龔 杰

南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇 南京 220000

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理論研究

半夏瀉心湯與小柴胡湯關(guān)系之辨析

龔 杰

南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇 南京 220000

半夏瀉心湯與小柴胡湯同出自張仲景的《傷寒論》。兩者從主證上看似相差甚遠(yuǎn)，但是在病機(jī)、主癥、用藥、煎法、現(xiàn)代臨床應(yīng)用等方面卻有諸多相同之處。而提出半夏瀉心湯是小柴胡湯之變方的觀點(diǎn)并從《傷寒論》原文、方劑煎法、病機(jī)主癥、方中藥物組成以及臨床應(yīng)用等方面深入探討。充分體現(xiàn)張仲景從現(xiàn)象中探本質(zhì)、靈活善變的遣方用藥之法，對(duì)理解臨床方藥隨證加減的本質(zhì)有一定的指示意義。

半夏瀉心湯；小柴胡湯；傷寒論；隨證加減；靈活運(yùn)用

半夏瀉心湯與小柴胡湯皆是出自《傷寒論》的現(xiàn)代臨床常用方，但在很多教材中因劃分的依據(jù)不同而未將兩者緊密聯(lián)系起來(lái)，因此初學(xué)者很難將兩者聯(lián)系起來(lái)進(jìn)而探知兩者之間的關(guān)系。筆者將從傷寒原文、病機(jī)主癥、應(yīng)用、藥物組成、煎法來(lái)探析兩方的關(guān)系，從而揭示仲景在《傷寒論》中從現(xiàn)象中探本質(zhì)、靈活善變的遣方用藥原則，對(duì)理解和運(yùn)用臨床方藥隨證加減有一定的指導(dǎo)意義。

1 探析半夏瀉心湯與小柴胡湯關(guān)系

1.1 小柴胡湯之變方——半夏瀉心湯 原文149條：“傷寒五六日，嘔而發(fā)熱者，柴胡湯證具，而以他藥下之，柴胡湯證仍在者，復(fù)與柴胡湯，此雖已下之，不為逆，必蒸蒸而振，卻發(fā)熱汗出而解。若心下滿而硬痛者，此為結(jié)胸也，大陷胸湯主之；但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯?！?/p>

原文149條主要辨小柴胡湯誤下后的三種轉(zhuǎn)歸以及治療，其一為復(fù)與柴胡湯，其二為大陷胸湯，其三即為該條文重點(diǎn)引出的半夏瀉心湯。從條文中可以看出疾病最初“傷寒五六日，嘔而發(fā)熱”乃邪入少陽(yáng)，應(yīng)屬小柴胡湯證而醫(yī)者誤用他藥引起的變化[1]。既然是由小柴胡湯證發(fā)展而來(lái)，半夏瀉心湯的藥物又與小柴胡湯高度重合，那么張仲景在選方用藥是否是直接在小柴胡湯的基礎(chǔ)上加減得來(lái)的呢？若是按此思路推斷，大陷胸湯同為變證也應(yīng)由小柴胡湯加減而來(lái)，可實(shí)際上兩者的藥物卻無(wú)一相同，這又該如何解釋?zhuān)?/p>

如若從病機(jī)以及病勢(shì)來(lái)分析，上述問(wèn)題便可迎刃而解。病機(jī)分析：大陷胸湯，“心下滿而硬痛”為水熱互結(jié)于胸膈，治宜瀉熱逐水破結(jié)，顯然小柴胡湯的功效已不適合；半夏瀉心湯，“滿而不痛”為寒熱錯(cuò)雜、中焦痞滿、升降失司(脾寒胃熱、胃不弱腸不足)，治宜寒熱同調(diào)、散結(jié)消痞，與小柴胡湯和解少陽(yáng)、調(diào)達(dá)樞機(jī)的治法在本質(zhì)上是相通的，也正因此《方劑學(xué)》將兩者同歸于和解劑類(lèi)[2]。病勢(shì)分析：大陷胸湯滿而痛，半夏瀉心湯滿而不痛，在病勢(shì)上前者明顯重于后者，因此后者由于病勢(shì)較輕在選藥仍可以沿用小柴胡湯，而后者病勢(shì)較重，小柴胡湯中的藥物已經(jīng)無(wú)法滿足則需要重新選藥。故從經(jīng)文的聯(lián)系上，可推出半夏瀉心湯是小柴胡湯變方的觀點(diǎn)。

1.2 病機(jī)主癥及應(yīng)用 原文96條：“傷寒五六日中風(fēng)，往來(lái)寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微熱，或咳者，小柴胡湯主之。”經(jīng)文例舉了往來(lái)寒熱、胸脅苦滿、嘿嘿不欲飲食、心煩喜嘔等小柴胡湯證的主癥，充分應(yīng)證了其邪犯少陽(yáng)、膽火內(nèi)郁、樞機(jī)不利之病機(jī)。

原文149條中可知半夏瀉心湯證乃小柴胡湯證誤下導(dǎo)致少陽(yáng)邪熱乘虛內(nèi)陷，致寒熱互結(jié)，脾寒胃熱升降失司，而成心下痞。以心下滿而不痛，嘔惡，腸鳴下利為主癥(痞、嘔、利三大主癥)。

“滿”是痞證的主要特點(diǎn)之一，那么小柴胡湯主癥中所提胸脅苦滿之“滿”是否與之相同呢？在此只能說(shuō)兩者在本質(zhì)上是相同的，都描述患者滿悶的自覺(jué)癥狀，都可以算作“痞”，不同點(diǎn)在于兩者病位不同：一個(gè)病在胸脅另一個(gè)則在心下。

兩方單獨(dú)應(yīng)用時(shí)所治疾病也有相同，如消化性潰瘍、功能性消化不良、慢性腹瀉、膽囊炎、慢性乙型肝炎等。此外，小柴胡湯與半夏瀉心湯合用化裁以治療各種胃脘疾病，如慢性萎縮性胃炎、膽汁反流性胃炎等，也同樣取得很好的療效[3-4]。

半夏瀉心湯與小柴胡湯在病機(jī)、主癥、應(yīng)用上的相同之處，都可以用來(lái)論證本文的觀點(diǎn)；而不同之處也可以通過(guò)從疾病發(fā)生發(fā)展的趨勢(shì)分析得出半夏瀉心湯證乃小柴胡湯證基礎(chǔ)發(fā)展而來(lái)的觀點(diǎn)。

1.3 藥物組成 半夏瀉心湯中藥物：黃連、干姜、黃芩、半夏、人參、大棗、炙甘草。

小柴胡湯中藥物：柴胡、生姜、黃芩、半夏、人參、大棗、炙甘草。

從藥物組成來(lái)看，半夏瀉心湯可以是直接由小柴胡湯易柴胡為黃連，易生姜為干姜而來(lái)。這樣的觀點(diǎn)是否成立呢？接下來(lái)就從兩者用藥的不同以及相同之處分別論證。

小柴胡湯證中有“心煩喜嘔”癥狀，則以生姜半夏為伍和胃降逆止嘔，并取生姜走表之性以引邪達(dá)表；方中柴胡為君，性苦平入肝膽經(jīng)，透泄少陽(yáng)之邪，并能疏泄氣機(jī)之郁滯，使少陽(yáng)之邪得以疏散，柴胡與黃芩相伍一散一清、升降并用、邪正兼顧乃和解少陽(yáng)之基本配伍。半夏瀉心湯則將小柴胡湯的生姜換干姜，此做法是根據(jù)疾病的病機(jī)而做出的選擇即取干姜走里且可驅(qū)里寒的功效特點(diǎn)，而相比之下生姜為解表藥功在發(fā)汗且可引邪達(dá)表不適用于半夏瀉心湯的脾寒之根本；方中以黃連代替柴胡，則是以黃連與黃芩相伍泄熱開(kāi)痞、降瀉心火，而不取柴胡之和解樞邪的功效。加減藥物之后，半夏瀉心湯之半夏、干姜與黃芩、黃連配伍則達(dá)寒熱平調(diào)、辛開(kāi)苦降之功，體現(xiàn)舍性取用的配伍特點(diǎn)[5]。從以法統(tǒng)方的角度來(lái)說(shuō)，通過(guò)小柴胡湯簡(jiǎn)單加減后得到的半夏瀉心湯，其治法與病機(jī)完全相應(yīng)。

小柴胡湯證與半夏瀉心湯證兩者病機(jī)中都有脾胃失和、升降失司，因此半夏瀉心湯保留有人參、大棗、炙甘草以益氣健脾、扶正祛邪。

如此分析之后，半夏瀉心湯是在小柴胡湯基礎(chǔ)上直接加減而來(lái)的是可以說(shuō)得通的，而仲景的思路也可由此推測(cè)一二。

1.4 去滓再煎 《傷寒論》原文中兩方的煎法同為“煮取六升，去滓，再煎，取三升”?？v觀全書(shū)，使用“去滓再煎”[6]的方劑共七首：小柴胡湯、大柴胡湯、柴胡桂枝干姜湯、半夏瀉心湯、生姜瀉心湯、甘草瀉心湯、旋覆代赭湯。到底什么是“去滓再煎”？張仲景又為何要對(duì)這七首方劑采用“去滓再煎”的方法呢？

所謂“去滓再煎”是用水煮中藥待煎至總量一半時(shí)，去滓，后再繼續(xù)煎至四分之一，通過(guò)此法可以達(dá)到和解少陽(yáng)、調(diào)和寒熱、表里雙解的效果，故多用于治療虛實(shí)并見(jiàn)的病證。

單純從方劑的命名可將上述七首方簡(jiǎn)單分為以小柴胡湯為代表及在其基礎(chǔ)上加減的方劑、以半夏瀉心湯為代表治療痞證的方劑。這樣一來(lái)使用該煎法的方劑只有上述兩類(lèi)。

然而，后世學(xué)者對(duì)張仲景為何要使用去滓再煎法持有不同的觀點(diǎn)。

最為常見(jiàn)也是目前各大教材所接受的觀點(diǎn)——調(diào)和藥性。去滓再煎在一定程度上延長(zhǎng)了煎藥的時(shí)間，有利于提高藥物溶出量、加大調(diào)和藥味的效果。但也有人對(duì)此提出了反對(duì)的意見(jiàn)，既然是調(diào)和藥性以助和解之功且多用于和解劑，那么小柴胡湯與桂枝湯的合方柴胡桂枝湯，同樣和解表里則也應(yīng)用去滓再煎的煎法，而事實(shí)上并非如此，因此該觀點(diǎn)也并不是無(wú)懈可擊。還有其他很多觀點(diǎn)，但每種觀點(diǎn)都可舉出一些例子來(lái)反駁。那么是否有這樣的可能性？即張仲景在行醫(yī)過(guò)程中發(fā)現(xiàn)小柴胡湯使用去滓再煎法后療效更佳，便在寫(xiě)《傷寒論》時(shí)將小柴胡湯采用去滓再煎的方法記錄其中，而在遇到半夏瀉心湯證病人時(shí)發(fā)現(xiàn)其與小柴胡湯病證有相通之處，在“病癥相應(yīng)，藥證相應(yīng)”的指導(dǎo)原則下對(duì)小柴胡湯的治療思路的做出調(diào)整，原方藥物基礎(chǔ)上加減藥味便有了半夏瀉心湯，在《傷寒論》的后期整理時(shí)研究半夏瀉心湯證后將之歸類(lèi)于痞證。這樣一來(lái)，半夏瀉心湯是由小柴胡湯加減而來(lái)的，同屬一源，便直接沿用了去滓再煎的煎法。這樣既能解決后世醫(yī)家對(duì)該法的爭(zhēng)論，也可以證明半夏瀉心湯是小柴胡湯的加減方的觀點(diǎn)。

2 探討臨床方藥隨證加減

2.1 隨證加減 臨床治療的療效往往與醫(yī)者選方用藥的精準(zhǔn)有著密切聯(lián)系，而中醫(yī)學(xué)理論體系素以辨證為核心。如果辨證不清，組方思路、用藥再精準(zhǔn)也無(wú)法取得臨床預(yù)期的療效，此則體現(xiàn)了辨證的重要性。因此臨床醫(yī)家臨床用藥多以“隨證加減”為首要指導(dǎo)原則。

“隨證加減”并不是意味著隨意加減藥味，而依然要遵循“主證不變主藥不變”的基本方法。以《傷寒論》中的桂枝湯為例加以說(shuō)明。桂枝湯由桂枝、芍藥、甘草、生姜、大棗組成，具有解肌發(fā)表調(diào)和營(yíng)衛(wèi)的功效，主治外感風(fēng)寒表虛證。在此證的基礎(chǔ)上若見(jiàn)“項(xiàng)背幾幾，反汗出”則加葛根，達(dá)升津舒經(jīng)之效；若肌表不和，痰飲咳喘者，則加厚樸、杏仁，達(dá)降逆平喘之效；若因誤下而兼見(jiàn)胸滿，則去芍藥，以解肌散邪。此外隨證加減也包括藥量、劑型的變化。

2.2 靈活運(yùn)用 “隨證加減”乃是中醫(yī)理論體系中濃重的一筆，在臨床用藥的指導(dǎo)中也有著不可替代的地位。但臨床上有很多醫(yī)者以此為終身奉行之圣，恪守于此，此種想法便不可取了。

《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》言：“故重陰必陽(yáng)，重陽(yáng)必陰”，揭示了陰陽(yáng)互根，萬(wàn)物消長(zhǎng)的原理。遣方用藥“隨證加減”本身并沒(méi)有錯(cuò)，以此為指導(dǎo)原則也沒(méi)有錯(cuò)，但物極必反，若過(guò)分拘泥該法而不知靈活變通便有失偏頗。只要把握疾病的病因病機(jī)及發(fā)生發(fā)展過(guò)程，有時(shí)運(yùn)用“隨癥加減”也未嘗不可。即善從現(xiàn)象探求本質(zhì)、靈活善變的思想，此則與“異病同治，同病異治”有異曲同工之妙。而上文中對(duì)于小柴胡湯和半夏瀉心湯兩者關(guān)系的論證過(guò)程更能體現(xiàn)這一觀點(diǎn)，若是仲景一味拘泥于隨證加減的原則，那么兩種不同的證是不可能采用同樣的方的。古人云：不以規(guī)矩不能成方圓；但同樣有人提出：體無(wú)常規(guī),言無(wú)常宗,物無(wú)常用,景無(wú)常取。靈活善辨才是中醫(yī)辨證施治的核心思想。

3 結(jié)語(yǔ)

半夏瀉心湯與小柴胡湯同為千古名方，也為后世臨床之常用方。通過(guò)從傷寒原文、病因病機(jī)及運(yùn)用、方藥組成、煎法(去滓再煎)四方面探析兩方之間的關(guān)系，可初步證實(shí)半夏瀉心湯確實(shí)是小柴胡湯的加減方的觀點(diǎn)。深入了解兩方之間關(guān)系后，在今后的臨床中無(wú)論是對(duì)兩方各自單獨(dú)加減還是合方加減應(yīng)用都有一定的指導(dǎo)意義。通過(guò)論證半夏瀉心湯乃小柴胡湯之變方的觀點(diǎn)，更能揭示《傷寒論》是一部理論聯(lián)系實(shí)際的辨證論治的經(jīng)典之作，而仲景本人更是善用從現(xiàn)象中探求本質(zhì)、靈活變通的組方用藥之法，這對(duì)臨床醫(yī)者對(duì)隨證加減的理解和靈活運(yùn)用有很大的指導(dǎo)意義。

[1]李賽美，李宇航. 傷寒論講義[M]. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2015：177-184.

[2]李冀. 方劑學(xué)[M]. 北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2015：60-68.

[3]戴海東，鄭孟林，張正才. 小柴胡湯合半夏瀉心湯加減治療慢性萎縮性胃炎[J]. 浙江中醫(yī)西結(jié)合雜志，2012，20(12)：775.

[4]高海，劉茂祥.半夏瀉心湯合小柴胡湯治療反流性胃炎50例[J].中國(guó)民間療法，2009，17(7)：34.

[5]呂俊秀. 小柴胡湯與半夏瀉心湯差異比較[J]. 中醫(yī)臨床研究，2014，8(18)：21-22.

[6]劉金星，劉偉. 小柴胡湯[M]. 北京：中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2009：30-40.

(編輯：穆麗華)

The Analysis of the Relationship between Banxia Xiexin Decoction and Xiaochaihu Decoction

GONG Jie

Nanjing University of Chinese Medicine,Nanjing 220000，China

Banxia Xiexin decoction and Xiachaihu decoction come out ofTreatiseonFebrileDiseaseswritten by ZHANG Zhongjing.They have many similar parts in pathogenesis,primary syndrome, the use of herbs, the way of decoction and modern clinical applications,etc,although they they may be quite different in primary symptom.So the paper put forward such a new point that Banxia Xiexin decoction is changed from Xiaochaihu decoction and discuss it from theTreatiseonFebrileDiseases，the decoction of herbs,pathogenesis,primary syndrome,herbs and modern clinical applications.This fully reflects theflexible way of ZHANG Zhongjing exploring nature from the phenomenon.This way has guiding significance to add and subtract with the certificate in clinical.

Banxia Xiexin Decoction; Xiaochaihu Decoction;TreatiseonFebrileDiseases; Add and Subtract with The Syndrome; Flexible Use

2016-07-25

龔杰(1995-)，女，漢族，本科在讀，研究方向?yàn)橹嗅t(yī)內(nèi)科、中醫(yī)經(jīng)典等。

R222.2

A

1007-8517(2016)20-0001-03