孫成力，陶慧琳，高建東，陸 文，楊 柳，何立群△

(1.上海中醫(yī)藥大學(xué)研究生院2，上海 201203;2.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院寶山分院腎病科，上海 201900;3.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院腎病科，上海市中醫(yī)藥研究院中醫(yī)腎病研究所，肝腎疾病病證教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，上海市高校中醫(yī)內(nèi)科E-研究院，上海 201203; 4.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院寶山分院腫瘤科，上海 201900)

倪海廈治療慢性腎衰的特色解析*

孫成力1，2，陶慧琳2，高建東3，陸 文2，楊 柳4，何立群3△

(1.上海中醫(yī)藥大學(xué)研究生院2，上海 201203;2.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院寶山分院腎病科，上海 201900;3.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院腎病科，上海市中醫(yī)藥研究院中醫(yī)腎病研究所，肝腎疾病病證教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，上海市高校中醫(yī)內(nèi)科E-研究院，上海 201203; 4.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院寶山分院腫瘤科，上海 201900)

倪海廈教授善于運(yùn)用經(jīng)方治療疑難雜癥且經(jīng)驗(yàn)豐富。根據(jù)五行生克觀念，從心、肺、肝、腎入手治療慢性腎衰，治腎先治心，補(bǔ)金瀉木，臨床收到較好療效，加深了筆者對(duì)五行學(xué)說(shuō)的理解，啟迪頗多，臨床運(yùn)用其所制處方加減治療早中期慢性腎衰病患也收到較好療效。

慢性腎衰;老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn);五行生克;經(jīng)方;倪海廈

美國(guó)漢唐中醫(yī)學(xué)院院長(zhǎng)倪海廈醫(yī)師醫(yī)術(shù)精湛，擅長(zhǎng)用經(jīng)方治療疑難雜病。筆者根據(jù)其在第二屆扶陽(yáng)論壇上的講座等資料，運(yùn)用其所制處方加減治療慢性腎衰(chronic renal failure，CRF)30余例，收到較好療效，并總結(jié)積累了一定經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)將其治療思路與同道交流。

倪海廈腎衰處方組成主要有炮附子、生附子、桂枝、白芍、炙甘草、大棗、白術(shù)、茯苓、當(dāng)歸、細(xì)辛、干姜等藥物，參以麥冬金水相生以補(bǔ)腎水，黃連、黃芩解尿毒，大便不通則加以大黃通便泄?jié)幔氀獎(jiǎng)t酌加熟地等補(bǔ)血且隨證加減。根據(jù)中醫(yī)理論，其治療慢性腎衰主要有如下特點(diǎn)。

1 腎病治心

《素問(wèn)·玉機(jī)真藏論》提出:“五臟相通，移皆有次，五臟有病，則各傳其所勝。不治?！薄督饏T要略》提出“見(jiàn)肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”。根據(jù)五行生克理論，見(jiàn)腎之病，知當(dāng)傳心，治腎應(yīng)先治心，以防傳變。因?yàn)樾哪I均屬少陰經(jīng)，足少陰腎經(jīng)有一分支從肺中分出，絡(luò)于心，關(guān)系十分密切。同時(shí)，心在五行屬火，位居上面屬陽(yáng);腎在五行屬水，位居下面屬陰。心火必須下降于腎，腎水必須上濟(jì)于心，心腎相交、水火既濟(jì)在生理功能上才能協(xié)調(diào)。由于心腎陰陽(yáng)之間的密切關(guān)系，在心或腎發(fā)生病變時(shí)亦能相互影響，如腎的陽(yáng)虛水泛能上凌于心，而見(jiàn)水腫、驚悸等“水氣凌心”證候。此外，《素問(wèn)·生氣通天論》對(duì)腎病及心也有一定闡述，如“味過(guò)于咸，大骨氣勞，短肌，心氣抑”等。見(jiàn)微而知著，見(jiàn)危而知機(jī)，補(bǔ)腎水和溫心陽(yáng)相互配伍，心腎同治則在戰(zhàn)略上守其必攻之處，可防止疾病的進(jìn)一步惡化。

現(xiàn)代臨床研究表明，心血管病變是CRF患者的主要并發(fā)癥之一和最常見(jiàn)的死因，因此CRF患者已被認(rèn)為是心血管疾病的“極高危人群”［1］。近年“心腎綜合征”概念的提出，以及2011年第6個(gè)世界腎臟日的主題“保護(hù)腎臟，拯救心臟”，都提示西醫(yī)學(xué)也逐步注意到腎臟病變易累及心臟，心腎同治的策略正逐步成為中西醫(yī)學(xué)的共識(shí)。

生附子強(qiáng)心陽(yáng)，桂枝、炙甘草溫補(bǔ)心陽(yáng)，主要為此而設(shè)。倪海廈認(rèn)為強(qiáng)心陽(yáng)要用生附子，強(qiáng)腎陽(yáng)要靠炮附子。在其處方中，附子、桂枝等溫?zé)崴庉^為多見(jiàn)，與江南多數(shù)醫(yī)家處方習(xí)慣有所差異。因?yàn)椴≈厮幰嘀?，其劑量與其他經(jīng)方家相仿，辨證應(yīng)用自當(dāng)無(wú)礙。許多老中醫(yī)也習(xí)用桂附溫補(bǔ)腎陽(yáng)治療腎病，真武湯在心衰、腎衰等疾病上也應(yīng)用甚廣，療效肯定［2-5］，所以倪海廈之思路傳承經(jīng)典，處方也非空穴來(lái)風(fēng)。另外若是胸悶、胸痛明顯，常取心俞、肺俞、巨闕、內(nèi)關(guān)或耳針心點(diǎn)等針灸法急則治其標(biāo)，并用枳實(shí)薤白桂枝湯、栝樓薤白半夏湯等加減，都可以溫補(bǔ)心陽(yáng)、宣通陰寒痰濁之痹，改善心絞痛等癥狀。同時(shí)腎陽(yáng)旺則腎臟動(dòng)脈血管擴(kuò)張，可降低腎病導(dǎo)致的高血壓，而陽(yáng)氣旺則瘀血自化，亦可溫煦脾陽(yáng)，這也解決了腎性高血壓、瘀血和脾陽(yáng)虛的問(wèn)題。此外，他還認(rèn)為西藥皆寒，所以當(dāng)服用過(guò)多西藥時(shí)，就會(huì)造成體內(nèi)過(guò)寒而損傷到人體陽(yáng)氣。故其治病時(shí)一般停用所有西藥，旨在減除西藥的毒副作用和對(duì)人體陽(yáng)氣的傷害。

2 補(bǔ)金生水

虛則補(bǔ)之，實(shí)則瀉之。為何虛則補(bǔ)其母、實(shí)則瀉其子?如吳見(jiàn)非先生所言:“若直接補(bǔ)虛瀉實(shí)，若補(bǔ)則其本就氣餒而可能不受納，還可能形成依賴;瀉則其可能有邪客之而瀉其真氣，邪未必盡去而真氣更弱，邪反盛。這只是急切用法……致于人，時(shí)時(shí)備、處處備，則處處虛。致人之道則不如是……致人之道，能為虛實(shí)之政。［6］”

根據(jù)中醫(yī)五行相生的理論，金生水，肺為水之上源。水不能驟生，虛則補(bǔ)其母，方能更好地補(bǔ)腎水。后人不解此義，往往用很多補(bǔ)腎藥，但是補(bǔ)腎效果甚微。這就是未理解五行生克，體會(huì)六味地黃丸中用山藥治療“勞淋”的深義。因?yàn)槟I衰病人本身多有水濕潴留，補(bǔ)腎水要有特殊的辦法，所以運(yùn)用補(bǔ)金生水、從補(bǔ)肺達(dá)到補(bǔ)腎的效果;同時(shí)，肺主氣，司呼吸，主通調(diào)水道，補(bǔ)肺也有啟肺行水之效。此外，如果心臟已有病變，根據(jù)五行生克、火克金，終將會(huì)影響到肺臟，所以對(duì)補(bǔ)肺須加重視。臨床在治療腎虛時(shí)加麥冬、山藥等補(bǔ)肺后，腎虛的癥狀能較快緩解。有醫(yī)家從金水相生理論治療慢性腎病也取得了一定療效［7-8］。陳源生老中醫(yī)曾以百合治療尿毒癥，取百合地黃湯、百合知母湯、百合滑石代赭石湯三方合宜而用，加琥珀、臘梅花煎水頻服，從肺論治取效［9］?？梢?jiàn)“金水相生”理論在腎病臨床有很好的效果，值得進(jìn)一步推廣。

3 瀉木解毒

腎衰導(dǎo)致水液代謝障礙，陰邪濕毒入心，心火不能夠生脾土，水邪內(nèi)生，土不治水，胃中水邪不化，而見(jiàn)惡心嘔吐、頭昏目眩等癥。所以治腎先治心，溫補(bǔ)心腎還可溫脾化濕，惡心嘔吐等胃腸道癥狀亦隨之改善。有醫(yī)家因腎臟功能衰減、毒素內(nèi)存，重用白花蛇舌草、連翹、半枝蓮、黃柏等大量苦寒藥物，甚至影響到脾胃，病人因胃納受到影響，用意雖善但此毒為水邪之毒，與火熱之毒處理有所差異，所以用藥值得商榷。關(guān)于解毒藥物，倪海廈認(rèn)為因水生木，實(shí)則瀉其子，故從瀉肝木入手，用黃芩瀉肝膽火而解毒，配合黃連味苦入心解尿毒(心腎同屬少陰)。黃連解尿毒在臨床上應(yīng)用頗廣，連蘇飲就是治療腎衰的名方。此外，人體排毒主要有“汗、吐、下”三法，在腎功能受損、小便排出毒素太少時(shí)，利用大黃等苦寒降泄、通腑泄?jié)?，可輔助排除毒素，減輕腎臟負(fù)擔(dān)，保護(hù)腎功能［10］。在合并便秘時(shí)，應(yīng)用大黃更值得推薦。

筆者曾撰文提出單從五材而言，火味辛、金味酸、木味甘、水味苦、土味咸，方符合五味自然屬性的規(guī)律，而古代的解釋有牽強(qiáng)附會(huì)之弊。從“陰為體，陽(yáng)為用”的陰陽(yáng)角度而言，五味比類于五行則與現(xiàn)行歸屬一致［11］。而敦煌遺書《輔行訣臟腑用藥法要》將中藥五味歸屬于五行中“味苦屬水”［12］，可見(jiàn)苦味藥在腎病中的作用尚值得進(jìn)一步深入探討。

4 活法存心

倪海廈根據(jù)中醫(yī)病機(jī)及臨床提出腎功能衰竭病人多有極度的暈眩，伴有惡心、嘔吐、貧血、浮腫等癥狀，在處方中應(yīng)隨證加減，在暈眩、惡心嘔吐時(shí)要用2個(gè)處方，一個(gè)是真武湯，一個(gè)是五苓散，分別去除上半身和下半身的水。這2個(gè)處方都未用炙甘草，就是因?yàn)楦什萦行钏饔?，以防水液潴留。若是重癥腎衰竭病患，全身水腫已無(wú)尿意，可重用生硫黃至7錢、生附子4錢，配以補(bǔ)腎利水之品加強(qiáng)利尿;若惡心嘔吐明顯可以加半夏、生姜等化濕利水;腎虛明顯則用補(bǔ)骨脂、熟地、龜板、麥冬等補(bǔ)腎;若是膀胱氣化不利加烏藥;若大便不通則辨證取小承氣湯等適當(dāng)瀉下，使腑氣通暢，改善胃納，也使邪有出路。陰邪得去，陽(yáng)氣恢復(fù)，其他癥狀也會(huì)較快好轉(zhuǎn)。此時(shí)再用補(bǔ)血的熟地、當(dāng)歸等藥物就會(huì)很快起效。若是合并胸痹心痛癥狀，則用枳實(shí)薤白桂枝湯、栝樓薤白半夏湯等加減，針灸救其急。有關(guān)附子、半夏同用的問(wèn)題，我們?cè)谂R床長(zhǎng)期合用未見(jiàn)毒副作用，可見(jiàn)“十八反、十九畏”的概念不宜隨意擴(kuò)展。朱良春先生亦有撰文論述，可資參考［13］。

5 典型病案

案 1:Mayobanex Villalona，32歲，血透患者，2007年10月15日初診。處方:桂枝5錢，茯苓5錢，澤瀉6錢，黃連2錢，黃芩3錢，白芍5錢，麥冬3錢，黨參3錢，炮附子4錢，生姜2錢，生附子3錢，干姜2錢，炙甘草3錢，烏藥8錢，細(xì)辛2錢，補(bǔ)骨脂3錢，熟地3錢。服藥至2008年4月28日以后就停止血透至今。2009年7月29日發(fā)現(xiàn)心臟有刺痛，再增加枳實(shí)、栝樓實(shí)、薤白三藥。配合針刺巨闕、關(guān)元、中極、公孫、內(nèi)關(guān)，耳針心點(diǎn)，背針?lè)斡帷⑿挠?、腎俞、京門，針后痛去［14］。

案2:Susan Skirvin，1956年生，已做血透5個(gè)月，2007年9月2日初診。初診時(shí)便秘、無(wú)胃口、雙足冰冷、身體多覺(jué)冷。月經(jīng)6周未來(lái)，手指關(guān)節(jié)腫痛，無(wú)法緊握，脈弦，辨證屬里寒濕癥。處方:桂枝4錢，白芍4錢，炙甘草3錢，生姜3錢，大棗10枚，生附子4錢，干姜2錢，白術(shù)3錢，茯苓5錢，木通3錢，當(dāng)歸2錢，細(xì)辛2錢，炮附子5錢。2008年6月1日更改處方:桂枝改為6錢，白術(shù)改為5錢，增加補(bǔ)骨脂2錢、敗龜板2錢、烏藥4錢、澤瀉4錢、黃連2錢、黃芩3錢，自6月1日以后未再做血透［14］。

按:慢性腎衰的預(yù)防及治療比較棘手，西醫(yī)惟有透析一途，中醫(yī)在本病治療上有很大優(yōu)勢(shì)。倪海廈的處方是從真武湯加減而來(lái)。真武湯出自張仲景《傷寒論》，是治療慢性腎衰竭脾腎陽(yáng)虛證的主要代表方，臨床運(yùn)用較多?！夺t(yī)宗金鑒》云:“真武者，北方司水之神，以之名湯者，藉以鎮(zhèn)水之義也。［15］”既往研究表明，本方主要有增加尿量，降低肌酐、尿素氮，提高心肌收縮力，改善缺血心肌的血氧供應(yīng)等作用［16］。案1應(yīng)是腎衰合并心衰、水腫較重的病患，用真武湯、四逆湯溫補(bǔ)腎陽(yáng)而利水，生附子、桂枝、炙甘草溫心陽(yáng)，細(xì)辛溫心腎，茯苓、澤瀉重用利水，黨參、干姜、炙甘草溫脾陽(yáng)，生姜化濕止嘔，黃連、黃芩解毒，麥冬補(bǔ)金生腎水，烏藥溫助膀胱氣化，補(bǔ)骨脂、熟地補(bǔ)腎養(yǎng)血。后患者發(fā)生心絞痛，再增加枳實(shí)、栝樓實(shí)、薤白，配合針灸救急。案2因雙足冷用真武湯合當(dāng)歸四逆湯加減，并用四逆湯加桂枝溫心腎之陽(yáng)，因寒氣較重，后來(lái)重用桂枝?？梢?jiàn)倪海廈的處方基礎(chǔ)方考慮全面，又根據(jù)病例靈活多變。

至今為止，中醫(yī)藥治療本病研究較為深入的是以大黃、積雪草為代表的通腑瀉濁法，以丹參、保腎康為代表的活血化瘀法，以冬蟲夏草、大補(bǔ)元煎為代表的補(bǔ)益法等。我們?cè)谀吆B處方的基礎(chǔ)上，參考降氮湯、大黃靈脾湯［17］等經(jīng)驗(yàn)，選取真武湯加桂枝、炙甘草等溫振心陽(yáng)，細(xì)辛、熟附子溫腎陽(yáng)，當(dāng)歸補(bǔ)血，黃連、制大黃、紫蘇葉解毒(因鄭老認(rèn)為紫蘇可解魚蟹之毒，魚蟹類屬北方陰寒水毒［18］)，麥冬補(bǔ)金生水，女貞子、仙靈脾一陰一陽(yáng)而生腎水，并參以補(bǔ)血藥物，精血同源而補(bǔ)腎，也取得了一定治療效果，部分早中期患者腎功能恢復(fù)至正常范圍，并減少了降壓藥的用量。倪海廈臨床一般停用所有西藥，這在我們臨床上難以做到，故不能完全避免西藥的毒副作用，同時(shí)我們處方缺少生附子，這可能是我們療效受限的部分原因。

臨床中體會(huì)到，單純清熱解毒、盲目補(bǔ)瀉或活血化瘀多收效有限，惟有在中醫(yī)理論指導(dǎo)下，辨證協(xié)同使用以上方法，方可收到更好療效。倪海廈醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)和治病思路值得我們進(jìn)一步深入研究。

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1006-3250(2016)12-1704-03

2016-05-21

上海市“杏林新星”培養(yǎng)計(jì)劃項(xiàng)目(ZY3-RCPY-2-2042);上海市寶山區(qū)衛(wèi)生青年醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)計(jì)劃資助項(xiàng)目(bswsyq-2014-A04);上海市衛(wèi)計(jì)委中醫(yī)藥科研基金項(xiàng)目青年課題(2014LQ017A)-真武湯加味溫補(bǔ)心腎治療早中期慢性腎衰脾腎陽(yáng)虛證的臨床研究

孫成力(1980-)，男，主治醫(yī)師，在讀博士，從事中醫(yī)藥的臨床與研究。

△通訊作者:何立群(1959-)，男，主任醫(yī)師，博士研究生導(dǎo)師，從事慢性腎臟病基礎(chǔ)與臨床研究，Tel:13501911124，E-mail:heliqun59@163.com。