穆柏辰　武新一　陳文慧

云南中醫(yī)學(xué)院基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，云南　昆明　650500

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中醫(yī)藥治療非酒精性脂肪肝概況

穆柏辰武新一陳文慧*

云南中醫(yī)學(xué)院基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，云南昆明650500

非酒精性脂肪肝病是一種無過飲酒史，或每日酒精攝入量<20g，其主要的特征為人體內(nèi)細(xì)胞的脂肪性質(zhì)改變和超正常量沉積。其發(fā)病機制尚不清楚，而且臨床上也缺少作用明確，療效顯著的治療藥物。近年來中醫(yī)藥在治療NAFLD領(lǐng)域上取得一系列顯著進(jìn)展，具有較好的臨床效果且副作用較小，前景廣闊。筆者對近年來通過中醫(yī)藥手段治療NAFLD的相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行綜述，旨在豐富NAFLD的治療手段，拓展治療思路，提高臨床療效。

非酒精性脂肪肝?。恢嗅t(yī)藥治療；研究概況

生理狀態(tài)下，肝臟中脂類約占肝濕重的5%。但當(dāng)脂肪肝發(fā)生時，已有超過肝濕重5%以上的脂質(zhì)蓄積于肝細(xì)胞內(nèi)，或通過組織學(xué)判斷，即組織學(xué)上1/3以上面積的肝細(xì)胞發(fā)生脂肪變性時亦可被診斷為脂肪肝。重癥患者脂肪含量可高達(dá)40%～50%。臨床上可按照患者飲酒與否，將脂肪肝分為兩類：酒精性與非酒精性。生活水平的提高帶來了人類飲食的變化，由于肉類和蛋白質(zhì)的過量攝入，脂肪肝這種脂類疾病發(fā)生的概率持續(xù)性升高，目前已成為人類肝臟疾病發(fā)病率排行第二的多發(fā)性肝部疾病，發(fā)生概率只比病毒性肝炎低，且病患群體平均年齡越來越低。非酒精性脂肪肝病(nonalcoholic fatty liver disease，NAFLD)包含單純性脂肪肝、脂肪性肝炎、脂肪性肝纖維化及肝硬化[1]。除酒精和其他已明確的損肝因素外，以脂肪在肝細(xì)胞內(nèi)過度蓄積為特征的肝病綜合征即被稱為NAFLD。由于其發(fā)病機制尚不清楚，所以目前臨床上對NAFLD尚無靶點明確，療效可觀的藥物，而中醫(yī)藥賴其簡便驗廉等特點近年來在治療NAFLD領(lǐng)域備受關(guān)注。現(xiàn)就近年來中醫(yī)藥在治療NAFLD領(lǐng)域的研究近況綜述如下。

1　病因病機

中醫(yī)學(xué)中并無脂肪肝這一病名，但可根據(jù)其臨床表現(xiàn)出的癥狀，將本病歸為“積聚”、“痞滿”、“脅痛”、“痰濁”等范疇。最早關(guān)于本病的記載見于《難經(jīng)·五十六難》：“肝之積，名曰肥氣”。古代醫(yī)家對于本病病因病機的理解主要有一下幾方面：①感受風(fēng)寒之邪。如《靈樞·百病始生》篇中云：“積之所生，得寒乃生”；《金匱翼·積聚通論》中云“積聚之病……非獨痰食氣血，即風(fēng)寒外感亦能成之”。②感受濕熱之邪。《臨證指南醫(yī)案》提出：“脾家有濕……但濕從內(nèi)生者，必其人膏梁酒醴過度”等觀點，認(rèn)識到本病與濕熱有關(guān)。③情志失調(diào)。中醫(yī)認(rèn)為肝乃“將軍之官，謀慮出焉”，一身之疏泄全靠其調(diào)節(jié)，喜條達(dá)惡抑郁。若因情志失調(diào)，如暴怒，憂郁等，使其疏泄失調(diào)，則可導(dǎo)致氣血運行不暢，日久則形成積聚。如《醫(yī)學(xué)正傳》中云:“大怒而血不歸經(jīng)……或留于本經(jīng)而為脅痛?！雹芴叼龇e聚日久。吳鞠通提出“肝氣之郁，痰瘀阻絡(luò)”，認(rèn)為本病與痰濕瘀血有關(guān)。⑤過食肥甘厚味。丹波元堅在《雜病廣要》中提出:“飲食填塞太陰，肝氣被壓……上沖之則胃脘痛，橫行之則兩脅痛?！爆F(xiàn)代醫(yī)家對本病的認(rèn)識與古代醫(yī)家大體一致，只是各側(cè)重點稍有不同。張智偉等[2]將王京奇對本病的治療經(jīng)驗進(jìn)行總結(jié)，指出本病的根本病機為肝郁脾虛，即肝木郁而乘脾土，則濕邪困脾，導(dǎo)致脾不生清而膏脂、痰涎過度蓄積于肝臟。王見義[3]總結(jié)王靈臺對本病的認(rèn)識時指出“痰”為本病的關(guān)鍵，認(rèn)為該從“痰”論治本病，其發(fā)病機制是肝疏泄功能失司進(jìn)而乘于脾，致脾失健運，轉(zhuǎn)輸能力下降，使痰濕瘀等有形實邪阻于肝脈最終導(dǎo)致脂肪肝的發(fā)生。呂嬌嬌等[4]根據(jù)中醫(yī)基礎(chǔ)理論并結(jié)合本病的發(fā)病規(guī)律，提出“脾氣虛”是脂肪肝的發(fā)病基礎(chǔ)。由此可見，本病病機雖復(fù)雜，但仍以痰瘀互結(jié)、虛實夾雜為主要特點，脾腎陽虛為本，痰、瘀等有形實邪為標(biāo)，其病位雖在肝，但涉及脾胃腎。

2　辨證論治

2.1中醫(yī)證型與相關(guān)生化指標(biāo)研究鄧銀泉等[5-7]對NAFLD患者進(jìn)行分型，對相關(guān)指標(biāo)檢測后分別從從胰島素抵抗、血液流變學(xué)、肝纖維化等方面進(jìn)行比較，結(jié)果顯示：和其余的兩個組別對比，脾虛痰濕組的胰島素敏銳度顯著性降低(P < 0.01)。同時，當(dāng)NAFLD肝纖維化的指標(biāo)不斷升高的時候，“痰瘀互結(jié)”可能是其發(fā)生的中醫(yī)病理因素，與其他兩組相比，痰瘀互結(jié)組存在明顯的血液流變學(xué)異常，差異有顯著性意義(P < 0.01)。趙文霞等[8]根據(jù)1160例非酒精性脂肪病人的身體素質(zhì)類別在不同類型NAFLD中的存在狀況和其體重數(shù)據(jù)、體內(nèi)血脂和血清酶的數(shù)量依照有關(guān)病例學(xué)的關(guān)聯(lián)性對比解析得到以下結(jié)論：其中400例NAFLD病人身體帶有氣血虛弱的特征、370例病濕熱痰多，這兩種病患的發(fā)病幾率和其余幾種相比高出許多，其體重標(biāo)準(zhǔn)數(shù)額、體內(nèi)血脂和血清酶的數(shù)量及其功能作用等數(shù)值較標(biāo)準(zhǔn)數(shù)值有很大差距。院博等[9]選取176例NAFLD患者，運用中醫(yī)理論辨證劃分類型的方式將患者類型分為肝郁脾虛型、濕熱內(nèi)蘊型、痰瘀互結(jié)型、肝腎不足等四個類型，將這些病患與非NAFLD的健康組60例進(jìn)行比較分析，研究不同的疾病類型同疾病表現(xiàn)數(shù)值的互相關(guān)系。結(jié)果顯示：按中醫(yī)辨證分型分類，NAFLD患者中以肝郁脾虛者居多(29. 54%)。各實驗分型與對照組相比，它們的客觀特征指標(biāo)都有不同程度的差異性：在濕熱內(nèi)蘊組和痰瘀互結(jié)組中，發(fā)現(xiàn)丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶有明顯的升高，痰瘀互結(jié)組中，甘油三酯含量升高，肝腎不足組中是低密度脂蛋白結(jié)合膽固醇的量升高，總膽固醇量也有較高的提升，濕熱內(nèi)蘊型和痰瘀互結(jié)型中CT肝脾比值明顯降低，而濕熱內(nèi)蘊組則以B超呈重度改變?yōu)樘攸c，表明中醫(yī)證型與生化指標(biāo)在NAFLD中具有一定相關(guān)性。

2.2辨證分型治療王玉萍[10]將非酒精性脂肪肝患者辨證分為7個證型，并且根據(jù)B超將本病分為早期及輕、中、重度。認(rèn)為肝氣郁滯和肝郁脾虛型多處本病的早期階段，痰濕內(nèi)阻型和濕熱蘊結(jié)型多處于輕度階段，氣滯血瘀型和痰瘀互結(jié)型則多屬于本病的中度階段，而重度大多辯證分型為肝腎陰虛型。徐文杰等[11]對1273例60歲以上非酒精性脂肪肝患者進(jìn)行中醫(yī)辨證分型，分為肝腎不足型，痰濁壅阻型，肝郁脾虛型，濕熱內(nèi)蘊型，痰瘀互結(jié)型五種，結(jié)果表明肝腎不足，痰濁壅阻和濕熱內(nèi)蘊型是老年人非酒精性脂肪肝常見的主要證型，而有效的客觀辨證分型有助于中醫(yī)藥對于本病的治療。王慧英等[12]研究了141例脂肪肝患者，按照臨床癥狀分為五種中醫(yī)證型，并與體質(zhì)研究相結(jié)合，結(jié)果顯示：脂肪肝中醫(yī)體質(zhì)分型中痰濕質(zhì)、氣虛質(zhì)居多，中醫(yī)證候分型中痰濕蘊結(jié)和肝郁脾虛型居多，氣郁質(zhì)與肝氣郁結(jié)證、濕熱質(zhì)與肝膽濕熱證、陰虛質(zhì)與肝陰不足證、痰濕質(zhì)與痰濕蘊結(jié)證正相關(guān)。都蘭海[13]運用中醫(yī)理論對15名脂肪肝患者進(jìn)行中醫(yī)辨證分型，不同分型采取不同的治療方法，并與常規(guī)西醫(yī)治療組進(jìn)行對比。腎陽虛弱型以六味地黃湯加減進(jìn)行治療；瘀血內(nèi)阻型以桃紅四物湯加減治療；肝郁氣滯型以柴胡疏肝散治療；痰濕困脾型以二陳湯加減進(jìn)行治療。結(jié)果顯示：治療組總有效率為93.33%，對照組的總有效率為73.33%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。曲萬利[14]采用中醫(yī)辨證分型將65例NAFLD患者分為肝郁脾虛型、氣滯血瘀型、痰瘀互結(jié)型3種。肝郁脾虛型，方用香砂六君子湯加味；氣滯血瘀型，方用復(fù)元活血湯加減；痰瘀互結(jié)型，方用桃紅四物湯合二陳湯加減；濕熱內(nèi)蘊型，方用茵陳湯合小柴胡湯加減，總治愈好轉(zhuǎn)率為84.6% 。代三紅[15]將516例NAFLD患者按照中醫(yī)分型治療，與對照組(117例)對比，對照組總體有效比率為72.6%，對照組與各治療組兩兩相比均有統(tǒng)計學(xué)意義(P< 0.05)。吳宜華[16]將215例脂肪肝患者按照中醫(yī)理論進(jìn)行辨證分型治療，治療周期為3個月。肝郁氣滯型以柴胡疏肝散加減進(jìn)行治療，有效率為98.5%；瘀血阻絡(luò)型以復(fù)元活血湯加減治療，有效率為97%；肝腎陰虛型以滋水清肝飲加減治療，有效率為96.7%；痰濕內(nèi)阻型以二陳湯合柴胡疏肝散加減治療，有效率為100%。呂光[17]將40例NAFLD患者隨機分為兩組，治療組與對照組各20例。對照組除采取心理，飲食，運動等方式治療外予以口服洛伐他汀和肝泰樂進(jìn)行治療。治療組則根據(jù)臨床癥狀不同，經(jīng)過中醫(yī)分型后進(jìn)行對癥治療。氣血瘀滯型采取活血化瘀理氣法治療，主要藥物為香附、赤芍、元胡、柴胡、川芎等；痰瘀阻絡(luò)型采取疏通經(jīng)絡(luò)，化痰散結(jié)之法，主要藥物為姜黃、白術(shù)、炮山甲、膽星、灸地鱉蟲、枳殼等；肝郁脾虛型采取強脾疏肝之法，主要藥物為決明子、白芍、生山楂、白術(shù)、當(dāng)歸、云苓、柴胡等。結(jié)果顯示：治療組總有效率為90%，優(yōu)于對照組的75%(P<0.05)；氣滯血瘀，痰瘀阻絡(luò)和肝郁脾虛型的總有效率分別為84.23%，91.45%，94.32%。紀(jì)桂元等[18]將脂肪肝的發(fā)生發(fā)展分為3個階段：單純性脂肪肝，脂肪性肝炎，脂肪性肝硬化。提倡運用動態(tài)中醫(yī)思維對脂肪肝不同分期采取不同治療手段，以提高中醫(yī)藥在本領(lǐng)域療效。

2.3自擬方治療劉秀林等[19]使用自擬方柴荷化痰活血方(醋柴胡15g，荷葉20g，丹參20g，陳皮10g，澤瀉15g，草決明15g，生山楂15g，葛根10g，枸杞10g，連翹10g，廣郁金20g，制大黃5g)治療非酒精性脂肪肝50例，對照組50例予以口服水飛薊賓葡甲胺片治療。結(jié)果顯示：治療組總有效率為92%，優(yōu)于對照組的總有效率78%；治療后兩組間谷氨酰氨基轉(zhuǎn)酞酶，血清總膽固醇比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(p<0.05)。戚國勇等[20]憑借著自己撰寫的益氣化痰活血湯藥方(黨參20g，白術(shù)15g，澤瀉20g，淮山藥20g，生山楂20g，決明子20g，黃芪30g，茯苓30g，赤芍30g，丹參30g)治療NAFLD32例，總體有效比率87.34%，對照組25例，口服力平脂，總體有效比率67.12%，疾病治療組總體有效比率比對比實驗組高(P<0.05)。徐中菊等[21]將90例NAFLD患者隨機分為兩組，疾病觀察組45人主要進(jìn)行口服專利方丹芍疏肝顆粒作為臨床試驗，對比試驗組45人主要服用阿托伐他汀，實驗日程長度是3個月。結(jié)果顯示：兩組癥狀最終評估得分比實驗以前都有差額較大的下降(P<0.05)，且前者比后者低(P<0.05)。李進(jìn)等[22]將60例NAFLD患者隨機分為對照組(30例)和觀察組(30例)，對照組采用靜脈注射多烯磷脂酰膽堿治療 ; 觀察組依據(jù)前者的實驗進(jìn)程口服個人研究所得降脂護肝方(茵陳30g，丹參9g，決明子10g，焦山楂，茯苓，白術(shù)，生山楂各15g，澤瀉9g，神曲12g，枸杞10g)，實驗日程長度是12周。結(jié)果顯示：在進(jìn)行實驗治療之后，病患的肝臟彩超評分、血清SOD表現(xiàn)最終評估得分比實驗以前提高不少，前者比后面數(shù)值波動更大(P<0.05)。洪亮等[23]將92例非酒精性脂肪肝患者隨機分為治療組和對照組，每組46例。治療組采用自擬的健脾化濁消瘀湯(茯苓12g、白術(shù)15g、澤瀉15g、山楂15g、丹參15g、紅花6g、大黃10g、鱉甲20g、姜黃10g、半夏9g、陳皮10g、郁金10g、荷包草15g、垂盆草15g)進(jìn)行治療，對照組采用易善復(fù)膠囊加熊去氧膽酸進(jìn)行治療。治療周期為3個月。結(jié)果顯示：治療組的有效率為91.3%，對照組的有效率為82.6%，治療組效果明顯優(yōu)于對照組，兩組間比較有顯著性差異(P< 0.05)。2.4針灸治療黎啟嬌[24]采用針灸從腎論治法治療NAFLD46例(取穴：足三里、合谷、關(guān)元、復(fù)溜、三陰交、腎俞、太溪、太沖、內(nèi)關(guān))，對照組30例，予以血脂康配合丹參片進(jìn)行治療。結(jié)果顯示：治療組總體有效比率91.3%，明顯優(yōu)于對照組的73.3%，相關(guān)血脂指標(biāo)治療組與對照組比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。錢靜娟等[25]將55例NAFLD患者隨機分為2組，治療組30例采用針灸療法，對照組25例口服水林佳片，治療周期3個月，比較兩組患者空腹血清TC、TG。結(jié)果顯示：治療組總體有效比率為90%，對照組總體有效比率為64%，治療組TC、TG均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。徐森華[26]采用針灸埋線療法治療治療NAFLD患者30例(取穴：肝俞、太沖、豐隆、中脘、氣海、足三里、陽陵泉)，對照組30例予以口服益肝靈治療，治療周期2個月。結(jié)果顯示：穴位治療組的總體有效比率為91.3%，對照組的總體有效比率75.2%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)?？婁h等[27]采用隔姜灸治療非酒精性脂肪肝患者27例，同時與37例僅采用飲食控制和運動鍛煉的患者進(jìn)行對比性觀察。結(jié)果顯示：治療組總有效率為92.6%，優(yōu)于對照組的總有效比率56.8%，兩組間差異具有統(tǒng)計學(xué)醫(yī)藥(P<0.05)。劉旭東等[28]將70例NAFLD患者隨機分為兩組，埋線組35例采用穴位埋線療法，對照西藥組35例口服凱西萊片(肝功能正常后改服血脂康膠囊治療)，治療周期為2個月。結(jié)果顯示：埋線組總體有效比率為90.0%，對照西藥組總有效率76.7%，埋線組療效優(yōu)于西藥組(P<0.05)。

3　小結(jié)

綜上，中醫(yī)藥在治療NAFLD方面具有一定的優(yōu)勢，不論是中藥還是針灸療法，在臨床上都取得了一定效果。但中醫(yī)在治療NAFLD上仍存在一些問題亟待改善。如具體疾病二級分類的類型不相一致，客觀性標(biāo)準(zhǔn)性的指標(biāo)缺失，筆者認(rèn)為：①這可能是由于中醫(yī)本身的辨證論治思想導(dǎo)致的；②科研設(shè)計缺乏樣本量大，周期長的觀察組和對照組，不利于重復(fù)；③療效評價標(biāo)準(zhǔn)尚不嚴(yán)禁，例如單純的肝功、血脂指標(biāo)的改善并不能完全代表肝臟組織學(xué)的改善。因此，根據(jù)以上問題，在今后的臨床治療中，應(yīng)努力加以完善中醫(yī)對NAFLD的機理研究，確定統(tǒng)一的證型分類及療效評價標(biāo)準(zhǔn)，中醫(yī)藥研究和治療手段在未來此疾病的治療上會做出更多貢獻(xiàn)。

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(編輯：李雁丹)

2016-06-02

國家自然科學(xué)基金資助項目(No.81160492)；云南中醫(yī)學(xué)院科學(xué)研究基金項目

穆柏辰(1989-)，男，碩士研究生在讀，研究方向為中西醫(yī)結(jié)合基礎(chǔ)。E-mail：1328061870@qq.com

陳文慧(1963-)，女，教授，研究方向為中西醫(yī)結(jié)合基礎(chǔ)。E-mail：cwh6581908@126.com

R575.5

A

1007-8517(2016)16-0044-04