周 華，扈峻峰，蔣天武，周其剛，陳國生

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·全科醫(yī)學(xué)熱點(diǎn)論壇·

“醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體化簽約服務(wù)”專家主題研討

周 華，扈峻峰，蔣天武，周其剛，陳國生

本文組織多位社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理者針對醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體化簽約服務(wù)展開主題研討。周華處長認(rèn)為醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體化簽約服務(wù)提高了社區(qū)居民的滿意度，要多方位推動醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體化簽約服務(wù)；扈峻峰主任提出優(yōu)秀的全科醫(yī)生是核心競爭力，強(qiáng)調(diào)“簽+約”才能稱為簽約；蔣天武主任提出了讓居民了解并且信任簽約、激勵全科醫(yī)生簽約的具體舉措；周其剛主任認(rèn)為要加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)，提升簽約居民的簽約獲得感；陳國生主任認(rèn)為要提升醫(yī)生技術(shù)水平，提高社區(qū)居民的滿意度。希望這些探討能為醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體化簽約服務(wù)的開展提供參考和借鑒。

醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體化簽約服務(wù)；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)；全科醫(yī)生

周華，扈峻峰，蔣天武，等.“醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體化簽約服務(wù)”專家主題研討[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2016，19(34)：4216-4219.[www.chinagp.net]

ZHOU H,HU J F,JIANG T W,et al.Thematic discussion of specialists on "community-based integrated health promotion,chronic disease management and long-term care contractual services"[J].Chinese General Practice，2016，19(34)：4216-4219.

多方位推動醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體化簽約服務(wù)

周華 杭州市衛(wèi)生計(jì)生委基婦處處長

杭州市從2014年開始推行“醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體化簽約服務(wù)”，這是在國家號召養(yǎng)老服務(wù)業(yè)與大健康產(chǎn)業(yè)發(fā)展的時代背景下應(yīng)運(yùn)而生的。杭州市提出“醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體化簽約服務(wù)”是以老年人的健康狀況為出發(fā)點(diǎn)，試點(diǎn)階段以老年人、慢性病患者為重點(diǎn)。簽約服務(wù)中還包括家庭病床和上門服務(wù)等內(nèi)容，這對于家庭養(yǎng)老的實(shí)現(xiàn)是一大有力保障。

本市于2015年10月利用第三方對簽約服務(wù)進(jìn)行了測評，采用電話訪問的方式抽取近2萬余樣本進(jìn)行簽約居民回訪，結(jié)合杭州市醫(yī)保信息系統(tǒng)提供的簽約居民就診情況和家庭病床服務(wù)數(shù)量相關(guān)數(shù)據(jù)，獲得家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作的成效評價，結(jié)果顯示簽約居民對簽約服務(wù)表示“滿意”的占89.52%，表示“一般滿意”的占9.96%，僅有0.52%的人表示“不滿意”。2015年，杭州市主城區(qū)845名全科醫(yī)生共簽約51.9萬居民，2016年主城區(qū)1 161名全科醫(yī)生共簽約71.4萬居民。從2016年5月起，全年常態(tài)化開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作，便于簽約服務(wù)與社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)工作有機(jī)整合，便于居民主動簽約。截止到2016年9月底，2017年簽約成功總數(shù)36萬余人，簽約覆蓋率達(dá)15%，簽約重點(diǎn)人群24萬余人，重點(diǎn)人群占68.42%，其中簽約60歲及以上老年人17萬余人，占重點(diǎn)人群的68.90%。

在初期發(fā)現(xiàn)了很多問題，如藥品少、轉(zhuǎn)診不方便等，但在衛(wèi)生、醫(yī)保、物價多部門的有效協(xié)同合作下，問題已基本解決。2015年，5家市屬三級醫(yī)院分院的牌子已在結(jié)對的各城區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全部掛牌，醫(yī)聯(lián)體的發(fā)展使簽約服務(wù)得到了更好的發(fā)展。

為了調(diào)動社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的積極性，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)起步，自由執(zhí)業(yè)深入，逐漸推動人事制度的改革，推動醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整與醫(yī)保支付改革，完善激勵機(jī)制，建立簽約服務(wù)績效考核制度。中心主任、簽約團(tuán)隊(duì)、門診引導(dǎo)護(hù)士甚至后勤服務(wù)如清潔工等服務(wù)人員也參與考核評分，全方位調(diào)動大家的積極性。120元·年-1·人-1的簽約服務(wù)費(fèi)由市區(qū)兩級財(cái)政支出90%，簽約居民支付12元/年。原先上門服務(wù)和家庭病床的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)難以體現(xiàn)醫(yī)生的勞動價值，為此把上門服務(wù)費(fèi)調(diào)整為40元/次；家庭病床服務(wù)所需的建床費(fèi)調(diào)整為80元/單次，服務(wù)項(xiàng)目包括上門分析評估患者病情、對家庭環(huán)境的評測、記錄相關(guān)情況等。

在信息化方面，積極推動“智慧醫(yī)療”建設(shè)，以信息化為支撐，統(tǒng)一信息化平臺，老百姓可以插健康卡簽約，電子病歷可以上傳下載，為雙向轉(zhuǎn)診提供便利，提高就診滿意度。實(shí)施優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源共享，為建立分級診療體系提供保障，主城區(qū)依托三甲醫(yī)院建立影像、心電、消毒、慢病聯(lián)合診療中心，同時建立遠(yuǎn)程會診中心，聯(lián)結(jié)市、縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)三級診療服務(wù)體系，節(jié)約成本，合理利用資源。

此外，在能力提升方面，除常規(guī)培訓(xùn)外，推出高血壓和糖尿病首席醫(yī)生、專病門診、導(dǎo)師制，與上級醫(yī)院專家建立傳幫帶關(guān)系，社區(qū)醫(yī)生到大醫(yī)院跟班學(xué)習(xí)，建立微信群，上級醫(yī)院專家指導(dǎo)社區(qū)醫(yī)生，使許多問題可以及時解決。同時編制了《社區(qū)冠心病健康手冊》，從知識型培訓(xùn)到實(shí)踐培訓(xùn)，注重臨床實(shí)踐。

未來的發(fā)展需要政府政策支持、財(cái)政支撐。將醫(yī)療服務(wù)體系化，使分級診療落到實(shí)處。醫(yī)保與醫(yī)療管理配合，完善支付制度，多方位推動醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體化簽約服務(wù)的發(fā)展。

“簽+約”才能稱為“簽約”

扈峻峰 凱旋街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和綜合性醫(yī)院本質(zhì)上的區(qū)別是什么？全科醫(yī)生和專科醫(yī)生本質(zhì)上的區(qū)別是什么？老百姓看重的是什么？社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的核心能力是什么？在凱旋街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，平均每年就診人次接近30萬人次，從門診量就可以看出，老百姓對凱旋街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的認(rèn)可度、信任度、滿意度比較高，這為分級診療打下了很好的基礎(chǔ)。居民為什么愿意到這里來？離家近只是其中一個因素，最主要的是全科醫(yī)生取得了居民的信任。簡言之，優(yōu)秀的全科醫(yī)生，就是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的核心競爭力。

以前認(rèn)為，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就該像一個小醫(yī)院一樣，麻雀雖小五臟俱全，但因?yàn)槿肆Y源有限，政府不可能無限制地投入，必須要做出取舍。當(dāng)時中心把經(jīng)濟(jì)效益好的檢驗(yàn)科、放射科等醫(yī)技科室的人員配備進(jìn)行壓縮，擠出來的名額優(yōu)先聘請全科醫(yī)生。雖然讓出了一部分利潤，但是節(jié)約了人力和成本，最主要的是提高了服務(wù)的質(zhì)量。中心近3年增加了9名全科醫(yī)生，目前中心真正具有全科醫(yī)生資質(zhì)的全科醫(yī)生，不僅具有全科上崗證，而且在開展簽約服務(wù)中，還可以在全科門診開展預(yù)防和預(yù)約工作。全科醫(yī)生有29名，服務(wù)人口6.4萬，基本上達(dá)到了4.5名全科醫(yī)生/萬人口，本中心已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了國家提出的到2020年每萬人口擁有2～3名全科醫(yī)生的目標(biāo)。中心有四類護(hù)士，第一類是護(hù)理兼治療護(hù)士，即全能護(hù)士；第二類是配合全科醫(yī)生工作的具有管理和溝通能力的助手護(hù)士；第三類是健康管理護(hù)士，其工作包含心理咨詢、營養(yǎng)、健康管理等；第四類是提供?？菩苑?wù)的?？谱o(hù)士，比如口腔科護(hù)士等，合理分工才能提高工作效率。

信息化的發(fā)展也帶來更多便利。第一，“智慧醫(yī)療”的推出大大節(jié)約了居民的就診時間，利用智能機(jī)器讓居民自助掛號、取號，提供診間結(jié)算，提高了服務(wù)效率；第二，中心與其他綜合性醫(yī)院的溝通聯(lián)系得到加強(qiáng)，居民到中心可以享受到更多的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，提高中心醫(yī)療質(zhì)量，提升居民的滿意度；第三，信息化助力全科醫(yī)生做好居民的“健康守門人”和“醫(yī)保經(jīng)費(fèi)守門人”，減少過度醫(yī)療，減輕政府負(fù)擔(dān)，達(dá)到良性循環(huán)。

醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體化簽約服務(wù)是個分水嶺，或者說是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的一個“法寶”，需要避免只求數(shù)量不管質(zhì)量的情況發(fā)生?！昂?約”才能稱為簽約，“簽”是一個動作，幾分鐘就完成了，后續(xù)大量工作都在“約”。簽約服務(wù)經(jīng)費(fèi)中也對此做出了引導(dǎo)，如果只簽約不提供后續(xù)服務(wù)，只能拿到1/6的簽約費(fèi)，這樣能避免一些全科醫(yī)生有選擇性地簽約，例如不簽高血壓、糖尿病等慢性病患者，因?yàn)樗麄兺ǔ?年要來社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心20余次，工作量較大。做好簽約的后續(xù)服務(wù)，是全科醫(yī)生獲得居民信任的重要環(huán)節(jié)。

下一步的挑戰(zhàn)是要打破局限，不能把自己定位成一個單純的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，要作為一個平臺，提供信息與健康服務(wù)。甚至下一步試著開放平臺，引進(jìn)在社區(qū)或轄區(qū)居住的具有專業(yè)特長的醫(yī)務(wù)人員到中心開展醫(yī)療服務(wù)，充分利用好有利資源。在后期運(yùn)行中，要把政府引導(dǎo)與市場化相結(jié)合，基本醫(yī)療是公益性的，一定要政府做主導(dǎo)，市場做輔助，政府主導(dǎo)也不是說沒有競爭，要健全績效考核機(jī)制，做好動力支撐。

如何激勵社區(qū)居民和全科醫(yī)生簽約

蔣天武 長慶潮鳴街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任

如何讓“簽約”這一新生事物讓居民了解并且信任，是簽約初期遇到的首個難題。對此，首先進(jìn)行大規(guī)模宣傳，結(jié)合杭州市政府在報(bào)紙、電視、網(wǎng)絡(luò)上宣傳的同時，在中心門診、義診、健康教育等活動時進(jìn)行解釋宣傳，并發(fā)放宣傳冊，播放宣傳片，提高居民簽約知曉率及認(rèn)知水平。其次，定期選拔醫(yī)生進(jìn)行培訓(xùn)、進(jìn)修。設(shè)立簽約醫(yī)生門檻，組建簽約團(tuán)隊(duì)，給全科醫(yī)生配備簽約助手負(fù)責(zé)健康教育、健康咨詢、預(yù)約隨訪等健康管理工作，保障簽約服務(wù)質(zhì)量；通過公開簽約醫(yī)生的門診時間、聯(lián)系方式及醫(yī)療特長，讓居民了解醫(yī)生、信任醫(yī)生。第三，改變流程，智慧先行。在杭州市統(tǒng)一部署下，配合“智慧醫(yī)療”改變就醫(yī)流程，改善患者體驗(yàn)，提高居民滿意度。同時進(jìn)行診間改造，開設(shè)慢病聯(lián)合門診、簽約門診，簽約居民可以享受到不少于15 min簽約醫(yī)生、慢性病首席專家、省市級專家提供的醫(yī)療和健保咨詢。居民可以通過電話預(yù)約、診間預(yù)約及APP預(yù)約等形式合理規(guī)劃就診時間?；颊呖梢允褂檬忻窨ㄟM(jìn)行自動掛號、診間結(jié)算、復(fù)診預(yù)約等功能。實(shí)現(xiàn)預(yù)約轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)診檢查、電子病歷上傳下載。醫(yī)生通過手機(jī)“匯工作”APP有效與居民進(jìn)行語音文字溝通，與其他醫(yī)生進(jìn)行工作交流。第四，不斷完善豐富簽約內(nèi)容，提供健康管理、社區(qū)醫(yī)療和雙向轉(zhuǎn)診、家庭病床和遠(yuǎn)程健康監(jiān)測管理、健康評估四方面服務(wù)。同時可以享受家庭病床和家庭胃管鼻飼、導(dǎo)尿、深靜脈滯留針護(hù)理、家庭霧化治療等10余種家庭護(hù)理技術(shù)的上門服務(wù)。開展遠(yuǎn)程健康照顧，對長期臥床、獨(dú)居的老人，進(jìn)行血壓、心率、睡眠監(jiān)測，居民在家測量后可直接傳送至中心設(shè)備上，供醫(yī)生查看。

如何激勵全科醫(yī)生簽約亦是一個重要問題。本中心針對醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體化簽約服務(wù)進(jìn)行了績效分配方案的重新設(shè)計(jì)，在原有績效工資基礎(chǔ)上新增簽約服務(wù)績效考核獎，將政府撥付簽約服務(wù)經(jīng)費(fèi)中的70%用于全科團(tuán)隊(duì)考核，15%用于人員考核，其余用于宣傳、教育和環(huán)境改造等。考核內(nèi)容分為服務(wù)措施落實(shí)與評價(基本服務(wù)、增值服務(wù)、特需服務(wù)和居民滿意度)和加分項(xiàng)(超任務(wù)簽約量、超任務(wù)家庭病床建床、功能社區(qū)簽約服務(wù)特色培育)。以分值進(jìn)行績效發(fā)放，激勵醫(yī)生提高管理水平、業(yè)務(wù)能力以及服務(wù)質(zhì)量。

在簽約中，以健康管理為目的，綜合服務(wù)為導(dǎo)向，堅(jiān)持自愿原則和防治結(jié)合原則，夯實(shí)分級診療工作，探索醫(yī)養(yǎng)護(hù)簽約工作新模式，不斷提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)在社區(qū)居民中的地位。

加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)，提升簽約居民的簽約獲得感

周其剛 彭埠街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任

醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體化簽約服務(wù)，其重點(diǎn)不在“簽”，而在“約”，也就是后續(xù)提供的各種服務(wù)。全科醫(yī)生簽約服務(wù)是推進(jìn)分級診療工作一個很好的結(jié)合點(diǎn)，能夠使簽約服務(wù)長期持續(xù)推進(jìn)最關(guān)鍵的方面是全科醫(yī)生能力的提升和居民簽約后是否有簽約獲得感，醫(yī)生能力強(qiáng)才能得到老百姓的信任，才能接得住分級診療后往下分流的患者。

中心很重視全科醫(yī)生的培訓(xùn)，在國家政策與政府大力支持下，全科醫(yī)生和護(hù)士每年都有機(jī)會參與省市級以及中心內(nèi)部的培訓(xùn)。除此之外，江干區(qū)還邀請臺灣耕莘醫(yī)院專業(yè)團(tuán)隊(duì)來為社區(qū)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行醫(yī)養(yǎng)護(hù)專業(yè)技能培訓(xùn)，利用3年時間把所有全科醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行一輪高標(biāo)準(zhǔn)的輪訓(xùn)，使醫(yī)護(hù)人員熟練掌握插管換管等實(shí)戰(zhàn)技術(shù)，同時把服務(wù)流程與模式標(biāo)準(zhǔn)化。

為了提高簽約患者的簽約獲得感，中心推出了簽約服務(wù)的3個服務(wù)包，分為基礎(chǔ)包、增值包和個性包?；A(chǔ)包是基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目。增值包是江干區(qū)的“四診四定”的服務(wù)模式，“四診”指的是為簽約居民提供雙向轉(zhuǎn)診、預(yù)約診療、專項(xiàng)診療及聯(lián)合診療服務(wù)，“四定”指通過信息化手段，在醫(yī)生工作站進(jìn)行定藥品比例、定處方金額、定輸液組數(shù)及定抗生素使用比例的信息化調(diào)控。通過信息化實(shí)時監(jiān)控醫(yī)生開藥等各項(xiàng)指標(biāo)，一旦快超出就會提醒，幫助醫(yī)生培養(yǎng)習(xí)慣，規(guī)范診療手段，形成同質(zhì)化服務(wù)，大大降低亂開藥、亂檢查等現(xiàn)象，抗生素的使用率也大大降低。這樣一來，一是培養(yǎng)了醫(yī)生習(xí)慣，二來規(guī)范了醫(yī)生診療行為，提升了服務(wù)質(zhì)量。個性包是針對簽約患者提供的居家醫(yī)療服務(wù)，主要包括居家康復(fù)、居家護(hù)理、居家營養(yǎng)、居家藥師4個方面，通過提供居家服務(wù)，以滿足不同患者的需求，提升簽約患者的簽約獲得感。

同時還通過建立信息化的慢性病管理“紅綠燈”系統(tǒng)，確保慢性病患者在本中心能夠得到高質(zhì)量的服務(wù)。通過與三級醫(yī)院的合作，利用信息化支撐，在中心全科門診以及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站點(diǎn)開辟“云診室”，最大限度利用好優(yōu)質(zhì)資源，做到了社區(qū)醫(yī)生、上級醫(yī)院醫(yī)生和患者三方的面對面就診交流。在整個就診流程中，患者只需到就近的中心全科門診或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站云診室，在社區(qū)醫(yī)生和上級醫(yī)院醫(yī)生的共同指導(dǎo)下進(jìn)行問診、就醫(yī)、配藥，無需到上級醫(yī)院費(fèi)時排隊(duì)和來回奔波，在家門口就可享受到上級醫(yī)院專家的診療服務(wù)，做到了上級專科醫(yī)生階段性?？圃\療和社區(qū)全科醫(yī)生連續(xù)性健康管理的有機(jī)結(jié)合。

提升醫(yī)生技術(shù)水平，提高社區(qū)居民滿意度

陳國生 天水武林街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任

本中心從2014年開始發(fā)展醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體化簽約服務(wù)，兩年以來取得了較好的成效。經(jīng)過2014年這1年的運(yùn)行，簽約居民真正感受到了簽約帶來的好處，2015年簽約從被動變主動。

中心地處杭州市最繁華的武林商圈，人群結(jié)構(gòu)與普通社區(qū)有所區(qū)別，人戶分離現(xiàn)象嚴(yán)重，10萬的戶籍人口6萬的常住人口，而人在戶不在的樓宇人群占到30%左右。針對這一人群結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，專門制定了簽約服務(wù)策略，除做好常住居民的簽約服務(wù)外，打破了戶籍的限制，加強(qiáng)宣傳，增加了樓宇人群的簽約服務(wù)，專門為周邊上班的白領(lǐng)階層成立健康管理團(tuán)隊(duì)，把健康宣教、心理咨詢、健康體檢等服務(wù)送進(jìn)樓宇，填補(bǔ)了樓宇人群健康管理的盲區(qū)。

為了提高醫(yī)護(hù)人員參與簽約工作的積極性，主動引導(dǎo)居民到社區(qū)就診，改變居民就醫(yī)習(xí)慣，中心改革績效考核，推出了以居民簽約率、繼簽率、就診率、滿意率為主要指標(biāo)的績效考核方案，極大地提高了醫(yī)生主動簽約、用心服務(wù)、努力提升自身服務(wù)水平的積極性和自覺性。從成效來看最大的益處是全科醫(yī)生與居民之間形成了較好的契約關(guān)系，好的醫(yī)生受歡迎程度高，全科醫(yī)生之間形成良性競爭，大家不斷學(xué)習(xí)，參加培訓(xùn)，自身技術(shù)得到提升，同時服務(wù)態(tài)度與質(zhì)量也得到提高。

信息化程度對簽約服務(wù)的影響也較大。杭州本身信息化程度比較高，診療系統(tǒng)、健康檔案系統(tǒng)、區(qū)衛(wèi)生信息平臺，這些信息系統(tǒng)已經(jīng)打通，杭州市范圍共享。居民受益于“智慧醫(yī)療”，簽約服務(wù)也與居民健康卡結(jié)合，90%的居民都有健康檔案，電子病歷與各級衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對接，高血壓、糖尿病、冠心病等隨訪記錄可以得到及時跟蹤，居民可以在網(wǎng)上進(jìn)行預(yù)約，醫(yī)生也可以將患者電子病歷及時更新，大大便利了簽約服務(wù)。信息化還給患者做各項(xiàng)檢查提供了便利，例如磁共振等檢查，通過上下轉(zhuǎn)診，檢查單生成后，居民到上級醫(yī)院可以直接去放射科進(jìn)行檢查，減少排隊(duì)時間。同時生成的報(bào)告結(jié)果，目前如心電圖可以直接在社區(qū)看到，給醫(yī)生與患者都提供了便利。

在培訓(xùn)方面，注重全科醫(yī)生及護(hù)理人員能力的提升，定期開展不同形式的培訓(xùn)，醫(yī)生護(hù)士綜合能力得到了提高。兩年多的時間里，團(tuán)隊(duì)成員不斷成長，甚至帶動整個二線服務(wù)者能力的提高；在鼓勵醫(yī)生積極性方面，不斷完善激勵機(jī)制，將滿意度考核與績效考核掛鉤，根據(jù)簽約量與后期服務(wù)質(zhì)量對團(tuán)隊(duì)打分，提高團(tuán)隊(duì)服務(wù)的積極性。

目前服務(wù)量較大，有的團(tuán)隊(duì)服務(wù)人數(shù)高達(dá)4 000人。隨著簽約量的增加，團(tuán)隊(duì)成員需要擴(kuò)大，團(tuán)隊(duì)成員配合更需磨合。中心不斷努力調(diào)整團(tuán)隊(duì)結(jié)構(gòu)，充分利用護(hù)理人員，在服務(wù)量大的簽約團(tuán)隊(duì)增加助理員，培訓(xùn)他們?nèi)繀⑴c到團(tuán)隊(duì)工作中，承擔(dān)如后續(xù)隨訪、資料整理等工作，給全科醫(yī)生留出更多寶貴的時間給患者做診療工作。

總體來說，全科醫(yī)生醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體化服務(wù)，便利了周圍的居民，拉近了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與居民間的關(guān)系，醫(yī)生與患者良性互動大大增加。

【編后語】

本文多位社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理者從激勵社區(qū)居民和全科醫(yī)生簽約、加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)、提升醫(yī)生技術(shù)水平和居民滿意度等多角度探討了醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體化簽約服務(wù)。但目前我國醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體化簽約服務(wù)模式還在持續(xù)實(shí)踐探索中。各位專家僅從各自角度及經(jīng)驗(yàn)出發(fā)，廣大社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作者如有更好或更完善的經(jīng)驗(yàn)，歡迎投至本刊，以促進(jìn)醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體化簽約服務(wù)的交流學(xué)習(xí)。

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(本文編輯：閆行敏)

Thematic Discussion of Specialists on "Community-based Integrated Health Promotion,Chronic Disease Management and Long-term Care Contractual Services"

ZHOUHua,HUJun-feng,JIANGTian-wu,ZHOUQi-gang,CHENGuo-sheng.

This paper demonstrates a discussion on the community-based integrated health promotion,chronic disease management and long-term care contractual services among a number of community health service managers.Director ZHOU Hua thought this kind of services had increased the level of community residents′ satisfaction toward the services provided by the contracted family doctors;Director HU Jun-feng presented that the outstanding general practitioners(GPs) were the core competitiveness of a community health service center,and he emphasized that only "signing the contract with the items of providing subsequent health care services" could be called "signing a contract";Director JIANG Tian-wu put forward a series of specific measures on how to make the residents understand and believe the contracted services,and how to encourage GPs to sign contracts with the residents;Director ZHOU Qi-gang made a point that the training of GPs and nurses should be strengthened and the sense of gain of the contracted residents should be improved;Director CHEN Guo-sheng proposed that the technique level of GPs should be improved and the level of community residents’ satisfaction toward the services delivered by the contracted community physicians should be raised.It is hoped that the above discussion can provide reference for the development of community-based integrated health promotion,chronic disease management and long-term care contractual services.

Community-based integrated health promotion,chronic disease management and long-term care contractual services;Community health services;General practitioners

R 197

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2016.34.014

2016-11-07)

【編者按】 為規(guī)范開展醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體化簽約服務(wù)工作，促進(jìn)分級診療和醫(yī)養(yǎng)護(hù)服務(wù)體系建立，推進(jìn)合理有序就醫(yī)，杭州市人民政府辦公廳于2014年9月印發(fā)了《杭州市醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體化簽約服務(wù)實(shí)施方案(試行)》。醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體化簽約服務(wù)是指以社區(qū)為范圍，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)為平臺，各級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)縱向協(xié)作服務(wù)體系為支撐，街道(鄉(xiāng)鎮(zhèn))和社區(qū)各方力量協(xié)同為保障，通過居民與具備臨床診療和公共衛(wèi)生服務(wù)工作經(jīng)歷的優(yōu)秀全科醫(yī)生簽約的形式，因地制宜地為居民提供連續(xù)、綜合、有效、個性化的健康服務(wù)。本期“醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體化簽約服務(wù)”專家主題研討特邀杭州市衛(wèi)生計(jì)生委基婦處處長周華、杭州凱旋街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任扈峻峰、杭州長慶潮鳴街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任蔣天武、杭州彭埠街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任周其剛、杭州天水武林街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任陳國生，就醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體化簽約服務(wù)模式進(jìn)行探討，以期為醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體化簽約服務(wù)的有效推進(jìn)提供參考。