波、腸鳴音的變化。肛門指檢：肛門指檢可以有效提供括約肌壓力、不協(xié)調(diào)排便和糞便嵌頓的信息。觀察有無(wú)由糞便污染所致肛門直腸感染引起的外痔栓塞、表皮息肉、直腸脫垂、肛裂、肛贅、表皮脫落或肛周瘙癢等。女性患者必要時(shí)請(qǐng)婦產(chǎn)科醫(yī)師會(huì)診，進(jìn)行婦科檢查。

2.3內(nèi)鏡檢查可觀察結(jié)腸和直腸黏膜情況，排除器質(zhì)性病變。

2.4影像學(xué)檢查〔15〕①腹平片：腹平片對(duì)于疑似便秘的患者既是一種經(jīng)濟(jì)的檢查手段，又可以作為臨床病史及體格檢查的有力補(bǔ)充。②鋇灌腸：鋇灌腸可以發(fā)現(xiàn)解剖異常，如乙狀結(jié)腸冗長(zhǎng)、巨結(jié)腸、巨直腸、腸外壓迫、腔內(nèi)腫塊。③X線排糞造影：X線排糞造影是利用計(jì)算機(jī)輔助成像技術(shù)，通過造影劑觀察肛管直腸形態(tài)及排糞的過程、速度和糞便排空率。④磁共振成像(MRI)排糞造影：MRI和盆腔動(dòng)態(tài)MRI排糞造影可用于評(píng)估肛門直腸功能紊亂。這是唯一能夠同時(shí)評(píng)價(jià)整個(gè)盆底解剖和運(yùn)動(dòng)情況的成像設(shè)備。MRI排糞造影對(duì)于直腸套疊的診斷價(jià)值尚有爭(zhēng)議。Walid等〔16〕認(rèn)為MRI排糞造影檢查明顯優(yōu)于臨床檢查。⑤腸鏡：電子結(jié)腸鏡直視結(jié)腸可以除外黏膜損傷，如孤立的結(jié)腸潰瘍、炎癥或癌。有研究認(rèn)為X線腹部平片、鋇劑灌腸造影檢查、電子計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)、MRI及其他腹部平片作用僅限于觀察腸道糞塊潴留情況，對(duì)功能性便秘診斷價(jià)值有限〔17〕。仿真結(jié)腸鏡有非侵入性的特點(diǎn)，但檢測(cè)費(fèi)用昂貴，目前尚不能作為便秘的常規(guī)鑒別診斷。

2.5結(jié)腸功能檢測(cè)對(duì)于那些改善飲食及使用輕瀉劑無(wú)效及疑似排空障礙的便秘患者，詳細(xì)的生理檢查十分有意義。結(jié)腸轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間(CTT)目前是臨床用于結(jié)腸轉(zhuǎn)運(yùn)功能檢測(cè)的最常用的動(dòng)力學(xué)檢查方法。該方法設(shè)備要求簡(jiǎn)單、無(wú)創(chuàng)傷，特別適合于在基層醫(yī)院使用。新近的無(wú)線膠囊是一種無(wú)創(chuàng)性檢查。通過其在腸內(nèi)移動(dòng)過程中pH值的變化，可以分析結(jié)腸及整個(gè)腸道的傳輸功能。結(jié)腸測(cè)壓可以對(duì)全結(jié)腸運(yùn)動(dòng)能力提供全面評(píng)估，包括靜息狀態(tài)、睡眠中、覺醒后、進(jìn)餐后及接受過藥物、食物或球囊擴(kuò)張的刺激后。它可以提供與便秘病生理相關(guān)的信息。肛門直腸功能檢測(cè)：肛門直腸測(cè)壓能夠評(píng)估肛門直腸的壓力，并且可以檢查在靜息狀態(tài)或者力排時(shí)的直腸感覺、肛門直腸反射和肛門括約肌的功能。

2.6超聲檢查由于該法具有簡(jiǎn)單、無(wú)創(chuàng)的優(yōu)點(diǎn)，還可替代直腸指診〔18〕，應(yīng)用領(lǐng)域不斷擴(kuò)大，隨著研究深入，將更好地服務(wù)于功能性便秘的診斷和治療。肛管超聲內(nèi)鏡檢查是形態(tài)學(xué)和功能學(xué)檢查之間的橋梁。

2.7肌電圖(EMG)主要通過腹部電極和肛管電極分別記錄患兒腹部肌群和肛門外括約肌運(yùn)動(dòng)的情況，主要記錄指標(biāo)為靜息狀態(tài)下和收縮時(shí)肛門外括約肌、腹部肌群的收縮幅度。

2.8其他糞便隱血試驗(yàn)為便秘患者的常規(guī)檢查。球囊逼出實(shí)驗(yàn)，是測(cè)量水囊或氣囊排出時(shí)間，用于評(píng)估受檢者排出人造糞便的能力。可以確診排出功能受損，但是不能單獨(dú)用于診斷。盆底EMG可分為針式EMG和表面EMG(sEMG)。由于sEMG檢測(cè)方法的無(wú)創(chuàng)性，簡(jiǎn)便性，目前被廣泛采用。直腸恒壓器檢查恒壓器可以用以檢查直腸敏感度，壓力和順應(yīng)性。還有陰部神經(jīng)潛伏期測(cè)定、肛管直腸感覺等檢查方法。

3　COPD并發(fā)便秘的治療

3.1便秘治療方法排便習(xí)慣訓(xùn)練(DHP)指人為地對(duì)小兒進(jìn)行強(qiáng)化訓(xùn)練，以形成習(xí)慣規(guī)律。足量飲水：水在維持正常人的生理活動(dòng)中起著非常重要的作用，飲水不足是功能性便秘的主要病因之一。合理飲食主要是指膳食纖維的攝入。盡可能多攝入玉米、菠菜、韭菜、胡蘿卜、茄子、蘑菇、桃等富含纖維素的食物，使攝入量盡量達(dá)到推薦標(biāo)準(zhǔn)。當(dāng)排便規(guī)律恢復(fù)正常后,為了防止功能性便秘復(fù)發(fā)仍應(yīng)注意纖維素的攝入。

3.2心理行為治療COPD 患者長(zhǎng)期臥床、病程長(zhǎng)、治療效果差、住院費(fèi)用高，給家庭帶來(lái)嚴(yán)重經(jīng)濟(jì)與精神負(fù)擔(dān)，應(yīng)予積極疏導(dǎo)，加強(qiáng)健康教育，必要時(shí)可對(duì)病人進(jìn)行認(rèn)知行為治療等綜合干預(yù)，酌情使用抗焦慮、抑郁藥，或請(qǐng)精神心理專科醫(yī)生會(huì)診。

3.3增加活動(dòng)量便秘醫(yī)療體操主要鍛煉腹肌和肛提肌，促進(jìn)排便。 可行縮唇呼吸、腹式呼吸、全身性呼吸體操鍛煉、太極拳、快步行走和慢跑等功能鍛煉。

3.4藥物治療解除糞便嵌塞。開塞露是高滲性瀉藥,不被腸壁吸收,可潤(rùn)滑腸壁,起軟化大便作用,對(duì)急性便秘效果良好,但不宜長(zhǎng)期使用?？蛇x擇3%高滲氯化鈉液、溫鹽水、牛奶蜜灌腸，適合COPD老年患者。 口服通便藥物主要選用容積性通便劑和滲透性通便劑。容積性通便劑：容積性通便劑又稱膨松劑，主要為含有纖維素的各種制劑，如小麥麩皮、玉米麩皮、魔芋等。此類藥物吸水后容積增加，刺激腸蠕動(dòng)，并使腸道內(nèi)滲透壓增高而阻止腸內(nèi)水分被吸收，使大便松軟易排出，起到導(dǎo)瀉作用。服藥后起效快，無(wú)全身作用，可長(zhǎng)期使用。

滲透性通便劑：此類藥物主要為含不易吸收的多價(jià)離子的鹽類(如鎂和鈉的磷酸鹽和硫酸鹽)及糖類(如乳果糖、聚乙二醇等)。聚乙二醇4000(商品名:福松)近年來(lái)推出的治療便秘的新藥,是一種長(zhǎng)鏈高分子聚合體，口服后可借分子中氫鍵結(jié)合并固定水分子,使便秘患者糞便內(nèi)液體量增多,糞便軟化,易于排出。其優(yōu)點(diǎn)為很少引起腹脹排氣反應(yīng),不引起腹瀉,不影響腸道的生理功能,服用安全。

胃腸道促動(dòng)力劑:主要為5-羥色胺(HT)受體激動(dòng)劑，刺激腸肌間神經(jīng)細(xì)胞，促進(jìn)胃腸平滑肌蠕動(dòng)，從而增強(qiáng)消化道的動(dòng)力和縮短結(jié)腸轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間。伊托必利是一種新型促胃腸動(dòng)力藥。它有獨(dú)特的雙重作用機(jī)制，可通過阻斷多巴胺D2受體和抑制乙酰膽堿酯酶活性的協(xié)同作用，不僅刺激乙酰膽堿的釋放，還能抑制其降解，從而發(fā)揮促胃腸動(dòng)力作用。前列腺素E1類似物——米索前列醇在一項(xiàng)為期3 w的臨床試驗(yàn)中顯示有效，但其長(zhǎng)期療效尚未證實(shí)。其他藥物的療效，如大環(huán)內(nèi)酯類抗生素、氯貝膽堿、多潘立酮和甲氧氯普胺尚未被證實(shí)〔19〕。

緩瀉劑:①石蠟油:不被吸收、消化,潤(rùn)滑腸黏膜和糞便,阻止腸黏膜吸收水分。②番瀉葉:是刺激性瀉劑,長(zhǎng)期使用造成瀉劑結(jié)腸,用藥次數(shù)盡量減少。③麻油:主要含芝麻素、維生素 E、麻油酚和卵磷脂,無(wú)明顯副作用。

微生態(tài)調(diào)節(jié)劑:服用微生態(tài)制劑，可補(bǔ)充人體所需的大量正常細(xì)菌，通過調(diào)節(jié)腸道發(fā)酵菌及其他細(xì)菌的比例，降低腸道pH值，中和大便的堿性，軟化大便，同時(shí)促進(jìn)腸蠕動(dòng)，輔助功能性便秘的治療。如地衣芽孢桿菌活菌膠囊(整腸生)、雙歧桿菌活菌膠囊(麗珠腸樂)等，口服微生態(tài)制劑可以補(bǔ)充大量生理性細(xì)菌，糾正腸內(nèi)菌群失衡，產(chǎn)生有機(jī)酸促進(jìn)腸壁蠕動(dòng)，以利排便〔20〕。

3.5中醫(yī)辨證治療中醫(yī)學(xué)認(rèn)為功能性便秘主要與臟腑的功能失調(diào)有關(guān)，其病變位置雖在大腸，但與肝、腎、脾、肺、胃等臟腑功能密切相關(guān),如脾不健運(yùn)、肝氣郁結(jié)、腎氣虛弱及氣血津液不足等?？筛爬楹?、虛、實(shí)4個(gè)方面。針灸療法達(dá)到了潤(rùn)腸通便的目的。如四磨湯口服液與雙歧桿菌乳桿菌三聯(lián)活菌片(金雙歧)合用可以加快腸蠕動(dòng)，調(diào)節(jié)腸道菌群，保護(hù)腸黏膜，可促使腸道功能逐漸恢復(fù)正常，且服用方法簡(jiǎn)單、攜帶方便，有利于患者堅(jiān)持用藥，而且其相對(duì)副作用較少，適合于患者的長(zhǎng)期用藥。

綜上，肺與大腸一臟一腑，一陰一陽(yáng)，經(jīng)絡(luò)相關(guān)，表里絡(luò)屬，一旦發(fā)生病變，肺腸之病可以相互轉(zhuǎn)變。COPD患者常因肺氣郁滯、壅塞不降，影響大腸傳化之功，致濁氣填塞中焦。見腑氣之癥：大便干結(jié)或不爽、腹脹、納差等，反過來(lái)腑氣不通，濁氣上逆乘于肺則會(huì)加劇肺氣之壅塞，表現(xiàn)為咳、痰、喘等癥狀難以緩解。COPD與便秘是相互影響的，大便通暢可降低腹壓，增大膈肌運(yùn)動(dòng)幅度，改善肺換氣功能。便秘的消除不但減輕胸悶、腹脹癥狀，而且清除腸道中的細(xì)菌和內(nèi)毒素等有害物質(zhì)，避免腸源性內(nèi)毒素和菌群等移位至肺，促進(jìn)機(jī)體新陳代謝，起到積極作用。COPD患者便秘的原因與機(jī)制錯(cuò)綜復(fù)雜且相互作用，有生理、心理因素引起的，也有家庭、社會(huì)因素導(dǎo)致的，最終形成惡性循環(huán)。因此，加強(qiáng)對(duì)COPD患者便秘的研究非常必要。

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〔2015-03-25修回〕

(編輯王一涵)

張驊(1971-)，男，博士，碩士生導(dǎo)師，主任醫(yī)師，主要從事介入性肺病學(xué)及呼吸危重癥學(xué)研究。

張民(1975-)，男，主治醫(yī)師，主要從事心臟電生理研究。

R4

A

1005-9202(2016)16-4130-04；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.16.120

1武漢大學(xué)第二臨床學(xué)院