張慶鑫，孫新光，王璐璐，劉坤坤，李傳剛

（大連醫(yī)科大學(xué)第二臨床學(xué)院 泌尿外科，遼寧 大連 116027）

膀胱平滑肌瘤診療分析

張慶鑫，孫新光，王璐璐，劉坤坤，李傳剛

（大連醫(yī)科大學(xué)第二臨床學(xué)院 泌尿外科，遼寧 大連 116027）

目的對(duì)膀胱非上皮性良性腫瘤中的平滑肌瘤的診斷和治療進(jìn)行回顧性研究，以便于更好地理解和掌握其診斷和治療水平。方法收集2007～2015年大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院確診為膀胱平滑肌瘤的患者10例，其中存在血尿表現(xiàn)的患者2例，存在尿頻癥狀的患者1例，無(wú)明顯臨床癥狀因體檢偶然發(fā)現(xiàn)的患者7例。行B超、C T等相關(guān)輔助檢查，10例患者影像學(xué)提示膀胱內(nèi)病灶生長(zhǎng)。行膀胱鏡檢查，9例患者鏡下可見(jiàn)膀胱內(nèi)局部黏膜隆起，表面光滑、完整。1例患者鏡下未提示明顯異常。其中8例患者在全身麻醉下行膀胱腫瘤電切術(shù)，1例患者于全身麻醉下行膀胱鏡檢術(shù)+膀胱腫瘤剜除術(shù)，1例患者于全身麻醉下行膀胱鏡檢術(shù)+膀胱部分切除術(shù)。結(jié)果10例病灶均完整切除，術(shù)后病例回報(bào)均確診為膀胱平滑肌瘤。術(shù)后隨訪1～8年無(wú)一例復(fù)發(fā)。結(jié)論在膀胱腫瘤中，膀胱平滑肌瘤的發(fā)病率較低，是較為少見(jiàn)的良性腫瘤，預(yù)后一般較好。目前對(duì)其術(shù)前診斷主要依靠影像學(xué)及膀胱鏡檢查，確診則主要依靠病理學(xué)檢查。通常情況下外科手術(shù)治療可獲得滿意的效果。

膀胱；平滑肌瘤；診治

膀胱平滑肌瘤是一種罕見(jiàn)的非上皮性良性腫瘤，較少發(fā)生惡變。本文對(duì)2007～2015年收治的10例膀胱平滑肌瘤患者的臨床資料及相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行復(fù)習(xí)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

本組共10例患者。其中男性2例，女性8例；年齡22～65歲，平均43.5歲；病程2 d～2年。臨床表現(xiàn)：7例患者體檢發(fā)現(xiàn)；1例女性患者存在尿頻、尿不盡2年；2例患者存在全程無(wú)痛肉眼血尿。10例無(wú)明顯陽(yáng)性體征。常規(guī)血液、尿液等實(shí)驗(yàn)室檢查均提示明顯異常。超聲檢查顯示，8例于膀胱后壁可見(jiàn)一低回聲團(tuán)塊，形態(tài)欠規(guī)則，基地較寬，未見(jiàn)血流信號(hào)，約0.9 cm×0.8 cm～3.0 cm×2.0 cm。1例于膀胱頸部可見(jiàn)一贅生物，黏膜光滑，約1.0 cm×0.5 cm，未見(jiàn)血流信號(hào)。1例位于膀胱頂壁，呈實(shí)質(zhì)性，表面黏膜光滑、連續(xù)，約0.8 cm×0.8 cm，未見(jiàn)血流信號(hào)。膀胱鏡檢查示，9例膀胱壁局部有隆起，表面黏膜光滑、連續(xù)，呈外生性生長(zhǎng)；1例黏膜未見(jiàn)明顯異常及隆起。1例行CT檢查示膀胱后壁可見(jiàn)一橢圓形占位病變，3.9 cm×2.4 cm，邊緣光滑，密度均勻，平掃42 hu，增強(qiáng)42和47 hu?；⌒蜗虬螂浊煌怀?，邊界光滑。

1.2治療方法

10例患者行手術(shù)治療。其中8例患者行膀胱腫瘤電切術(shù)。1例考慮膀胱壁層來(lái)源腫瘤，行開(kāi)放性膀胱部分切除術(shù)，1例考慮腫塊位于肌層行腫瘤切除術(shù)。術(shù)中未見(jiàn)膀胱周圍異常淋巴結(jié)。

2　結(jié)果

10例病理回報(bào)均提示腫瘤呈實(shí)質(zhì)性，切面呈灰白，質(zhì)地較韌，未見(jiàn)壞死及出血，局部可見(jiàn)少許黏膜，呈慢性炎癥伴充血，水腫。光鏡下見(jiàn)細(xì)胞均呈梭形，胞漿豐富，分化成熟，未見(jiàn)病理性核分裂象。術(shù)后病理均確診為膀胱平滑肌瘤，其中9例為膀胱黏膜下型，1例為膀胱壁間型。10例術(shù)后均Ⅰ期愈合。隨訪1～8年，未見(jiàn)復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移，1例尿頻癥狀患者癥狀較前得到明顯改善。

3　討論

平滑肌瘤是一種良性腫瘤，其主要成分由成熟的平滑肌細(xì)胞構(gòu)成，在子宮、胃腸道及皮下組織發(fā)生率相對(duì)較高，而泌尿系統(tǒng)則較為少見(jiàn)，多見(jiàn)于腎臟和膀胱［1］。其發(fā)生率約占膀胱腫瘤的0.43%［2］，發(fā)病率，女性約為男性的2.5～4.0倍，40～50歲多發(fā)［3］，目前病因尚不明確，學(xué)者Teran等［4］提出4種可能的假說(shuō)：①激素的影響導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞的發(fā)展；②組織發(fā)育異常（處于休眠期的膀胱內(nèi)胚胎組織異常發(fā)育成平滑肌瘤）；③因?yàn)榘螂酌}管系統(tǒng)周圍的炎癥導(dǎo)致膀胱脈管系統(tǒng)的化生；④膀胱肌層的感染、炎癥刺激導(dǎo)致腫瘤的發(fā)生。另Sai di等［5］認(rèn)為在平滑肌瘤的形成過(guò)程中，致癌因素也起到一定的作用。

單發(fā)為膀胱平滑肌瘤的一大特點(diǎn)。根據(jù)腫瘤的位置與膀胱壁兩者之間的關(guān)系分為3種類型，即膀胱黏膜下型、膀胱壁間型、膀胱漿膜下型。其中膀胱黏膜下型較后兩者最為常見(jiàn)，約占63%，膀胱壁間型少見(jiàn)，約占7%，另30%為膀胱漿膜下型。膀胱鏡下肉眼觀察：腫瘤呈現(xiàn)灰白色，外形表現(xiàn)為圓形或卵圓形，包膜較完整，質(zhì)韌有彈性，似魚(yú)肉樣。組織學(xué)：可見(jiàn)瘤組織由縱橫交錯(cuò)的、成束的平滑肌纖維構(gòu)成，編織裝或旋渦狀。光鏡下表現(xiàn)：腫瘤細(xì)胞分化成束，梭形，無(wú)異型性，細(xì)胞核細(xì)長(zhǎng)，無(wú)病理性核分裂象，胞漿豐富。免疫組織化學(xué)法：平滑肌肌動(dòng)蛋白（sm oot h m uscl e act i n，SM A）陽(yáng)性（+）、結(jié)蛋白 Desm i n陽(yáng)性（+），S-100陰性（-），Ki 67＜1%。Si l va-Ram os等［6］的研究提示約24%的患者可出現(xiàn)膀胱流出口梗阻癥狀，約50%的患者可出現(xiàn)尿路刺激癥狀。Jong等［7］認(rèn)為，腫瘤與直徑＜3 cm的相比，直徑＞3 cm的更容易出現(xiàn)臨床癥狀，如尿路刺激癥狀與血尿。本組10例，1例為壁間型，9例為黏膜下型，其中2例黏膜下型因血尿發(fā)現(xiàn)，另1例平滑肌瘤因尿頻癥狀發(fā)現(xiàn)，余下8例未引起明顯臨床癥狀。

膀胱平滑肌瘤應(yīng)注意與其他膀胱非上皮性腫瘤及惡性腫瘤相鑒別。平滑肌瘤與平滑肌肉瘤之間相互鑒別主要依據(jù)平滑肌瘤體積大小及病理性核分裂象進(jìn)行區(qū)別，直徑＞2.5 cm的腫瘤存在惡變的可能性，如直徑＞6 cm的常證實(shí)為惡性，核分裂象對(duì)辨別良、惡性腫瘤更有價(jià)值［8］。膀胱平滑肌瘤與功能性膀胱副神經(jīng)節(jié)瘤相互鑒別主要根據(jù)血、尿中尿香草基苦杏仁酸（vani l l yl m andel i c aci d，VM A）水平高低，及排尿時(shí)或排尿后出現(xiàn)頭暈、頭痛、血壓升高等臨床癥狀；膀胱平滑肌瘤與非功能性膀胱副神經(jīng)節(jié)瘤鑒別主要依據(jù)膀胱鏡下腫瘤組織活檢明確性質(zhì)［9］。

影像學(xué)檢查膀胱平滑肌瘤的手段主要為超聲、CT、M RI、靜脈尿路造影（i nt raudi o vi deoenous urography，IVU）等。①超聲是一種敏感的手段［10］，費(fèi)用低廉，基層醫(yī)院較為普及，可作為篩查膀胱內(nèi)占位性病變的首選，通常表現(xiàn)為腫瘤邊界清，均勻的低回聲腫塊，部分腫瘤可凸入膀胱腔內(nèi)，腫瘤表面強(qiáng)回聲，腫瘤內(nèi)部及周邊未見(jiàn)血流信號(hào)。②CT平掃。表現(xiàn)為膀胱壁內(nèi)類圓形軟組織密度腫塊影，充盈良好，時(shí)刻凸入膀胱腔內(nèi)，邊界清，密度均勻，膀胱壁無(wú)浸潤(rùn)，增強(qiáng)強(qiáng)化時(shí)可明顯或不明顯，腫瘤體積大時(shí)可見(jiàn)部分腫瘤中心出現(xiàn)壞死區(qū)［11］。③M RI可從橫斷面、冠狀面和矢狀面掃描，確定腫瘤大小、部位和范圍，了解周圍鄰近組織臟器的受累情況。提示膀胱內(nèi)信號(hào)影的改變，T2W I提示為高信號(hào)改變，部分可見(jiàn)低信號(hào)。磁共振檢查還可鑒別診斷膀胱移行細(xì)胞癌，其中平滑肌瘤增強(qiáng)信號(hào)較為顯著［12］。④IVU可提示膀胱內(nèi)充盈缺損，同時(shí)也判斷腫瘤對(duì)上尿路的功能是否存在影響。膀胱鏡檢查時(shí)常見(jiàn)腫瘤呈外生性生長(zhǎng)，表面黏膜完整、光滑。部分黏膜下型也表現(xiàn)為粗蒂腫塊，如果腫塊的表面黏膜發(fā)生糜爛或潰瘍，則有可能被當(dāng)作惡性腫瘤。膀胱鏡檢查時(shí)可鉗取腫瘤組織活檢，有時(shí)因膀胱平滑肌瘤位于膀胱黏膜深部，位置較深，常難取病灶組織，陽(yáng)性率低。本組10例患者膀胱黏膜均完整，無(wú)糜爛及潰瘍，均未取病變組織活檢。

手術(shù)是主要治療手段。有學(xué)者認(rèn)為體積小、無(wú)明顯癥狀者，僅通過(guò)影像學(xué)檢查、膀胱鏡檢及活檢發(fā)現(xiàn)的可以隨診觀察［13］，原因是膀胱組織細(xì)胞的生物學(xué)特性與子宮組織較為相似，從經(jīng)驗(yàn)來(lái)推斷，目前尚未有關(guān)于子宮平滑肌瘤存在惡變的可能性的報(bào)道。然而，有些非典型的膀胱平滑肌瘤影像學(xué)上的表現(xiàn)與惡性腫瘤極為相似，Si ze等［14］經(jīng)研究得出結(jié)論，非典型的膀胱平滑肌瘤影像學(xué)表現(xiàn)為菜花狀、豐富的血供及腫瘤表面數(shù)量不一的鈣化灶。對(duì)于這些與惡性腫瘤區(qū)分不清的非典型膀胱平滑肌瘤，最后只能通過(guò)外科手術(shù)及病理學(xué)確診。較為常用的手術(shù)方式有腫瘤剜除術(shù)、膀胱部分切除術(shù)和膀胱腫瘤電切術(shù)。筆者認(rèn)為合理的手術(shù)方式的選取決定于腫瘤的大小及位置。如體積小、帶蒂的、類型為膀胱黏膜下型的腫瘤可以行經(jīng)尿道切除和電灼治療；如體積較大、類型為膀胱壁間型和膀胱漿膜下型的，則通常行開(kāi)放手術(shù)治療。近年來(lái)隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，有文獻(xiàn)已經(jīng)報(bào)道部分壁間型和漿膜下型的膀胱平滑肌瘤采用腹腔鏡下膀胱部分切除術(shù)，手術(shù)及預(yù)后效果令人滿意［15］。另有文獻(xiàn)報(bào)道機(jī)器人輔助腹腔鏡下膀胱平滑肌瘤切除術(shù)已成功實(shí)施，術(shù)后效果可［16］。膀胱平滑肌瘤的預(yù)后良好，目前尚未有報(bào)道提示該病存在惡變的可能［17］。本組10例患者術(shù)后隨訪1～8年無(wú)復(fù)發(fā)及惡變。

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（童穎丹編輯）

Diagnosis and treatment for leiomyoma of bladder

Qing-xin Zhang，Xin-guang Sun，Lu-lu Wang，Kun-kun Liu，Chuan-gang Li
（Department of Urology，the Second Hospital of Dalian Medical University，Dalian，Liaoning 116027，China）

Objective To retrospectively analyze the diagnosis and treatment of bladder leiomyoma cases so as to improve the diagnosis and treatment.Methods The data of 10 patients with bladder leiomyoma from 2007 to 2015 were analyzed retrospectively.There were 1 case with irritative bladder，2 cases with hematuria and 7 cases without symptom.B-ultrasonography and CT were available in all 10 cases.Low-echo masses inside bladder were found in 10 cases at the first ultrasonographic examination.Cystoscopy showed local mucosal eminences with smooth surfaces in 9 cases and 1 case had no obvious abnormalities in cystoscopy. All the cases received operations.Among them，1 case had tumor enucleation，1 case was treated by partial bladder excision and 8 cases by transurethral resection of bladder.Results All the patients received partial cystectomy，and the tumors were successfully resected and pathologically diagnosed as bladder leiomyoma.The patients were followed up for 1 to 8 years without recurrence.Conclusions Leiomyoma of bladder is a rare benign tumor.Its diagnosis depends on B type uhrasonography，CT，cystoscopy and pathology.The definitive diagnosis is based on cystoscopy and pathological biopsy.Good prognosis can be achieved after radical resection of the tumor.

bladder；leiomyoma；clinical diagnosis and treatment

R 737.14

B

1005-8982（2016）05-0087-03

10.3969/j.i s s n.1005-8982.2016.05.018

2015-10-29

李傳剛，E-m ai：l i_chuangang@si na.com