王耀立，魏軍平

(中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院，北京 100053)

魏軍平治療甲狀腺功能減退癥經(jīng)驗

王耀立，魏軍平△

(中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院，北京 100053)

魏軍平教授是中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院主任醫(yī)師。在長期的臨床實踐中，對甲狀腺功能減退及亞臨床甲狀腺功能減退的診治積累了豐富的經(jīng)驗，有獨到見解，并將其分為初期、中期、后期進行辨證施治。初期以肝郁脾虛、痰氣交阻證為主，用半夏厚樸湯加減，抑或用四逆散、逍遙散進行治療;中期以陽氣不足、脾氣虛衰證用主，用補中益氣湯合四逆散加減治療;后期以陽氣不足、腎氣虛衰證為主，用右歸丸加減亦可用桂附地黃湯合真武湯加減治療。有些患者就診前有長期服用優(yōu)甲樂的用藥史，臨床上出現(xiàn)口干、心慌、多汗、心煩意亂以及眠差、舌紅等損傷陰液的癥狀，對于出現(xiàn)以上癥狀的患者配伍滋補腎陰的藥物進行治療，療效顯著。

甲狀腺功能減退;亞臨床甲狀腺功能減退;經(jīng)驗;魏軍平

甲狀腺功能減退(Hypothyroidism，簡稱甲減)是由多種原因?qū)е碌牡图谞钕偌に匮Y或甲狀腺激素抵抗而引起的全身性低代謝綜合征［1］。血中促甲狀腺激素TSH升高(伴或不伴FT4下降)的輕型甲減稱為亞臨床甲狀腺功能減退癥(Subclinical Hypothyroidism，簡稱亞臨床甲減)。亞臨床甲減是一個階段、一個過程，一般不具有特異的臨床癥狀和體征。有些患者可以出現(xiàn)類似甲減的癥狀，但癥狀輕微，可以持續(xù)存在，也可以發(fā)展成為臨床甲減。目前本病的發(fā)病呈上升趨勢，全球普通人群患病率在4%～10%，我國為0.91%～6.05%［2］。

魏軍平教授是中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院內(nèi)分泌科主任醫(yī)師，從事內(nèi)分泌代謝病臨床研究近30年，對甲狀腺功能減退癥有獨特認識，現(xiàn)將其治療甲狀腺功能減退癥的臨床經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 病因病機

甲狀腺功能減退癥屬于中醫(yī)學癭病、虛勞、水腫［3］、梅核氣等范疇。本病以女性多見，早期多因情志不舒、七情郁結(jié)、精神緊張、氣結(jié)痰凝阻滯咽中和以肝郁氣滯為主;見肝之病，知肝傳脾［4］，隨著病情的發(fā)展，肝郁乘脾，再加之平素憂思勞倦過度，飲食不加節(jié)制，致使脾虛更甚、脾虛水停，進而形成水濕、痰飲等病理產(chǎn)物;脾氣虛，日久可累及腎陽，再有久病失調(diào)養(yǎng)以及失治誤治，繼而出現(xiàn)脾腎氣虛、脾腎氣虛日甚影響氣血的正常運行，瘀血伴隨而生。

臨床觀察看，甲減的病情復雜多變，病機特點由實到虛、虛實夾雜亦不少見。早期多見肝郁氣滯、痰氣交阻，但也有肺脾氣虛的情況出現(xiàn);隨著病情的進展，脾氣不足的情況愈發(fā)明顯，水濕、痰飲等病理產(chǎn)物也相繼出現(xiàn);后期則以腎氣不足、脾腎氣虛的特點較為突出，水濕、痰飲、瘀血等病理產(chǎn)物更為明顯。本病的發(fā)生有從肝至脾及腎的過程，對本病的認識要分清階段、分清病程、分清病期，其病位主要涉及肝、脾、腎，也有涉及心、肺的情況。病理產(chǎn)物以水濕、痰飲、瘀血為主。總之，以肝脾腎功能失調(diào)進而導致人體陰陽失去平衡而發(fā)病。

2 遣方用藥，辨證施治

2.1 肝郁脾虛、痰氣交阻證

癥見心煩易怒、情緒波動明顯，善太息，咽部不適，咽部異物感，兩脅肋脹悶不適、腹部脹滿，或眼瞼浮腫、雙下肢輕度水腫，或經(jīng)水量少，大便或干或溏，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈弦細或緩，當疏肝健脾、理氣化痰，方用半夏厚樸湯［5-9］加減，抑或用四逆散、逍遙散進行治療。脾虛明顯者可合用四君子或香砂六君子加減;兩脅肋脹悶、腹部脹滿者加香附10 g、郁金10 g、合歡皮15 g、枳實6 g、厚樸6 g行氣解郁泄?jié)M;頸部腫大者加夏枯草12 g、丹參20 g、浙貝母15 g、陳皮10 g軟堅消腫。由于此證臨床癥狀一般較輕，所以抓住治療時機早期干預，配合生活調(diào)適，便能取得良好效果。

2.2 陽氣不足、脾氣虛衰證

癥見精神萎靡，表情呆滯，頭昏沉，嗜睡，眼瞼下垂、睜眼費力，畏寒肢冷，或發(fā)作性手足軟弱無力，甚至動彈不得，眼瞼浮腫，雙下肢腫脹，納差腹脹，小便清長，大便稀溏，舌淡偏胖，或伴齒痕舌，苔白膩，脈沉細。治宜補益中氣、疏肝解郁，方用補中益氣湯合四逆散加減治療。重用黃芪15～30 g，腎陽為人體陽氣之根本，常佐加溫腎助陽之菟絲子10 g、淫羊藿10 g、肉蓯蓉10 g，有助于脾陽的恢復?；颊咚[明顯，加澤瀉10 g、薏苡仁20 g健脾利水;目睛干澀者，酌加養(yǎng)肝陰之品石斛15 g、生地黃15 g、枸杞子15 g。

2.3 陽氣不足、腎氣虛衰證

癥見畏寒肢冷，心悸怔忡，周身水腫，神疲氣短，腰膝無力，記憶力減退，反應(yīng)遲鈍，耳鳴耳聾，男子陽痿，女子閉經(jīng)，脫發(fā)明顯，小便清長，大便或溏或秘，舌淡胖齒痕、脈細弱，治宜溫腎助陽、化氣利水，方用右歸丸加減，亦可用桂附地黃湯合真武湯加減治療?；颊咂つw粗糙或肌膚甲錯可加活血化瘀利水之品，如益母草15 g、澤蘭10 g、雞血藤15 g;伴陰虛有熱者加知母10 g、黃柏10 g;心悸或心動過速者加北沙參10 g、麥冬12 g、五味子9 g以益氣養(yǎng)心安神，用藥既要注重陰中求陽［10］酌加補陰之藥，又要防止溫燥補陽之味傷及人體之陰。

3 典型病案

案1:患者孫某，女，31歲，2014年9月16日初診:主訴神疲乏力3個月，加重1周?；颊哂?個月前無明顯誘因出現(xiàn)神疲乏力。1周前癥狀加重，于某醫(yī)院查甲狀腺功能及抗體示游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)3.19 pg/ml(1.89～4.49 pg/ml)，游離四碘甲狀腺原氨酸(FT4)0.72 ug/ml(0.75～1.71 ug/ ml)，三碘甲狀腺原氨(T3)1.42 ng/ml(0.71～1.69 ng/ml)，四碘甲狀腺原氨酸(T4)7.1 ng/ml(3.95～12.97 ng/ml)，促甲狀腺激素(TSH)6.460 uIU/ml (0.55～4.78 uIU/ml)，抗甲狀腺球蛋白抗(TGAb)＞500U/mL(0～60 U/mL)，抗甲狀腺過氧化酶抗體(TPOAb)1204.6 U/mL(0～85 U/mL)，甘油三脂(TG)1.92 mmol/l(0.56～1.7 mmol/l)。甲狀腺彩超示甲狀腺回聲不良、血流豐富，診斷橋本氏甲狀腺炎、亞臨床甲狀腺功能減退癥，未服用藥物，為求進一步治療來診。目前癥狀見神疲，困倦乏力，發(fā)作性手足軟弱無力伴手足發(fā)涼，雙下肢輕度水腫，納食馨，眠中多夢易醒，醒后難以入睡，小便可，大便每日一行偶不成形，舌淡、苔薄白、脈弦緩。查體甲狀腺未捫及腫大、無壓痛，心率76次/min律齊，心音低鈍，雙下肢輕度水腫。西醫(yī)診斷橋本氏甲狀腺炎、亞臨床甲狀腺功能減退癥，中醫(yī)診斷虛勞(肝氣郁滯、中氣不足證)，治宜疏肝解郁、益氣健脾。方以補中益氣湯合四逆散加減:黨參15 g，黃芪30 g，柴胡6 g，白芍10 g，炒酸棗仁50 g，枳殼10 g，白術(shù)10 g，陳皮10 g，炙甘草5 g，當歸10 g，升麻5 g。水煎服28付，將2次煎出的藥液混合均勻，分早晚2次服用，每次200 ml。囑患者禁食海產(chǎn)品、高碘食物及辛辣刺激物和煎炸食物，規(guī)律作息，晚上11點前入睡。

2014年10月14日二診:連續(xù)服上藥28劑，神疲、困倦乏力，發(fā)作性手足軟弱無力伴手足發(fā)涼、雙下肢輕度水腫明顯減輕，納食馨，眠可，小便可，大便每日一行較前成形，舌淡苔薄白，脈弦緩。復查甲狀腺功能及其抗體示游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3) 2.90 pg/ml(1.89～4.49 pg/ml)，游離四碘甲狀腺原氨酸(FT4)0.87 ug/ml(0.75～1.71 ug/ml)，三碘甲狀腺原氨(T3)1.19 ng/ml(0.71～1.69 ng/ml)，四碘甲狀腺原氨酸(T4)5.9 ng/ml(3.95～12.97 ng/ml)，促甲狀腺激素(TSH)4.012 uIU/ml(0.55～4.78 uIU/ml)，抗甲狀腺球蛋白抗(TGAb)＞500 U/ mL(0～60 U/mL)，抗甲狀腺過氧化酶抗體(TPOAb)1004U/mL(0～85 U/mL)，甘油三脂(TG) 1.27 mmol/l(0.56～1.7 mmol/l)。目前患者雙目干澀，為鞏固療效守方加枸杞子15 g、生地黃15 g以養(yǎng)肝陰，去炒酸棗仁，繼服28付。

2014年11月11日三診:連續(xù)服上藥28劑后無明顯不適。復查甲狀腺功能及抗體示TSH、TG均正常，TGAb、TPOAb仍高于上限，隨訪半年未復發(fā)。

案2:郁某，女，36歲，2014年8月12日初診:主訴心煩易發(fā)火，睡眠不安半年有余，急躁易怒、失眠半年余。1周前在某醫(yī)院查血脂、甲功5項及甲狀腺抗體示甘油三脂(TG)1.92 mmol/l(0.339～1.7 mmol/l)，游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)5.65 pmol/l (2.7～6.5 pmol)，游離四碘甲狀腺原氨酸(FT4) 13.77 pmol/l(11.5～22.7 pmol/l)，三碘甲狀腺原氨酸(T3)1.61 nmol/l(0.92～2.79 nmol/l)，四碘甲狀腺原氨酸(T4)89.10 nmol/l(41.3～162.5 nmol/ l)，促甲狀腺激素(TSH)5.991 uIU/ml(0.35～5.51 uIU/ml)，抗甲狀腺球蛋白抗(TGAb)91 IU/mL(0～80 IU/mL)，抗甲狀腺過氧化酶抗體(TPOAb)＞1300.0 IU/mL(0～80 IU/mL)。甲狀腺彩超示甲狀腺回聲不良、血流豐富，診斷橋本氏甲狀腺炎、亞臨床甲狀腺功能減退癥。經(jīng)介紹來診。癥見咽部不適，異物感明顯，咯黃痰，心煩容易發(fā)火，情緒不穩(wěn)定，納食馨，眠中多夢，眠中易醒，醒后難以入睡，小便可，大便每日一行偶不成形。既往身體健康，14歲月經(jīng)初潮，行經(jīng)6～7 d，28～32 d一至，月經(jīng)周期規(guī)律。Lmp:2014年7月29日，經(jīng)行7 d色正常，月經(jīng)量適中。26歲結(jié)婚育1子體健，舌暗紅，苔薄白，脈弦細。查體甲狀腺無腫大，心率62次/min律齊，心音低鈍，雙下肢無水腫。西醫(yī)診斷亞臨床甲狀腺功能減退癥合并橋本氏甲狀腺炎，中醫(yī)診斷梅核氣，證屬肝郁不舒、痰氣交阻，治宜疏肝健脾、理氣化痰。方以半夏厚樸湯加減:炒酸棗仁50 g，合歡皮20 g，郁金10 g，柴胡6 g，丹參10 g，法半夏9 g，姜厚樸6 g，茯苓20 g，紫蘇葉9 g。水煎服14付，將2次煎出的藥液混合均勻，早晚各1次，每次服藥200 ml。囑患者禁食海產(chǎn)品和高碘食物、辛辣刺激物、煎炸食物，規(guī)律作息，晚上11點前入睡。

2014年9月10日二診:連續(xù)服上藥14劑，咽部不適感改善明顯，情緒較前穩(wěn)定，眠中仍多夢，不再難以入睡，現(xiàn)仍納差不欲飲食，舌淡紅，苔薄白微膩，脈弦。復查血脂、甲功5項及甲狀腺抗體示甘油三脂(TG)1.27 mmol/l(0.339～1.7 mmol/l)，游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)4.80 pmol/l(2.7～6.5pmol)，游離四碘甲狀腺原氨酸(FT4)14.35 pmol/l(11.5～22.7 pmol/l)，三碘甲狀腺原氨酸(T3)1.68 nmol/l(0.92～2.79 nmol/l)，四碘甲狀腺原氨酸(T4)81.60 nmol/l(41.3～162.5 nmol/l)，促甲狀腺激素(TSH)3.978 uIU/ml(0.35～5.51 uIU/ ml)，抗甲狀腺球蛋白抗(TGAb)71 IU/mL(0～80 IU/mL)，抗甲狀腺過氧化酶抗體(TPOAb)＞1300.0 IU/mL(0～80 IU/mL)。目前患者肝氣不舒，痰氣交阻之證已得到緩解，但此情況容易反復，為鞏固療效守方加炒谷芽15 g、炒麥芽15 g以消食和胃，繼服14付。

2014年10月8日三診:連續(xù)服上藥14劑后咽部已無明顯不舒，情緒穩(wěn)定，現(xiàn)稍感乏力，眠中易做夢，食欲時好時壞，舌質(zhì)紅，脈細。方藥:炒麥芽15 g，琥珀粉1.5 g(沖服)，法半夏9 g，陳皮6 g，茯苓20 g，炙甘草6 g，炒酸棗仁50 g，川芎9 g，合歡皮20 g，太子參15 g，炒谷芽15 g。服藥2周后無明顯不適，復查甲功5項及甲狀腺抗體TSH、TGAb均正常，TPOAb仍高于上限，血脂已在正常水平，半年來未有復發(fā)。

4 體會

魏軍平在治療甲減及亞臨床甲減的臨床中積累了豐富的經(jīng)驗，臨證用藥有以下特點:一是遵循觀其脈證、知犯何逆、隨證治之［11］的原則，認為本病因肝、脾、腎功能失調(diào)，進而造成人體陰陽失衡而發(fā)病;同時發(fā)病過程中又會伴隨水濕、痰飲、瘀血等病理產(chǎn)物的出現(xiàn)，故預防治療過程中尤為重視疏肝、健脾、益腎之法，針對出現(xiàn)的病理產(chǎn)物分別配以行氣利濕、理氣化痰、行氣活血治法;二是治療本病時如臨證遇有甲狀腺腫大者加法半夏、夏枯草、浙貝母軟堅消腫，如瘤體堅硬者常配用三棱、莪術(shù)破血散結(jié);三是根據(jù)久病入絡(luò)［12］以及血不利則為水［13］的理論，在治療過程中常加用活血化瘀、通經(jīng)利水的藥物，如益母草、澤蘭、丹參、雞血藤、女貞子等常獲良效;四是認為甲減、亞臨床甲減是慢性虛弱性疾病，遣方用藥時除常規(guī)中藥湯劑外，還可配合滋養(yǎng)腎精的中藥，如鹿角膠、當歸、熟地黃、山萸肉等熬制成膏進行治療。膏方［14］與湯劑相比較，具有服用方便、作用和緩持久的特點，對于長期服藥的甲狀腺功能減退癥及亞臨床甲狀腺功能減退癥患者來說可以提高其服藥的依從性，還可預防甲減的進一步發(fā)展，預防亞臨床甲減向臨床甲減發(fā)展［15］;五是有些出現(xiàn)臨床甲減的患者長期使用優(yōu)甲樂，其作用類似中藥溫陽藥，臨床可能會出現(xiàn)口干、心慌、多汗、心煩意亂以及眠差、舌紅等損傷陰液的癥狀，可配伍滋補腎陰的藥物方能取得較好療效。

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