滕 飛，石 巖

(遼寧中醫(yī)藥大學(xué)，沈陽(yáng) 110847)

宋金元時(shí)期頭痛診療思想分析*

滕 飛，石 巖△

(遼寧中醫(yī)藥大學(xué)，沈陽(yáng) 110847)

宋金元是中醫(yī)學(xué)理論迅猛發(fā)展的集中階段，此期醫(yī)家在前人學(xué)術(shù)思想與實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，對(duì)頭痛的基礎(chǔ)理論、病因病機(jī)、辨證分型和臨床治療等內(nèi)容進(jìn)行了深入探索和創(chuàng)新，使頭痛的診療體系逐步形成規(guī)模。各醫(yī)家的真知灼見，為頭痛理論的發(fā)展奠定了重要基礎(chǔ)，其中“六經(jīng)頭痛”、三因論治頭痛、頭痛的內(nèi)證外證辨別、藥物歸經(jīng)及引經(jīng)報(bào)使理論等學(xué)說(shuō)，常常被后世醫(yī)者所借鑒。臨床治療方法如藥物內(nèi)服、外洗、藥摩、針灸等，因其確有效驗(yàn)而沿用至今。

宋金元;頭痛;診療特點(diǎn)

宋金元是國(guó)家重視醫(yī)學(xué)發(fā)展的重要時(shí)期，政府通過(guò)建立較為完善的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、組織編纂本草及方書、大量?？惫裴t(yī)籍、發(fā)展醫(yī)學(xué)教育、提高醫(yī)生地位等方法，造就了許多儒醫(yī)相同、精于臨證的醫(yī)學(xué)家，為后世中醫(yī)學(xué)的發(fā)展奠定了基礎(chǔ)［1］。這一時(shí)期各醫(yī)家對(duì)頭痛的基礎(chǔ)理論、病因病機(jī)、辨證分型和臨床治療等內(nèi)容進(jìn)行了深入探索和創(chuàng)新，使頭痛的診療體系逐步形成規(guī)模。本文以宋金元時(shí)期醫(yī)學(xué)古籍為藍(lán)本，參酌代表性醫(yī)家的學(xué)術(shù)思想和臨床經(jīng)驗(yàn)，簡(jiǎn)要分析本時(shí)期頭痛疾病的診治特點(diǎn)。

1 頭痛的分經(jīng)辨證理論

張仲景以分經(jīng)辨證為綱領(lǐng)，根據(jù)傳變規(guī)律記載頭痛有太陽(yáng)經(jīng)頭痛、陽(yáng)明經(jīng)頭痛、少陽(yáng)經(jīng)頭痛以及厥陰經(jīng)頭痛。宋金元時(shí)期的諸多醫(yī)家以此作為診治頭痛的理論基礎(chǔ)。如朱肱在《南陽(yáng)活人書》中指出“頭疼者，陽(yáng)證也”，說(shuō)明頭痛多發(fā)生在太陽(yáng)經(jīng)、陽(yáng)明經(jīng)和少陽(yáng)經(jīng)。在三陰經(jīng)中，因“太陰、少陰經(jīng)從足至胸，俱不至頭”，所以不能導(dǎo)致頭痛，惟“厥陰經(jīng)……循喉嚨，上頏顙，連目系，出額”，故有頭痛之證。成無(wú)己亦是張仲景頭痛分經(jīng)辨證的忠實(shí)擁護(hù)者，他在《傷寒明理論》中提出頭痛的發(fā)生與經(jīng)脈循行密切相關(guān):“頭痛一切屬三陽(yáng)經(jīng)也，而陰病亦有頭痛乎?太陰少陰二經(jīng)之脈，皆上至頸胸中而還，不上循頭，則無(wú)頭痛之證，惟厥陰之脈，循喉嚨之后，上入頏顙，連目眥上出額，與督脈會(huì)于顛。亦有頭痛?！庇纱丝梢?，朱肱和成無(wú)己的說(shuō)法不但說(shuō)明頭痛發(fā)生與經(jīng)絡(luò)循行密切相關(guān)，亦解釋了張仲景《傷寒論》中僅有三陽(yáng)頭痛及厥陰頭痛的原因。

隨著臨床診療經(jīng)驗(yàn)的不斷豐富，李東垣在前人理論基礎(chǔ)上，首次提出頭痛的六經(jīng)辨證理論。認(rèn)為除有太陽(yáng)經(jīng)頭痛、少陽(yáng)經(jīng)頭痛、陽(yáng)明經(jīng)頭痛及厥陰經(jīng)頭痛外，還存在太陰經(jīng)頭痛和少陰經(jīng)頭痛，并詳細(xì)介紹了六經(jīng)頭痛的臨床癥狀、脈象特征等內(nèi)容。在《東垣試效方》中闡釋了太陽(yáng)頭痛常感“惡風(fēng)”，脈象“浮緊”;少陽(yáng)頭痛有“往來(lái)寒熱”之體征，脈象“弦細(xì)”;陽(yáng)明頭痛易“自汗，發(fā)熱惡寒”，脈象“浮緩長(zhǎng)實(shí)”;太陰頭痛“必有痰，體重，或腹痛，或痰癖”，脈象“沉緩”;少陰頭痛因“三陰、三陽(yáng)經(jīng)不流行，而足寒氣逆，為寒厥”，脈象“沉細(xì)”。李東垣的“六經(jīng)頭痛”學(xué)說(shuō)闡釋了太陰、少陰二經(jīng)循行雖然與頭部無(wú)關(guān)，但卻因痰濕阻滯或氣逆壅塞導(dǎo)致頭部氣機(jī)不暢而發(fā)頭痛。李東垣對(duì)頭痛的分經(jīng)辨證學(xué)說(shuō)做了深入探索和創(chuàng)新，對(duì)后世頭痛理論的發(fā)展產(chǎn)生了重要影響。

2 對(duì)頭痛病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)由單一化到多元化

《黃帝內(nèi)經(jīng)》的外感理論對(duì)后世醫(yī)家產(chǎn)生了重大影響，直到此時(shí)，諸多醫(yī)家仍認(rèn)為感受外感邪氣是產(chǎn)生頭痛的首要因素。如成無(wú)己在《傷寒明理論》中指出，頭痛“謂邪氣外在經(jīng)絡(luò)，上攻于頭所致也”，認(rèn)為頭痛是由外感邪氣中傷經(jīng)絡(luò)所引發(fā)。劉完素在《傷寒標(biāo)本心法類萃》中提到“傷風(fēng)之證，頭疼項(xiàng)強(qiáng)，肢節(jié)煩疼……此風(fēng)邪在表”，若“傷寒之證，頭項(xiàng)病疼、腰脊強(qiáng)”，此為寒邪侵襲機(jī)表所致。此外，還有“中暑之證，身熱頭痛”、“中濕之證，一身盡疼”以及“風(fēng)寒俱傷之證，頭痛項(xiàng)強(qiáng)”等，可見其認(rèn)為風(fēng)、寒、暑、濕等外感邪氣俱是引發(fā)頭痛的首要原因。

陳無(wú)擇首創(chuàng)病因分類的“三因?qū)W說(shuō)”，將頭痛的病因進(jìn)行了詳細(xì)劃分。并在《三因極一病證方論》中提到，頭痛疾病“究其所因，有中風(fēng)、寒、暑、濕而疼者，有氣、血、食、飲、厥而疼者，有五臟氣、郁、厥而疼者。治之之法，當(dāng)先審其三因，三因既明，則所施無(wú)不切中?！备鶕?jù)他的“三因?qū)W說(shuō)”理論，發(fā)現(xiàn)引起頭痛的病因，一是外因即外感寒、暑、燥、濕、風(fēng)、熱等邪氣;二是內(nèi)因，即內(nèi)傷喜、怒、憂、思、悲、恐、驚等情志因素;三是不內(nèi)外因，即飲食饑飽、過(guò)度勞累、外傷等有悖常理誘發(fā)疾病因素。由此可見，這一時(shí)期醫(yī)家對(duì)頭痛病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)經(jīng)歷了從“外感論治”到“三因論治”的過(guò)程，由單一化轉(zhuǎn)變到多元化，拓展了后世醫(yī)家對(duì)頭痛病因的認(rèn)識(shí)。

3 頭痛的表里、虛實(shí)、陰陽(yáng)辨證分型

隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，這一時(shí)期的醫(yī)家在頭痛辨證分型方面有了突破性的進(jìn)展，參照頭痛的病因、癥狀等將其進(jìn)行表里、虛實(shí)、陰陽(yáng)等辨證分型。如根據(jù)頭痛發(fā)作的次數(shù)將頭痛進(jìn)行表里分型，表為外證、里為內(nèi)證，其中《內(nèi)外傷辨惑論》提到內(nèi)證頭痛“有時(shí)而作，有時(shí)而止”，而外證頭痛“常常有之，直須傳入里實(shí)方罷”。根據(jù)頭痛的性質(zhì)進(jìn)行虛實(shí)分型，如《東垣試效方》指出，虛證頭痛包括“頭痛耳鳴，九竅不利者，腸胃之所生，乃氣虛頭痛也”，以及“血虛頭痛”、“氣血俱虛頭痛”等，實(shí)證頭痛包括“心煩頭痛者，病在隔中，過(guò)在手巨陽(yáng)少陰，乃濕熱頭痛”、“氣上不下，頭痛巔疾者，下虛上實(shí)也，過(guò)在足少陰巨陽(yáng)，甚則入腎，寒濕頭痛”，以及“風(fēng)濕熱頭痛”“痰厥頭痛”“厥逆頭痛”等?！镀⑽刚摗分杏涊d了中熱和中暑均能引發(fā)外感頭痛，但辨證時(shí)又有陰陽(yáng)之不同。如無(wú)病之人，因“避暑熱，納涼于深堂大廈得之者，名曰中暑。其病必頭痛惡寒……為房屋之陰寒所遏，使周身之陽(yáng)氣不得伸越”所致。而行人或農(nóng)夫，“于日中勞役得之者，名曰中熱。其病比苦頭痛，發(fā)燥熱……乃為天熱外傷肺氣”引發(fā)頭痛。其中“動(dòng)而得之為中熱，靜而得之為中暑”，中暑者為陰證，中熱者為陽(yáng)證。若“虛損脾胃，有宿疾之人，遇此天暑”，表現(xiàn)為“頭痛或頭重，上熱壅盛”的癥狀，為“陰盛陽(yáng)之極也”，此為頭痛的陰陽(yáng)辨證分型。頭痛的表里、虛實(shí)、陰陽(yáng)等臨床辨證分型，對(duì)頭痛的診斷、治療等具有劃時(shí)代的意義。

4 臨床治療藥物及方法逐步豐富

4.1 治療頭痛的藥物歸經(jīng)及引經(jīng)報(bào)使理論

張?jiān)匾运幬餁馕逗癖〉纳蹈〕翞榫V領(lǐng)指導(dǎo)療疾的遣藥制方，首創(chuàng)治療疾病的藥物歸經(jīng)及引經(jīng)報(bào)使理論。在《珍珠囊》中明確給出了治療頭痛的藥物及其歸經(jīng)，如貫芎“辛，純陽(yáng)，少陽(yáng)本藥。治頭痛，頸痛”;細(xì)辛“辛，純陽(yáng)。主少陰苦頭痛”;白芷“辛，純陽(yáng)，陽(yáng)明經(jīng)主藥。去遠(yuǎn)治正陽(yáng)明頭痛”;羌活“甘苦，純陽(yáng)。太陽(yáng)經(jīng)頭痛”;半夏“陰中之陽(yáng)。除痰涎、胸中寒痰，治太陽(yáng)痰厥頭痛”;藁本“辛苦，陽(yáng)中微陰，太陽(yáng)經(jīng)本藥。治巔頂痛，腦齒痛”;石膏“辛甘，陰中之陽(yáng)。止陽(yáng)明頭痛”。在《醫(yī)學(xué)啟源》中指出，治療頭痛“須用川芎，如不愈，各加引經(jīng)藥，太陽(yáng)蔓荊，陽(yáng)明白芷，少陽(yáng)柴胡，太陰蒼術(shù)，少陰細(xì)辛，厥陰吳茱萸。頂巔痛，用藁本，去川芎”。張?jiān)嘏R證用藥尤其重視藥物的氣味屬性，根據(jù)藥物歸經(jīng)及引經(jīng)報(bào)使理論治療頭痛，可達(dá)到理想的臨床效果，這種理論至今仍在臨床實(shí)踐中廣泛應(yīng)用。

4.2 依據(jù)頭痛辨證分型確定治療方藥

隨著各醫(yī)家對(duì)藥性理論認(rèn)識(shí)的逐漸加深，中藥辨證內(nèi)服是這一時(shí)期治療頭痛的主要手段。李東垣繼承張?jiān)氐乃幬餁w經(jīng)及引經(jīng)報(bào)使理論，再根據(jù)分經(jīng)論治以及頭部的生理特點(diǎn)，確定頭痛的治療方藥。如在《東垣試效方》中提到頭為“高巔之上，惟風(fēng)可到”，因此治療頭痛當(dāng)“以風(fēng)藥治之”。但與此同時(shí)，需根據(jù)三陽(yáng)三陰經(jīng)的不同選取相應(yīng)的治療藥物。如太陽(yáng)頭痛宜用“川芎、羌活、獨(dú)活、麻黃之類為主”，少陽(yáng)經(jīng)頭痛以“柴胡為主”，陽(yáng)明頭痛選取“升麻、葛根、石膏、白芷”等藥物，太陰頭痛因有痰濁阻滯則用“蒼術(shù)、半夏、南星”豁痰開竅，少陰頭痛以“麻黃、附子、細(xì)辛”等溫通經(jīng)脈，厥陰頭痛則用“吳茱萸湯”治療。朱丹溪治療頭痛先分外感、內(nèi)傷，其在《丹溪治法心要》中闡釋了外感、內(nèi)傷頭痛的治療方法。外感風(fēng)寒以解散為主，外感風(fēng)熱上攻，頭痛連眼，“須白芷開之”。內(nèi)傷頭痛如因痰熱所致，則當(dāng)清痰降火，如為血虛頭痛“自魚尾上攻頭目者”，必用“芎歸湯”。若“氣虛頭痛，痰厥頭痛，或眩暈、脈弱，少食挾內(nèi)傷病者，半夏白術(shù)天麻湯”。陰虛挾火引起的頭痛、頭旋眼黑等用“安神湯”。危亦林在《世醫(yī)得效方》中將頭痛辨證分為風(fēng)證、寒證、暑證、濕證、熱證及虛證，不同證型頭痛給予相應(yīng)的方藥治療。如風(fēng)證可用芎芷香蘇散“治傷風(fēng)”，消風(fēng)散“治傷風(fēng)及風(fēng)虛”所引發(fā)的頭痛;寒證用連須蔥白湯治“頭痛如破”，葛根蔥白湯治“頭痛不止”;暑證用茵陳散治“感暑”頭痛;濕證用小芎辛湯治療“風(fēng)寒在腦，或感濕，頭重，頭痛”;熱證用防風(fēng)散“治積熱上沖，頭熱如火，痛入頂中”，洗心散治“風(fēng)熱上壅，頭目痛甚”，加減辛夷散治“風(fēng)熱上壅，鼻流濁涕，或腥臭頭昏，眉棱角痛”;虛證用大附子丸治“元?dú)馓撣丈瞎?，偏正頭痛不可忍”，四柱散治“大病后及諸虛頭痛”等。

4.3 臨床診治頭痛的方法趨于多樣化

除藥物內(nèi)服法外，藥物外洗、藥摩、藥枕、藥物吹鼻、針刺、艾灸、藥物外敷等外治法亦是治療頭痛的常用方法。如《太平圣惠方》中記載治療頭痛的外治法有藥物外洗法、藥摩法和藥枕法。藥物外洗法即用甘菊花、獨(dú)活、防風(fēng)等12味藥物煎汁取液，于“暖室中，稍熱淋頭熟擦之”治療風(fēng)頭痛?；蛴眯?、石膏、葛根等藥物，用米泔汁煎湯去滓，趁熱沐洗頭部，治療“頭風(fēng)痛，或頭旋目眩，四肢疼煩”等癥。藥摩法即用牛蒡根洗凈絞汁，兌入無(wú)灰酒和鹽花，慢火煎至稠膏狀制成摩膏方，按摩痛處治療“風(fēng)頭痛及腦角牽痛，日夜不可忍者”。藥枕法是將食茱萸葉銼細(xì)后“灑酒拌勻，以絹袋盛之，于甑中蒸熟”后，趁熱分為兩包，做成藥枕“更換枕之”，以治“風(fēng)頭痛，百醫(yī)不差”者。朱肱在《南陽(yáng)活人書》中提到治療寒濕阻滯頭竅引起“病人頭疼鼻塞而煩”者，是將瓜蒂末納入鼻中，采用藥物吹鼻法治療。針刺療法是治療頭痛的常用方法之一，如《東垣試效方》治療傷寒頭痛，選取“風(fēng)池、風(fēng)府，調(diào)其陰陽(yáng)，不足則補(bǔ)，有余則瀉，汗之則愈”;《素問(wèn)病機(jī)氣宜保命集》指出“頭痛不可忍，針足厥陰、太陽(yáng)經(jīng)原穴”。此外，危亦林在《世醫(yī)得效方》中用艾灸法灸囟會(huì)穴七壯治療虛證頭痛，用生柚葉、蔥白研汁調(diào)消風(fēng)散，外敷“頭上兩太陽(yáng)穴”，治療“風(fēng)證頭痛至亟”效果極佳。由此可見，這一時(shí)期治療頭痛的藥物種類和治療手段都在發(fā)展和增加。

5 結(jié)語(yǔ)

總之，宋金元時(shí)期各醫(yī)家對(duì)頭痛診治的理論與實(shí)踐均取得了突破性的進(jìn)展。分經(jīng)辨證理論中，由于李東垣“六經(jīng)頭痛”辨證理論的開拓與創(chuàng)新，將頭痛分經(jīng)辨證體系帶入新的發(fā)展階段。在病因病機(jī)、辨證分類中，隨著陳無(wú)擇“三因?qū)W說(shuō)”的問(wèn)世，頭痛表里、虛實(shí)、陰陽(yáng)辨證分型的劃分，使得各醫(yī)家在頭痛病因病機(jī)、辨證分型體系的建立和發(fā)展上做出了劃時(shí)代的學(xué)術(shù)貢獻(xiàn)。在臨床治療藥物和方法上，在張?jiān)厮幬餁w經(jīng)及引經(jīng)報(bào)使理論的帶領(lǐng)下，各醫(yī)家對(duì)藥性理論的認(rèn)識(shí)逐漸加深，使得中藥辨證內(nèi)服法以及藥物外洗、藥摩、藥枕、藥物吹鼻、針刺、艾灸、藥物外敷等外治法成為臨床治療頭痛的常用方法。由此可見，這一時(shí)期醫(yī)家治療頭痛的學(xué)術(shù)思想和臨床經(jīng)驗(yàn)，對(duì)頭痛診療體系的形成具有重要影響。

［1］李成文.宋金元時(shí)期中醫(yī)學(xué)發(fā)展特點(diǎn)及其對(duì)后世的影響［J］.中國(guó)醫(yī)藥學(xué)報(bào)，2003，18(3):133-135.

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1006-3250(2016)12-1597-02

2016-05-19

國(guó)家重點(diǎn)基礎(chǔ)研究發(fā)展計(jì)劃(973計(jì)劃)項(xiàng)目-中醫(yī)應(yīng)用理論框架結(jié)構(gòu)研究(2013CB532004)

滕 飛(1982-)，女(蒙古族)，遼寧喀左人，講師，醫(yī)學(xué)碩士，從事中醫(yī)應(yīng)用理論框架結(jié)構(gòu)研究。

△通訊作者:石 巖(1963-)，男，教授，博士研究生導(dǎo)師，Tel:024-31207048，E-mail:shiyan@lnutcm.edu.cn。