李 明，黃 煊，杜兆輝，張 韜，顧 煜，唐 嵐，林吉祥

?

·熱點研究·

上海市浦東新區(qū)全科醫(yī)生的能力建設(shè)

李 明，黃 煊，杜兆輝，張 韜，顧 煜，唐 嵐，林吉祥

提高全科醫(yī)生的能力，對于提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)服務(wù)能力、進一步優(yōu)化完善分級診療制度舉足輕重。本文特別關(guān)注了如何更好地提高上海市浦東新區(qū)全科醫(yī)生的臨床診療技能、公眾影響力等綜合能力的問題，從浦東新區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的培訓(xùn)發(fā)展、實訓(xùn)中的建設(shè)、構(gòu)建員工發(fā)展機制與平臺、完善評價體系等多個角度進行分析，希望能為國內(nèi)其他地區(qū)全科醫(yī)生能力的建設(shè)提供借鑒。

全科醫(yī)生；能力建設(shè)；在職培訓(xùn)；上海

李明，黃煊，杜兆輝，等.上海市浦東新區(qū)全科醫(yī)生的能力建設(shè)[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2016，19(30)：3735-3737.[www.chinagp.net]

LI M,HUANG X,DU Z H,et al.Ability construction of general practitioners in Pudong New Area of Shanghai[J].Chinese General Practice，2016，19(30)：3735-3737.

浦東新區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的概況與培訓(xùn)發(fā)展

李明上海市浦東新區(qū)衛(wèi)生和計劃生育委員會醫(yī)政管理處處長

上海市浦東新區(qū)共有45家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，1 368名全科醫(yī)生，其中210名是完成規(guī)范化培訓(xùn)的全日制畢業(yè)生，其他人員則通過在崗培訓(xùn)獲得全科醫(yī)生資質(zhì)。上海市于2006年開始首批全科醫(yī)生培訓(xùn)，隨后學(xué)生逐年增加，但由于全科醫(yī)生培訓(xùn)起步較晚，資源緊張，目前暫未達到每萬人口配備3～5名家庭醫(yī)生的標準。新一輪醫(yī)改提出“?；尽娀鶎印⒔C制”，已經(jīng)關(guān)注到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心是社區(qū)居民就醫(yī)的第一陣地，全科醫(yī)生的能力培養(yǎng)成為重中之重。

近年來，經(jīng)過培訓(xùn)的全科醫(yī)生進入社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心后，更多地滿足了社區(qū)居民的一般就診和配藥需求，全科技能反而趨于弱化，甚至淪為“開藥醫(yī)生”。因此，自2013年開始，浦東新區(qū)對一千多名全科醫(yī)生建立檔案，與復(fù)旦大學(xué)全科醫(yī)學(xué)系合作，通過網(wǎng)絡(luò)建立與國際接軌的理論題庫，開展技能測試摸底，了解全區(qū)全科醫(yī)生的理論和技能水平。同時，開設(shè)多個附屬社區(qū)和實訓(xùn)基地推進學(xué)習(xí)，逐步建立完善的培訓(xùn)體系，結(jié)合全科醫(yī)生本身的臨床工作，與二級醫(yī)院聯(lián)合起來進行專科輪訓(xùn)，提升全科醫(yī)生技能。此外，全科醫(yī)生在自己單位也有培訓(xùn)的機會，以全面提高全科醫(yī)生的綜合能力。

考慮到全科醫(yī)生的時間有限，全科醫(yī)生統(tǒng)一到培訓(xùn)中心參加考試，理論和技能達標即可。日常會通過網(wǎng)絡(luò)平臺推出教材與微課程。浦東新區(qū)在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的設(shè)備配備上也有明確的導(dǎo)向，應(yīng)參照“十三五”期間的配備標準，診療設(shè)備與治療設(shè)備應(yīng)配齊。

在績效考核方面，除了單位自身考核，浦東新區(qū)45家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心統(tǒng)一使用“千分考”的績效考核標準。每年的績效考核標準均會有一個主題。近兩年持續(xù)以能力為導(dǎo)向，增加能力考核的權(quán)重；除機構(gòu)系統(tǒng)考核外，全科醫(yī)生還需參加理論與技能考試。另外，引進第三方評估，第三方機構(gòu)針對全科醫(yī)生的所有簽約服務(wù)患者的建檔等方面進行打分及滿意度回訪。依據(jù)考核結(jié)果，輸送優(yōu)秀的全科醫(yī)生出國培訓(xùn)。以上培訓(xùn)與考核方法將是浦東新區(qū)今后一段時間堅持的方向。

黃煊上海市衛(wèi)生和計劃生育委員會醫(yī)政管理處副調(diào)研員

所謂的全科醫(yī)生能力沒有絕對的概念。全科醫(yī)生是面對社會總體健康的，全科本身也是?？?。浦東新區(qū)近年以能力目標為導(dǎo)向，分3個區(qū)域確立能力框架進行知識體系考核。將醫(yī)生個體視為能力培養(yǎng)的主體，是全科醫(yī)生能力培養(yǎng)的關(guān)鍵，也是未來能力建設(shè)的一個永恒的主題。設(shè)定評價體系目標與預(yù)期，根據(jù)預(yù)期設(shè)定系統(tǒng)的評價標準，根據(jù)不同的醫(yī)生設(shè)定不同的評價側(cè)重點，并不斷改進和完善。對全科醫(yī)生的自我學(xué)習(xí)進行量化考核和評分，評價結(jié)果與績效工資掛鉤，并向服務(wù)對象公示，給予醫(yī)生們動力和壓力，形成一個良性的推動。

另外，未來全科醫(yī)生最核心的能力就是影響力，其需要把一個明確的基本觀念灌輸給社區(qū)居民。需要關(guān)注以下4個方面內(nèi)容：(1)患者的生活質(zhì)量，包括疾病疼痛管理；(2)基礎(chǔ)慢病管理；(3)醫(yī)患合作的評估；(4)當前數(shù)據(jù)和目標的匹配。所以內(nèi)容豐富的綜合訓(xùn)練非常重要，例如部分社區(qū)組織了辯論與演講比賽，培養(yǎng)全科醫(yī)生的溝通能力與說話技巧。醫(yī)學(xué)行為中，首要問題是解決疑難雜癥，其次是培養(yǎng)全科醫(yī)生的公眾影響力。

實訓(xùn)中心的建設(shè)與實踐

杜兆輝濰坊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任

2011年，國務(wù)院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組提出逐步建立充滿生機與活力的全科醫(yī)生制度，對全科醫(yī)生的能力水平提出要求，而當前全科醫(yī)生隊伍以轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)為主、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)為輔，學(xué)歷水平良莠不齊，需要建立一個對全科醫(yī)生臨床技能訓(xùn)練與評估的平臺。

2013年浦東新區(qū)衛(wèi)生和計劃生育委員會和復(fù)旦大學(xué)共同掛牌成立了復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)院社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，在這個平臺上由高校教授帶領(lǐng)全科團隊入住中心，建立了教學(xué)中心與實訓(xùn)中心。在教學(xué)中心，每周于固定時間在單向玻璃診室進行標準化街接診療。通過影子接診方式，先由教授做出清晰的、完整的接待患者的示范，經(jīng)規(guī)范化培訓(xùn)后的全科醫(yī)生跟隨教授診療患者，然后討論并進行教學(xué)工作小結(jié)、知識點回顧，最后教授做出點評。在實訓(xùn)中心，構(gòu)建集理論考試、模型模擬人考試、標準化患者考試三部曲于一體的考核平臺，此平臺有一個整體的信息融合系統(tǒng)，包括所有考試人員的信息錄入、備案、統(tǒng)計分析和管理，以及支撐的服務(wù)器、平板電腦等。理論題庫模塊中有3萬道理論題目，分為14個模塊，每個模塊可以根據(jù)后臺的要求自動生成理論題庫，若干科室模塊的信息可以在后臺進行人為設(shè)計，生成不同的題目，加上后期升級，把每個模塊的題目分為難、中、易，形成理論題庫。之后進入模型模擬人操作，目前已經(jīng)實現(xiàn)了心肺復(fù)蘇、心電圖、腹部觸診等客觀化的模型模擬人操作。在模型模擬人平臺中，還可以進行縫合、導(dǎo)尿、眼底檢查等操作，利用信息化手段由專家進行打分，系統(tǒng)對分數(shù)進行整合。

除了硬件建設(shè)和以教學(xué)門診為依托的軟件平臺外，規(guī)范化培訓(xùn)后全科醫(yī)生進入社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的內(nèi)部輪訓(xùn)，第1年內(nèi)要逐個輪進不同科室，輪進相應(yīng)科室的最終目標是全科醫(yī)生可以獨立接觸該科患者，通過自己的實踐讓技能得到鞏固和提高。

在國家政策和財政的支持下，以上探索以及與高校的合作，確實達到了非常好的效果，全科醫(yī)生在臨床診療能力、科研教學(xué)能力和自我價值的判斷上均有很大提高，一線的實踐者趕上了一個非常好的機會。

八個抓手帶動全科醫(yī)生能力建設(shè)

張韜惠南社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任

浦東新區(qū)圍繞全科醫(yī)生能力提升，從“?；?、補短板”這個基本要求出發(fā)做了很多工作，總結(jié)為八個抓手：

(1)以區(qū)內(nèi)的星級評價體系為抓手，全面提升全科醫(yī)生的業(yè)務(wù)能力。首先對全區(qū)全科醫(yī)生進行基線調(diào)查，以調(diào)查結(jié)果為導(dǎo)向?qū)θ漆t(yī)生進行針對性的能力培養(yǎng)與考核。

(2)以社區(qū)實踐為導(dǎo)向，全面提升全科醫(yī)生的業(yè)務(wù)能力。積極鼓勵全科醫(yī)生參加區(qū)級以上的培訓(xùn)。包括內(nèi)部培訓(xùn)以及選派優(yōu)秀的全科醫(yī)生到上級醫(yī)院進修，彌補技能短板。

(3)以科教為抓手提升全科醫(yī)生科研能力，本社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為浦東新區(qū)衛(wèi)生技術(shù)培訓(xùn)中心。浦東新區(qū)的科教方面一直走在前列，一方面培養(yǎng)優(yōu)秀的社區(qū)人才，如學(xué)科帶頭人、重點全科團隊建設(shè)等；另一方面，科研課題促進了全科醫(yī)生的培養(yǎng)及醫(yī)教研一體培養(yǎng)。

(4)以“兩學(xué)一做”學(xué)習(xí)教育目標為精神動力，積極推進崗位練兵，同時推進“優(yōu)秀的社區(qū)好醫(yī)生”的評選和技能競賽等活動。

(5)以“1+8”學(xué)習(xí)模式來提升全科醫(yī)生的能力建設(shè)，提高社區(qū)居民信任感，鼓勵全科醫(yī)生把分級診療這個模式推廣開來。

(6)以績效改革為抓手提升服務(wù)的積極性?，F(xiàn)在在整個浦東新區(qū)的范圍內(nèi)，把績效向全科醫(yī)生隊伍傾斜，以工作量和工作質(zhì)量為考核重點來進行績效的逐級分配，極大地鼓勵了全科醫(yī)生的工作積極性。

(7)浦東新區(qū)獨有的人才政策。人才政策保障了全科醫(yī)生能力的提升。將浦東新區(qū)45家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在局層面分為4類，分類分級補貼，以留住人才為目的、引導(dǎo)全科醫(yī)生向偏遠農(nóng)村流動為導(dǎo)向，讓農(nóng)村也留得住好醫(yī)生，來實現(xiàn)全面的、均衡能力的提升。

(8)以信息化為支撐、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療為契機，提升家庭醫(yī)生服務(wù)能力。浦東新區(qū)建立了多個遠程診斷中心，通過與上級醫(yī)院醫(yī)生的互動與交流，降低誤診率，用互聯(lián)網(wǎng)遠程醫(yī)療的手段提升全科醫(yī)生的能力。

全面提升服務(wù)能力，增強社會認同感

顧煜聯(lián)洋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任

聯(lián)洋社區(qū)服務(wù)對象中老年人的比例只占6%，并且有較多外籍人士，對醫(yī)生的認可度反映在技能水平與文化氛圍的認同感上。

本社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心從多個方面著手提升全科醫(yī)生的能力：(1)從硬件上加強基礎(chǔ)建設(shè)；(2)提升整個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)療服務(wù)能力，并推出上門服務(wù)；(3)加強與二、三級醫(yī)院的對接與交流；(4)以中醫(yī)為重點學(xué)科加強醫(yī)生與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心服務(wù)對象的情感交流；(5)優(yōu)化服務(wù)模式，把藥師也納入到全科醫(yī)生團隊，通過對后臺藥劑的管理，加強合理化用藥；(6)提高簽約率，加強對后期的回訪和社區(qū)居民的認可度；(7)拓展社區(qū)服務(wù)功能。

除此之外，完善績效考核與繼續(xù)教育。根據(jù)衛(wèi)生和計劃生育委員會公布的考核標準制定自己的績效考核線，如全科醫(yī)生分星級，公布考核結(jié)果，并進行網(wǎng)絡(luò)宣傳。建立平臺，為全科醫(yī)生提供更多、更優(yōu)質(zhì)的繼續(xù)教育培訓(xùn)內(nèi)容。

構(gòu)建員工發(fā)展機制與平臺，多維度提升綜合能力

唐嵐花木社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任

個人認為提升全科醫(yī)生能力培養(yǎng)可以從醫(yī)療、教學(xué)、管理、文化方面發(fā)展來談。(1)以健康管理為中心，不僅是治療或“醫(yī)+防”，而且要對社區(qū)居民進行健康管理；培養(yǎng)全科醫(yī)生的科研能力，提升個人能力、培養(yǎng)個人榮譽感。(2)規(guī)范教學(xué)。本社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心承擔了仁濟醫(yī)院8年制全科醫(yī)生的教學(xué)任務(wù)，因此全科醫(yī)生要認識到自身的責任和義務(wù)，培養(yǎng)自我學(xué)習(xí)意識以及自我管理能力。同時，本社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心舉辦科技節(jié)，分為專家講課、模擬大類、項目交流和辯論賽4個板塊，多方面培養(yǎng)全科醫(yī)生的綜合能力。(3)創(chuàng)新管理機制，實行網(wǎng)格化的管理模式，強化管理層意識，建立相應(yīng)工作制度與職責，實現(xiàn)管理職能清晰、責任到位。推動全科團隊建設(shè)，構(gòu)建全科團隊梯隊人才隊伍。發(fā)揮重點全科團隊建設(shè)的輻射效應(yīng)，培育重點全科團隊，將其建立成人才培養(yǎng)和臨床與科研實力的孵化地。(4)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心將學(xué)生組成文藝興趣小組，開展各類文娛活動，使全科醫(yī)生成為內(nèi)外兼修、德才兼?zhèn)涞尼t(yī)生。

此外，社區(qū)全科醫(yī)生除了技能之外，態(tài)度是能力培養(yǎng)中一個不可輕視的問題。全科醫(yī)生的儀容、儀表、言談舉止，均會影響服務(wù)對象的信任感，這些看似外在的東西亦不容忽視。

完善評價體系，健全激勵機制

林吉祥北蔡社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任

作為新醫(yī)改的切入點和重點方向，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)承擔著“人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生保健”的網(wǎng)底職責。最高決策層發(fā)出了中國醫(yī)改的最強音，指明了醫(yī)改的方向。意在通過改革逐步構(gòu)建合理的醫(yī)療秩序，幫助居民養(yǎng)成合理有序的醫(yī)療消費行為，使醫(yī)療衛(wèi)生資源得到合理配置與利用。社區(qū)衛(wèi)生綜合改革賦予社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)和全科醫(yī)生健康守護和費用管理的雙重職責。社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)的全科醫(yī)生需具備解決社區(qū)常見、多發(fā)和明確診斷慢性病的知識與技能，履行“守門人”職責。

提升全科醫(yī)生能力，本社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心采取了以下措施：

(1)主動對接能力評價工作。本社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心聚焦全科醫(yī)生的綜合能力建設(shè)，積極開展各類專題培訓(xùn)，組織知識與技能考試、選拔、外派人員進修學(xué)習(xí)等。與具有全科醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)資質(zhì)的醫(yī)院建立聯(lián)系，著手建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)社區(qū)教學(xué)基地，鼓勵中高級醫(yī)務(wù)人員通過在崗培訓(xùn)成為合格的師資，對醫(yī)務(wù)人員進行在崗培訓(xùn)，實現(xiàn)全體醫(yī)務(wù)人員服務(wù)能力與水平的整體提高。

(2)將能力評價與職稱聘任及干部選拔相結(jié)合。職稱不能客觀、全面地評價每名醫(yī)生的真實水平，但其導(dǎo)向作用毋庸置疑，從2014年開始的全科醫(yī)生能力提升工程，引領(lǐng)了浦東新區(qū)新一輪崗位成才的熱潮。本社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心也適時地將能力測試結(jié)果、臨床服務(wù)能力、科研論文和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作的參與度及患者滿意度作為核心指標等納入考核系統(tǒng)，并且提高賦分權(quán)重，引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員積極投身自身能力的提升。同時，在醫(yī)院后備干部選拔、管理層提拔和科室層面負責人的任用上，堅持與醫(yī)務(wù)人員的綜合素質(zhì)及能力掛鉤，能力不及者不予選拔、提拔任用。

(3)評價注重實際工作。理論考試與操作技能考核固然重要，但臨床服務(wù)能力與水平更為重要，更能全面評估醫(yī)生的綜合素質(zhì)與能力。通過服務(wù)數(shù)量、質(zhì)量以及滿意度來綜合評價醫(yī)生的服務(wù)能力與現(xiàn)階段的考核指標相結(jié)合，更能夠全方位考察每名醫(yī)生。同時，將能力評價與進修及病房輪崗相關(guān)聯(lián)。倘若能力不及，不能獨當一面，就需要團隊其他成員幫助其提高臨床技能。

(4)能力評價與激勵機制相關(guān)聯(lián)。①與績效分配掛鉤。綜合能力的考核體現(xiàn)在每月的工作量報酬、工作津貼、年度績效獎勵、年終考核獎勵等分配過程中；如不能滿足工作要求，違反醫(yī)院相關(guān)制度、不符合部門工作要求或者服務(wù)環(huán)節(jié)遭到投訴等，將有相應(yīng)處罰。②與門診安排掛鉤。門診工作對應(yīng)診醫(yī)生的要求是全方位的，面臨著較大的執(zhí)業(yè)風險，不但對醫(yī)術(shù)有要求，還需要有溝通技巧、應(yīng)變處置能力和綜合協(xié)調(diào)能力等。因此，將門診安排與否及安排時間用于醫(yī)生能力的評價，這也將與醫(yī)生個人的收益水平直接掛鉤，構(gòu)成沖擊效應(yīng)。

在這些措施實施初期也出現(xiàn)一些問題：(1)首先是能力評估內(nèi)容不夠全面?？荚囶}庫需要進一步完善，考試的知識結(jié)構(gòu)與日常工作存在偏差，考試成績并不能準確反映醫(yī)生的真實水平。由于歷史原因，經(jīng)過轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)而來的全科醫(yī)生大多在知識技能方面存在先天不足，而考察的理論與技能較為全面，在考試中難以取得良好成績。(2)目前的評價體系與收入分配的關(guān)聯(lián)度有待提升。比如，一位副主任醫(yī)師，有可能在能力評價中被評為三星級，能力評價并未影響收入；而一個低年資的醫(yī)生，有可能在能力評價中被評為五星級，但只能按其現(xiàn)有的職稱獲取收入，這意味著績效獎勵制度有待完善。

(本文編輯：趙躍翠)

Ability Construction of General Practitioners in Pudong New Area of Shanghai

LIMing,HUANGXuan,DUZhao-hui,ZHANGTao,GUYu,TANGLan,LINJi-xiang.

It is of great importance to improve the ability of general practitioners in improving of the service ability of primary medical and health institutions,and further optimizing the hierarchical diagnosis and treatment system.The paper pays special attention to how to better improve the comprehensive abilities such as clinical diagnosis and treatment skills and the public influence of general practitioners in Pudong New Area of Shanghai,and makes an analysis from various perspectives,including training and development of the health service center in Pudong New Area,construction in the practical training,construction of staff development mechanism and platform and improvement of the evaluation system,and thus hopes to provide

for the ability construction of general practitioners in other areas of our country.

General practitioners；Ability building；In-service training；Shanghai

R 197

C

10.3969/j.issn.1007-9572.2016.30.020

2016-09-10)

【編者按】全科醫(yī)生是我國基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的核心力量，隨著分級診療在全國大力推進，“基層首診、急慢分治、雙向轉(zhuǎn)診、分級診療”的合理就醫(yī)秩序和格局逐步建立，在這一背景下，全科醫(yī)生的綜合能力培養(yǎng)成為基層衛(wèi)生機構(gòu)提升服務(wù)能力、完善管理體制、提高患者滿意度的重要基石。本刊于8月31日在上海市浦東新區(qū)濰坊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，對浦東新區(qū)衛(wèi)生和計劃生育委員會醫(yī)政管理處李明處長、黃煊副調(diào)研員以及該區(qū)5名社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任進行了訪談，將其各自的管理經(jīng)驗匯編成文，以期共同推動分級診療的健康穩(wěn)定發(fā)展。