劉大龍　姚運(yùn)壯　孫　東　黃　建　徐　紅　王壯壯　張炳近　臧　虎

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院，吉林　長春　130033)

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后路一期全脊椎切除及脊柱重建術(shù)治療脊柱轉(zhuǎn)移癌效果

劉大龍姚運(yùn)壯孫東黃建徐紅王壯壯張炳近臧虎

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院，吉林長春130033)

目的探討后路一期全脊椎切除及脊柱穩(wěn)定性重建術(shù)對胸腰椎單脊椎脊柱轉(zhuǎn)移癌的術(shù)后療效。方法手術(shù)治療的脊柱轉(zhuǎn)移癌患者15例均行后路病變椎體切除、受壓脊髓360°環(huán)形減壓，人工椎體VBOSS椎體支持系統(tǒng)植骨融合、后路椎弓根螺釘系統(tǒng)重建脊柱的穩(wěn)定性，比較手術(shù)前后疼痛程度及神經(jīng)功能狀態(tài)的改善及預(yù)后。結(jié)果均獲得隨訪資料(3～18個(gè)月)，術(shù)后疼痛程度明顯改善，視覺模擬評分(VAS)從術(shù)前(5.07±1.33)分下降到術(shù)后(2.13±1.30)分(P<0.05)。14例術(shù)前有神經(jīng)功能障礙者10例大部分恢復(fù)，4例部分恢復(fù)，F(xiàn)rankel分級(jí)從術(shù)前的(3.60±0.83)上升到術(shù)后的(4.43±0.46)(P<0.05)。隨訪過程中1例乳腺癌患者和1例肺癌患者死亡，余植骨融合良好，椎弓根螺釘無松動(dòng)，病椎切除周圍未見復(fù)發(fā)。結(jié)論對于轉(zhuǎn)移癌累及脊柱胸腰椎單節(jié)段的患者，后路一期全脊椎病變切除及脊柱穩(wěn)定性重建術(shù)能減輕患者的疼痛程度及神經(jīng)功能恢復(fù)，明顯改善生活質(zhì)量。

胸腰椎;脊柱轉(zhuǎn)移瘤;全脊椎切除術(shù)

脊柱是惡性腫瘤晚期骨轉(zhuǎn)移的好發(fā)部位，最常見的惡性腫瘤有肺癌、乳腺癌、腎癌、前列腺癌及甲狀腺癌等。脊柱轉(zhuǎn)移癌的危害主要取決于腫瘤自身的惡性程度，或因腫瘤破壞脊柱的穩(wěn)定性造成病理骨折、脊髓和神經(jīng)根受壓引起的疼痛和神經(jīng)功能障礙。外科手術(shù)治療不但要切除腫瘤累及的椎體及附件、對脊髓徹底減壓，還要重建脊柱的穩(wěn)定性，從而改善患者的疼痛程度、神經(jīng)功能障礙，提高生活質(zhì)量。本文分析胸腰椎單脊椎脊柱轉(zhuǎn)移癌患者行后路一期全脊椎切除及脊椎重建術(shù)的效果。

1　資料與方法

1.1一般資料2012年1月至2015年1月我院15例脊柱轉(zhuǎn)移癌患者，男11例，女4例；年齡(59.27±6.39)歲；平均病程4個(gè)月。均存在不同程度的胸背部疼痛，尤以夜間明顯，非手術(shù)治療疼痛緩解不明顯。14例有不同程度的脊髓受壓表現(xiàn)，嚴(yán)重者出現(xiàn)雙下肢不全癱、馬尾綜合征等，術(shù)前Frankel分級(jí)：B級(jí)1例，C級(jí)7例，D級(jí)6例，E級(jí)1例。全部患者入院后行全身影像學(xué)檢查，原發(fā)灶及病變椎體穿刺活檢，病變原發(fā)灶：甲狀腺癌和前列腺癌各2例，乳腺癌和腎癌各3例，肺癌5例。全脊柱X線、CT、磁共振成像(MRI)及全身骨顯像檢查回報(bào)均為胸腰椎單節(jié)段受累〔1〕(其中T6 2例，T8 3例，T11 5例，T12 1例，L2 2例，L3 2例)，按Tomita分型〔2〕方法，4例Ⅰ型，5例Ⅱ型，2例Ⅲ型，2例Ⅳ型，2例Ⅴ型。

1.2術(shù)前準(zhǔn)備詳細(xì)采集病史，完善術(shù)前常規(guī)檢查，評估患者全身狀態(tài)，嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證：原發(fā)惡性腫瘤非手術(shù)治療無效者。腫瘤組織或病理性骨折畸形壓迫脊髓致癱瘓者或?yàn)l臨癱瘓者。腫瘤破壞了脊柱的穩(wěn)定性者。預(yù)期生存時(shí)間超過6個(gè)月者。術(shù)前常規(guī)行病變椎體部位的血管造影，避免手術(shù)過程中損傷血管導(dǎo)致大出血。

1.3手術(shù)治療全身麻醉生效后，取俯臥位，術(shù)區(qū)常規(guī)消毒、鋪單，以病變椎體為中心，取后正中切口，充分暴露病椎及上下兩個(gè)椎體，并植入椎弓根螺釘。胸椎病變者需要顯露病椎及上下各一椎體肋骨，剝離肋骨膜時(shí)注意保護(hù)胸膜，肋橫關(guān)節(jié)外2～3 cm處切斷肋骨及雙側(cè)橫突，剝離切除雙側(cè)肋骨頭〔3〕。病椎側(cè)，前方用手指鈍性分離前方軟組織，紗布填塞椎體兩側(cè)及前方，然后切除上位椎體下關(guān)節(jié)突，病椎上關(guān)節(jié)突，顯露椎弓根，用骨刀切斷病椎雙側(cè)椎弓根，將病椎附件結(jié)構(gòu)盡可能整塊切除，如果腫瘤侵及附件，可分塊切除。側(cè)隱窩及椎體后壁利用雙極電刀及可吸收明膠海綿盡可能徹底止血?？奢p柔牽拉硬膜，利用鉤狀神經(jīng)剝離子，分離硬膜前間隙，防止硬膜與椎體后方粘連。病椎與周圍的軟組織完全分離后，固定棒預(yù)彎至適合矢狀面生理弧度并與椎弓根螺釘連接，保證病變椎體切除時(shí)整個(gè)脊柱穩(wěn)定性，利用特制靴形骨刀切斷病椎上下椎間盤及相連的前、后縱韌帶，至病椎完全分離〔4〕。將病椎旋出，若病變重，椎體大，也可分塊切除。病椎切除后于上下椎體間植入人工椎體VBOSS椎體支持系統(tǒng)。擰緊一側(cè)螺釘與棒的連接，另一端加壓后鎖緊螺釘，使植入的人工椎體VBOSS椎體牢固，重建脊柱矢狀面生理曲度及穩(wěn)定性?？p合切口，放置引流盒。切除的病變椎體組織做病理及免疫組化以明確原發(fā)灶的來源及性質(zhì)。

1.4術(shù)后處理全部患者平穩(wěn)度過圍術(shù)期，術(shù)后常規(guī)預(yù)防感染、維持全身營養(yǎng)狀況等對癥治療，24～72 h拔出引流管，1 w后佩戴硬質(zhì)支具下床活動(dòng)〔5〕。患者病情平穩(wěn)后行內(nèi)科治療及放化療，并對原發(fā)灶積極處理。對術(shù)前存在脊髓神經(jīng)受壓癥狀的患者，術(shù)后給予神經(jīng)營養(yǎng)藥物，請康復(fù)科及中醫(yī)科協(xié)助治療。

1.5評價(jià)指標(biāo)術(shù)前與術(shù)后1個(gè)月疼痛程度采用視覺模擬評分(VAS)，術(shù)前與術(shù)后6個(gè)月神經(jīng)功能采用Frankel分級(jí)。隨訪期間復(fù)查X線片、CT及MRI，觀察腫瘤局部復(fù)發(fā)情況及內(nèi)固定系統(tǒng)穩(wěn)定性情況。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS20.0軟件行t及Wilcoxon檢驗(yàn)。

2　結(jié)　果

2.1手術(shù)的時(shí)間、出血量及并發(fā)癥手術(shù)時(shí)間240～420 min，術(shù)中出血量2 000～4 000 ml，主要發(fā)生在切除病變椎體時(shí)，病椎切除后，手術(shù)視野出血即可得到有效控制。主要并發(fā)癥為腦脊液漏、應(yīng)激性潰瘍、胸膜破裂后致胸腔積液及因失血量大引起的全身癥狀，給予對癥處理后，癥狀均緩解。

2.2臨床療效評價(jià)隨訪期間，VAS評分從術(shù)前(5.07±1.33)分明顯下降到術(shù)后(2.13±1.30)分(Z=-3.771，P<0.05)。Frankel分級(jí)從術(shù)前(3.60±0.83)上升至術(shù)后(4.43±0.46)(Z=-3.419，P<0.05)。隨訪期間，1例乳腺癌和1例肺癌患者因全身多發(fā)轉(zhuǎn)移死亡，余患者至末次隨訪時(shí)仍存活，植骨融合良好，內(nèi)固定系統(tǒng)無松動(dòng)，病椎局部未見復(fù)發(fā)。

3　討　論

現(xiàn)有的文獻(xiàn)資料相繼報(bào)道了3種全椎體切除術(shù)〔6〕，至90年代中期，Tomita等〔7〕報(bào)道了進(jìn)一步改良的經(jīng)后路全脊椎整塊切除術(shù)即TES技術(shù)。此技術(shù)在脊椎外科的發(fā)展中得到了越來越廣泛的運(yùn)用。脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者常表現(xiàn)為受累節(jié)段不同程度的疼痛〔8〕，當(dāng)腫瘤破壞椎體及附件，可出現(xiàn)椎體病理性壓縮性骨折，從而引起脊柱生理曲度改變及脊椎不穩(wěn)〔9〕。后路一期全脊椎切除及脊柱穩(wěn)定性重建術(shù)通過對全脊椎病變的切除、脊髓360°徹底減壓，椎間植入人工椎體VBOSS椎體支持系統(tǒng)及后路椎弓根螺釘系統(tǒng)的固定可以明顯改善脊柱不穩(wěn)及神經(jīng)根受壓引起的疼痛及神經(jīng)功能障礙，重建脊柱矢狀面生理曲度及穩(wěn)定性，明顯改善患者的生活質(zhì)量。

一期全脊椎切除及脊柱重建術(shù)優(yōu)點(diǎn)如下：病變累及胸椎及上腰椎可完整切除病變椎體，減少或避免病椎局部腫瘤的復(fù)發(fā)，提高脊柱腫瘤的手術(shù)療效〔10〕。通過對病變椎體的完全切除，達(dá)到脊髓360°徹底減壓，能明顯改善因腫瘤組織壓迫脊髓及神經(jīng)根引起的疼痛及神經(jīng)癥狀。椎弓根釘棒內(nèi)固定系統(tǒng)及椎間人工椎體VBOSS椎體支持系統(tǒng)重建脊柱的穩(wěn)定性，可達(dá)到術(shù)后早期下床活動(dòng)，改善患者的生活質(zhì)量。缺點(diǎn)：手術(shù)創(chuàng)傷大，時(shí)間長，出血多，術(shù)中對脊髓損傷的風(fēng)險(xiǎn)高，且手術(shù)僅能改善癥狀，提高生活質(zhì)量，不能明顯延長患者的生存時(shí)間。術(shù)前需嚴(yán)格評估患者的一般狀態(tài)及生存時(shí)間，對原發(fā)腫瘤轉(zhuǎn)移到多個(gè)椎體者為手術(shù)相對禁忌證〔11〕。

一期全脊椎切除及脊柱重建術(shù)的手術(shù)技巧及術(shù)中注意事項(xiàng)包括，①防止術(shù)中大出血：術(shù)前行病變椎體部位的血管造影及腫瘤營養(yǎng)動(dòng)脈栓塞十分關(guān)鍵，術(shù)中控制低血壓及出血時(shí)紗布?jí)浩戎寡?、盡可能整塊切除病變椎體能減少出血。②減少腫瘤組織殘留及腫瘤細(xì)胞播散：病變椎體的整塊切除可減少組織殘留。術(shù)中病變椎體切除前行周圍紗布環(huán)繞防護(hù)、腫瘤切除后蒸餾水沖洗傷口能有效減少腫瘤細(xì)胞的播散。③術(shù)中脊髓損傷的防范：因手術(shù)過程中對脊髓行360°徹底減壓均在直視下完成，術(shù)中損傷風(fēng)險(xiǎn)相對較低。病變椎體切除前固定棒預(yù)彎至適合矢狀面生理弧度并與一側(cè)椎弓根螺釘連接，以防止脊髓發(fā)生剪切損傷。④脊柱穩(wěn)定性重建：椎弓根釘棒內(nèi)固定系統(tǒng)及椎間人工椎體VBOSS椎體支持系統(tǒng)重建脊柱的穩(wěn)定性。

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〔2015-01-23修回〕

(編輯苑云杰)

吉林省科學(xué)技術(shù)廳資助項(xiàng)目(20150101168JC)

臧虎(1971-)，男，主任醫(yī)師，主要從事脊柱外科研究。

劉大龍(1988-)，男，碩士在讀，主要從事脊柱外科研究。

R738.1

A

1005-9202(2016)16-4018-02；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.16.070