陳旭青，嚴道南

(南京中醫(yī)藥大學，南京 210046)

脾、胃陽虛異論

陳旭青，嚴道南△

(南京中醫(yī)藥大學，南京 210046)

脾、胃同屬中焦，其生理病理關系甚密，故對于脾、胃陽虛之證臨床醫(yī)家多重視其同而忽視其異，存在著脾胃陽虛同治的情況。筆者通過閱讀歷代經(jīng)典理論與名家醫(yī)案發(fā)現(xiàn)，脾、胃陽虛存在明顯不同，故治療必當區(qū)別對待?，F(xiàn)從脾、胃陽虛異因異癥、異藥異治、異中有同以及異治醫(yī)案4方面論證脾、胃陽虛之別，并提出脾陽虛之治當以溫升為主或稍佐通降，胃陽虛之治應以通降為本或略佐溫升。悉以明脾、胃陽虛異理，但求臨床同道察于微妙，深究于臨床，服務于病患。

脾陽虛;胃陽虛;傷寒論;張錫純;葉天士

在中醫(yī)理論中，臟腑辨證占據(jù)重要地位，就“陽虛”一證而言，五臟六腑表現(xiàn)各不相同，因而治法迥異。然論及脾胃常以“中焦虛寒”統(tǒng)而稱之，不少學者認為脾胃關系密切，在臨床表現(xiàn)上大同小異，故常存在脾胃陽虛同治的情況。筆者認為，脾胃雖然有“統(tǒng)一”的一面，但其“對立”的一面亦不可忽視，醫(yī)者不僅需把握其“共性”，更要區(qū)分“個性”，才能最大程度地提高臨床療效?？偠灾?，脾陽虛不能等同于胃陽虛之證。

1 脾、胃陽虛異因異癥

脾為臟，藏精氣而不瀉，胃屬腑，傳化物而不藏，其生理有別，病理迥異。如《素問·太陰陽明論》:“賊風虛邪者，陽受之;飲食不節(jié)，起居不時者，陰受之……入六府……上為喘呼;入五藏……下為飱泄，久為腸澼?！笨梢姡诓∫蛏衔父胁《嘁蛲庑?，脾臟有病多因內(nèi)傷。胃為六腑之一，以通為用，胃受邪則其氣不降反升而為喘促;脾為中土，屬中焦斡旋之機，如若為病，失于運化水谷精微，無以升清降濁，水反為濕，谷反為滯，下利乃生。至漢代，張仲景亦將陽明、太陰加以區(qū)分。如《傷寒論·辨太陰病脈證并治》:“自利不渴者，屬太陰，以其藏有寒故也”，明言太陰寒癥可見“下利”?！秱摗け骊柮鞑∶}證并治》:“胃中虛冷，不能食者，飲水則噦”，指出胃中虛寒可見“不能食”“噦”等癥狀。何以不能食?蓋胃陽虛衰，水谷無以腐熟，胃亦失其動力通達食物于腸，胃苦滿脹，即使水入胃腑亦上逆而“噦”。此不同于脾陽虛之“不思食”，蓋胃之氣陽不衰，水谷之入胃，尚能順其通降之性而下達于腸，故而能食。然脾陽虛衰，失于運化，無以散精而營養(yǎng)全身，清氣不能上達清竅，則“能食而不思食”。延至清·葉天士《臨證指南醫(yī)案》:“納食主胃，運化主脾，脾宜升則健，胃宜降則和”，指出脾和胃在生理功能上有“宜升”和“宜降”之別，反而推之，在病理上則有“脾氣不升”和“胃氣不降”為病之差。故雖然臨床上脾、胃陽虛常有諸多共同特征，如胃脘部疼痛、脹滿、喜溫喜按等，但其實兩者有明顯差異?？傮w觀之，病因上內(nèi)外有別，病機上下陷上逆有差，癥狀上吐利食飲不同，故在臨床上若見不能食、嘔吐、噯氣、呃逆、反酸等多從胃治;見“下陷”之證，如便溏、腹瀉、臟器下垂等當從脾論。

2 脾、胃陽虛異藥異治

脾胃陽虛之異早在《傷寒論·辨陽明病脈證并治》中便有論述:“食谷欲嘔，屬陽明也，吳茱萸湯主之?！蔽笟馓摵荒芨焖?，無以通降，反而上逆，則食谷欲嘔，方中吳茱萸辛、苦、大熱，辛、熱故可散寒，味苦則可下氣，故吳茱萸主治陽明而非太陰可知矣，蓋取其“溫降”之性，復胃腑“通降”之用耳。生姜乃嘔家圣藥，其性溫，溫胃止嘔之功為醫(yī)家熟知;人參、甘草甘溫益氣，4藥共奏“溫胃散寒，降逆止嘔”之功。綜上，則吳茱萸湯主治胃陽虛證可知。同時脾陽虛證在傷寒論中亦有方藥可尋。如《傷寒論·辨太陰病脈證并治》:“自利不渴者，屬太陰……當溫之，宜服四逆輩。”《醫(yī)宗金鑒》:“四逆輩者，指四逆、理中、附子等湯而言也?！睆闹锌梢钥闯觯谥委熎㈥柼摃r當靈活選用四逆湯一類方劑，蓋脾陽虛常累及腎陽，其陽虛程度當仔細辨明。吳茱萸湯與太陰陽虛經(jīng)典方理中湯比較，兩方皆用人參、甘草甘溫益氣，其不同在于理中湯用“干姜”之辛熱升散之性以溫升脾陽，借“白術”甘溫燥濕之性以恢復脾運，4藥共奏“溫脾散寒，升陽止瀉”之功。

在后世醫(yī)家中，重視脾胃當分而論之的首推葉天士，正如其門人華岫云所說:“今觀葉氏之書，始知脾胃當分析而論?！比~天士治療胃陽虛證，特別強調(diào)“通補”，蓋“六腑以通為用”耳。在補益胃氣基礎上常選“半夏、茯苓、陳皮、厚樸、姜汁”之品以降逆燥濕，于眾藥之中又尤喜“半夏、茯苓”，并常謂:“胃虛益氣用人參，非半夏之辛，茯苓之淡，非通劑矣?！笨及胂男孕痢?，辛能散能行，然其散而不升，故后人謂之“降藥”;溫能通陽散寒，功擅燥濕化痰、降逆止嘔、消痞散結，正切胃陽虛氣逆不降、寒濁停聚之機。觀葉天士治胃陽虛常選《金匱要略》之大半夏湯，以半夏降逆，人參、白蜜益虛安中，臨床運用隨證加減，但總不離“通補”之旨。其治脾陽虛證，主要用于溫通脾陽法。通者，使氣不滯也，氣不滯則運化有常，濕濁自去。然此不同于治胃陽虛之“通降”法，觀由“生白術、茯苓、益智仁、淡附子、干姜、蓽撥”6味藥物組成的典型方劑。不難發(fā)現(xiàn)，葉天士治療脾陽虛用藥多喜辛喜燥，于大隊溫升藥中佐以少量溫降之品，以復中焦氣機。筆者認為，從其用藥特點來看，常以“溫降”法治胃陽虛，用“溫升”法療脾陽虛。然升中有微降，降中可稍升，總以恢復中焦氣機為宗，不可拘泥。

3 脾胃陽虛異中有同

脾胃互為表里，以膜相隔，共司中焦如漚之職，故其病?；ハ嘤绊?。脾以升清為特性，故脾陽不足通常表現(xiàn)為“下陷”之機，但在某些情況下亦會出現(xiàn)“上逆”之癥。如《傷寒論·辨太陰病脈證并治》:“太陰之為病，腹?jié)M而吐，食不下，自利益甚，時腹自痛。”既為太陰不升，為何會有上逆之機?實為太陰脾陽不足，其氣耗散不收，故腹?jié)M顯著，中土之氣陽不振，則陽明胃氣的無以息息下行，轉(zhuǎn)而逆上，則犯嘔吐。如《醫(yī)學衷中參西錄·參赭培氣湯》:“況中氣不旺，胃氣不能息息下降……而乘虛上干?！倍朔N嘔吐以腹?jié)M為先或重，嘔吐為后或輕，以下利為重，故張仲景強調(diào)“腹?jié)M而吐”、“自利益甚”，欲以明其中之微妙也。而其用藥以溫升為主，稍以通降，葉天士正深明此意，故以此為其應于臨床之常法也。

胃以通降為特性，故胃陽不足常以失于通降為要，但同樣在某些情況下亦會出現(xiàn)“下陷”之機。如《傷寒論·辨陽明病脈證并治》:“陽明病，若中寒者，不能食，小便不利，手足濈然汗出，此欲作固瘕，必大便初鞕后溏。所以然者，以胃中冷，水谷不別故也?！奔葹殛柮鞑唤岛维F(xiàn)下利之癥?實為陽明中寒之表，漸擾太陰之里，脾之運化受到影響則水谷不運，清濁相混，夾雜而下?！秱摗费?“水谷不別故也”，“大便初鞕后溏”，此即為陽明擾及太陰之明證。而此種下利常以嘔吐為先或重，下利為后或輕，大便先硬后溏，嘔吐是為關鍵。而其用藥當以胃為本，慮及太陰，以通降為本、溫升佐之。

由此可見，脾、胃陽虛，異中有同，同是明異，其異易察，同中之異甚乎微妙，故在臨床醫(yī)者均當明辨詳察，當機立斷。

4 脾胃陽虛異治醫(yī)案

4.1 張錫純溫降胃治吐衄案

《醫(yī)學衷中參西錄》:“一童子，年十三四，吐血數(shù)日不愈，其吐之時，多由于咳嗽。診其脈甚遲濡，右關尤甚。以溫補開通，降胃止血治之。處方溫降湯:白術三錢，清半夏三錢，生山藥六錢，干姜三錢，生赭石六錢(軋細)，生杭芍二錢，川厚樸錢半，生姜二錢。一劑血止，數(shù)劑咳嗽亦愈?！?/p>

按:《素問·厥論》:“陽明厥逆，喘咳身熱，善驚衄嘔血”，明言吐衄之證以“胃氣上逆”為其病機。本案患者右關之脈甚濡遲，濡則氣虛，遲則寒，則吐衄由虛寒而作可知矣，且童子為少陽之體，陽氣未充，又吐血數(shù)日不止，陽隨血泄，正愈虛，勢愈急。若以溫中則只顧其本、未顧其標，病難速愈，假以溫升，則更助陽明氣逆，反助病勢，故惟以溫降，始為善妥。方以赭石為君急降陽明氣逆，以緩其標，更以干姜、白術、山藥溫補中焦，輔以半夏、厚樸、生姜等降陽明胃氣，諸藥合用共奏溫胃降逆、下氣止血之功，效自顯矣。

4.2 張錫純溫升治下血案

《醫(yī)學衷中參西錄》:“高某，年四十，小便下血，久不愈。其脈微細而遲，身體虛弱惡寒，飲食減少。正如黃坤載所謂血之亡于便溺者，太陰不升也。診為脾陽虧虛，中氣下陷。疏方:干姜四錢，于術四錢，生山藥六錢，熟地黃六錢，烏附子三錢，炙甘草三錢，一劑血少，十余劑愈?！?/p>

按:患者脈微細而遲乃虛寒之象;脾陽虛運化不及，水谷精微無以化生而不思食，故飲食減少;體虛而惡寒，乃脾陽虛無以溫養(yǎng)衛(wèi)外之陽氣故也;尿血久不愈則太陰之氣陽下陷可知。若以溫脾則只顧其本，未顧其標，氣血之虛難以速愈，必須溫中求升，標本兼顧，始為上策。方以大辛大熱之干姜、附子為君，亦走亦守，速緩太陰之氣虛氣陷、標本兼治，更以白術、山藥、甘草溫補中焦，輔熟地養(yǎng)陰之力以防辛熱燥烈之品傷陰耗血。諸藥合用共奏溫中健脾、升陽止血之功，效自彰矣。

從張錫純的用藥經(jīng)驗中可以明顯看出，脾胃陽虛辨證與用藥之不同，關鍵在于氣機之升降，氣逆則降之，治多在胃，用藥常責于厚樸、半夏、生姜甚至代赭石之屬;氣陷則升之治常在脾，選藥又多用附子、干姜或加升麻、柴胡之輩。

5 總結

脾胃同居中焦，在生理上互相協(xié)調(diào)，卻有“運化”與“納食”“宜升”和“宜降”之差;病理上雖有共同之處，但病因、癥狀、治法、用藥上又各有差異，故臨床以溫脾陽統(tǒng)治胃陽虛的治法是有待商榷的。臨床應仔細辨明其病因病機，總體來說“上逆”多責于胃與“下陷”多歸于脾，有逆證、陷證俱現(xiàn)的當抓住主要矛盾，又有不見上逆下陷之證的，此時又當以溫補中焦治之。總之，當根據(jù)病因病證細辨中焦陽虛之屬胃屬脾，組方遣藥分而治之，方可更好地提高臨床療效。

Different Discussion of Spleen and Stomach Yang-deficiency

CHEN Xu-qing，YAN Dao-nan△
(Nanjing Chinese Medical University，Nanjing 210046，China)

Spleen and stomach are both in the middle Jiao.Their relationship is close in physiology and pathology.For spleen yang deficiency and stomach yang deficiency，doctors often focus on the same and overlook the differences，so the treatment is same.Through reading classical theories and cases，the author finds that there are many differences in spleen yang deficiency and stomach yang deficiency，therefore the treatment must be different.In this article，we prove the differences between them from four aspects:different etiologies and symptoms，different drugs and treatments，same in the differences，different treatment cases.Thus the author points out that spleen yang deficiency should be treated with warmup method or slightly assists with descending.Similarly，stomach yang deficiency should be treated with dredge-descending method or slightly assists with warm-up.All is in order to clarify their differences，and hoping the doctors observing the subtle，exploring further in clinic，serving the patients.

Spleen yang deficiency;Stomach yang deficiency;Treatise on febrile disease;ZHANG Xi-chun;YE Tian-shi

R256.3

A

1006-3250(2016)06-0730-02

2015-11-17

陳旭青(1991-)，女，江蘇儀征人，醫(yī)學碩士，從事中醫(yī)耳鼻喉科學的臨床與研究。

△通訊作者:嚴道南(1954-)，男，江蘇無錫人，教授，主任醫(yī)師，博士研究生導師，從事中醫(yī)耳鼻咽喉科學的臨床與研究，E-mail:yandaon2006@163.com。