北京市中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)神經(jīng)科專業(yè)委員會(huì)，高 利(執(zhí)筆)

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·專家共識(shí)·

高血壓性腦出血急性期中西醫(yī)結(jié)合診療專家共識(shí)

北京市中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)神經(jīng)科專業(yè)委員會(huì)，高 利(執(zhí)筆)

顱內(nèi)出血,高血壓性；中西醫(yī)結(jié)合；急性期；專家共識(shí)

Intracranial hemorrhage,hypertensive;Integrated TCM WM;Acute stage;Expert consensus

北京市中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)神經(jīng)科專業(yè)委員會(huì),高利. 高血壓性腦出血急性期中西醫(yī)結(jié)合診療專家共識(shí)[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2016，19(30)：3641-3648.[Epub ahead of print].[www.chinagp.net]

The Professional Board of Neurology Department of Chinese Association of Integrative Medicine in Beijing,GAO L. Expert consensus on hypertensive intracerebral hemorrhage in acute stage in diagnosis and treatment combining traditional Chinese medicine and Western medicine[J].Chinese General Practice，2016，19(30)：3641-3648.[Epub ahead of print].

隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的進(jìn)步，中、西醫(yī)對(duì)各類疾病的共識(shí)和指南陸續(xù)出臺(tái)，而中西醫(yī)結(jié)合的相關(guān)資料并不多，主要原因是要把中、西醫(yī)兩個(gè)完全不同的理論體系有機(jī)結(jié)合并凸顯創(chuàng)新實(shí)非易事。我國(guó)是腦血管病的高發(fā)國(guó)，盡管政府部門對(duì)此進(jìn)行了大量投入，但仍未明顯改變腦血管病的現(xiàn)狀和年輕化趨勢(shì)。

腦出血(intracerebral hemorrhage，ICH)是卒中較常見的類型，占所有卒中的10%～15%，不同種族間存在明顯差異，在亞洲，ICH患者占所有卒中的20%～30%[1-2]；在中國(guó)，ICH患者占住院卒中患者的18.8%～47.6%[3-6]。相對(duì)而言，ICH較腦梗死的病情更兇險(xiǎn)，病情變化快，致殘、致死率高，結(jié)局更差。有數(shù)據(jù)表明，ICH 3個(gè)月內(nèi)的病死率為20%～30%，給社會(huì)和家庭造成了沉重的負(fù)擔(dān)[5,7]。

ICH屬傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)“中風(fēng)”范疇，自《黃帝內(nèi)經(jīng)》始，不同時(shí)期不同年代對(duì)中風(fēng)的病因?qū)W認(rèn)識(shí)不甚相同，經(jīng)歷了從外風(fēng)學(xué)說(shuō)、內(nèi)風(fēng)學(xué)說(shuō)到非風(fēng)學(xué)說(shuō)的漫長(zhǎng)階段[8-9]。以元代王履《醫(yī)經(jīng)溯洄集》“中風(fēng)者，非外來(lái)風(fēng)邪，乃本氣病也，凡人年逾四旬氣衰之際，或因憂、喜、忿、怒、傷其氣者，多有此疾，壯歲之時(shí)無(wú)有也，若肥盛則兼有之”與現(xiàn)代病因?qū)W最為貼切[10]。

近年來(lái)，雖然政府對(duì)ICH進(jìn)行了大量干預(yù)，但其發(fā)病率并未明顯下降[11-12]。有研究顯示，ICH在中國(guó)的發(fā)病率位居全球首位，但病死率卻不與其成正比，其原因可能與中國(guó)ICH患者具有年輕化的趨勢(shì)有關(guān)[7,13]。由此可見，中國(guó)的ICH流行病學(xué)具有其自身特點(diǎn)，提示探討ICH危險(xiǎn)因素時(shí)要重視時(shí)代特點(diǎn)。

近十余年來(lái)，不斷有新的ICH研究證據(jù)發(fā)表，在ICH領(lǐng)域積累了大量實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，歐美國(guó)家已多次更新ICH指南[14-17]。全球多中心的臨床研究(FAST研究)表明，應(yīng)用重組凝血因子Ⅶ并不能減少90 d ICH病死率和肢體殘障[18-19]；ICH國(guó)際外科試驗(yàn)(STICH)歷經(jīng)8年，募集了27個(gè)國(guó)家83個(gè)中心的1 033例ICH患者，結(jié)果顯示，幕上腦出血的早期外科治療并不比內(nèi)科保守治療有明顯益處[20-21]。ICH急性期血壓控制試驗(yàn)(INTERACT)表明，血壓控制(<140/90 mm Hg，1 mm Hg=0.133 kPa)有利于防止血腫再擴(kuò)大[22-24]，雖然如此，這并不是主要的治療目的。

中醫(yī)對(duì)ICH的治療多根據(jù)不同時(shí)期的證候表現(xiàn)進(jìn)行辨證施治，使用的方劑和中成藥較廣泛[25-28]，如活血化瘀、涼血止血、清熱化痰等。川芎嗪、金納多、疏血通、血栓通、清開靈、醒腦靜等中藥治療高血壓性腦出血(hypertensive intracerebral haemorrhage，HICH)研究結(jié)果顯示，中藥不僅可以改善腦微循環(huán)，還能有效促進(jìn)血腫吸收，有利于改善神經(jīng)功能預(yù)后，但多因缺乏多中心、隨機(jī)對(duì)照研究未能被廣泛采用[29-35]。

綜上，基于上述臨床和相關(guān)文獻(xiàn)研究，經(jīng)業(yè)內(nèi)中西醫(yī)專家多次研討修改，提出了《高血壓性腦出血急性期中西醫(yī)結(jié)合診療專家共識(shí)》，目的是推廣一個(gè)較為簡(jiǎn)單，具有可操作性、實(shí)用性，能被廣大中、西醫(yī)接受的臨床診療方法。

1　HICH的中西醫(yī)結(jié)合診斷

依據(jù)中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)的ICH中醫(yī)診療指南[36]和中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)活血化瘀專業(yè)委員會(huì)的血瘀證中西醫(yī)結(jié)合診療共識(shí)[37]，參考首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合腦病臨床重點(diǎn)專科適宜項(xiàng)目(腦血管病簡(jiǎn)化分型)推廣結(jié)果[38]，建議HICH采取中西結(jié)合的診斷模式。

1.1西醫(yī)診斷

1.1.1臨床特點(diǎn)(1)多在動(dòng)態(tài)下急性起?。?2)突發(fā)局灶性神經(jīng)功能缺損癥狀，常伴有頭痛、嘔吐，可伴有血壓增高、意識(shí)障礙和腦膜刺激征；(3)既往有高血壓病史。

1.1.2輔助檢查

1.1.2.1影像學(xué)檢查(1)顱腦CT：顱腦CT是診斷ICH安全、有效、快捷的方法，是確診HICH的首選檢查，可準(zhǔn)確、清楚地顯示ICH的部位、出血量、占位效應(yīng)、是否破入腦室或蛛網(wǎng)膜下腔及周圍腦組織受損的情況[39-40]。ICH CT表現(xiàn)為血腫灶為高密度影，邊界清楚，CT值為75～80 Hu[36]；在血腫被吸收后顯示為低密度影。HICH的主要病變部位為基底節(jié)區(qū)(占50%～60%)、腦干(約占10%)、小腦(約占10%)、腦葉(占5%～10%)和腦室(占3%～5%)等[41]。

(2)增強(qiáng)CT和灌注CT：增強(qiáng)CT掃描示造影劑外溢到血腫內(nèi)是患者存在血腫擴(kuò)大高風(fēng)險(xiǎn)的重要證據(jù)[42-43]，灌注CT能了解血腫周邊血流灌注情況，反映ICH后腦組織的血流動(dòng)力學(xué)變化[44-45]。

(3)標(biāo)準(zhǔn)MRI檢查：ICH后隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，完整紅細(xì)胞內(nèi)的含氧血紅蛋白(HbO2)逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)槿パ跹t蛋白(DHb)及正鐵血紅蛋白(MHb)，紅細(xì)胞破碎后，MHb析出呈游離狀態(tài)，最終成為含鐵血黃素。上述演變過(guò)程從血腫周圍向中心發(fā)展，出血后不同時(shí)期血腫的MRI表現(xiàn)也各異。對(duì)于中小量出血超早期T1呈等信號(hào)或低信號(hào)，T2呈高信號(hào)或混合信號(hào)；第2天至1周內(nèi)，T1呈等信號(hào)或稍低信號(hào)，T2呈低信號(hào)；第2～4周，T1和T2均呈高信號(hào)。雖然CT對(duì)ICH急性期的診斷優(yōu)于MRI，但MRI檢查能更準(zhǔn)確地顯示血腫演變過(guò)程，對(duì)某些ICH患者的病因探討會(huì)有所幫助，如能較好地鑒別卒中，發(fā)現(xiàn)腦動(dòng)靜脈畸形(AVM)及動(dòng)脈瘤等[46-48]。

(4)多模式MRI：多模式MRI包括彌散加權(quán)成像(DWI)、灌注加權(quán)成像(PWI)、液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列(FLAIR)和梯度回波序列(GRE)等，有助于提供ICH更多的信息，其中磁敏感加權(quán)成像(SWI)對(duì)少量或微量ICH十分敏感[49-52]。

(5)腦血管成像：包括心臟血管造影(CTA)、磁共振血管造影(MRA)和數(shù)字減影血管造影(DSA)等，此類檢查用于排除腦動(dòng)脈瘤、腦血管畸形和煙霧病等[53]。CTA和MRA是快速、無(wú)創(chuàng)性評(píng)價(jià)顱內(nèi)、外血管的可靠方法，常用于初篩，但陰性結(jié)果不能完全排除病變[54-56]。CTA上出現(xiàn)的“斑點(diǎn)征(the spot sign)”是早期血腫擴(kuò)大的預(yù)測(cè)因子[57-58]。如果顱內(nèi)靜脈竇內(nèi)異常信號(hào)提示靜脈血栓形成，應(yīng)該考慮行腦CT靜脈成像(CTV)或腦磁共振靜脈成像(MRV)檢查。中青年非HICH，或CT和MRI檢查懷疑有血管異常時(shí)，應(yīng)進(jìn)行腦血管造影檢查。腦血管造影可清楚地顯示異常血管及造影劑外漏的破裂血管和部位，仍是目前血管病變檢查的金標(biāo)準(zhǔn)[59]。

1.1.2.2腰椎穿刺檢查ICH破入腦室或蛛網(wǎng)膜下腔時(shí)，腰椎穿刺可見血性腦脊液。沒(méi)有條件或不能進(jìn)行CT掃描患者，可進(jìn)行腰椎穿刺檢查協(xié)助診斷ICH，但陽(yáng)性率僅為60%左右[36]。對(duì)大量的ICH或腦疝早期患者，腰椎穿刺應(yīng)慎重，以免誘發(fā)腦疝。

1.1.2.3血腫量的估算臨床可采用簡(jiǎn)便易行的多田氏公式，根據(jù)CT影像估算出血腫量。方法如下：血腫量=0.5×最大面積長(zhǎng)軸(cm)×最大面積短軸(cm)×層面數(shù)(掃描層厚1 cm，但對(duì)于不規(guī)則血腫病灶欠準(zhǔn)確)。

1.2各部位ICH的臨床診斷要點(diǎn)

1.2.1殼核出血是最常見的HICH，占50%～60%，出血經(jīng)常波及內(nèi)囊[60]。(1)對(duì)側(cè)肢體偏癱，優(yōu)勢(shì)半球出血常出現(xiàn)失語(yǔ)；(2)對(duì)側(cè)肢體感覺(jué)障礙，主要是痛、溫覺(jué)減退；(3)對(duì)側(cè)偏盲；(4)凝視麻痹，呈雙眼持續(xù)性向病灶側(cè)凝視；(5)尚可出現(xiàn)失用、體像障礙、記憶力和計(jì)算力障礙、意識(shí)障礙等。

1.2.2丘腦出血約占20%[60]。(1)丘腦性感覺(jué)障礙：對(duì)側(cè)半身深淺感覺(jué)減退，感覺(jué)過(guò)敏或自發(fā)性疼痛。(2)運(yùn)動(dòng)障礙：出血侵及內(nèi)囊可出現(xiàn)對(duì)側(cè)肢體癱瘓，多為下肢重于上肢。(3)丘腦性失語(yǔ)：言語(yǔ)緩慢而不清、重復(fù)言語(yǔ)、發(fā)音困難、復(fù)述差，朗讀正常。(4)丘腦性癡呆：記憶力減退、計(jì)算力下降、情感障礙、人格改變。(5)眼球運(yùn)動(dòng)障礙：眼球向上注視麻痹，常向內(nèi)下方凝視。

1.2.3腦干出血約占10%，絕大多數(shù)為腦橋出血，偶見中腦出血，延髓出血極為罕見[60]。(1)腦橋出血：突發(fā)頭痛、嘔吐、眩暈、復(fù)視、眼球不同軸、交叉性癱瘓或偏癱、四肢癱等。出血量較大時(shí)，患者很快進(jìn)入意識(shí)障礙、針尖樣瞳孔、去大腦強(qiáng)直、呼吸障礙，多迅速死亡，并可伴有高熱、大汗、應(yīng)激性潰瘍等；出血量較少時(shí)可表現(xiàn)為一些典型的綜合征，如腦橋旁正中征群(Foville)、正腦橋外側(cè)部綜合征(Millard-Gubler)、閉鎖綜合征等。(2)中腦出血：突然出現(xiàn)復(fù)視、眼瞼下垂；一側(cè)或雙側(cè)瞳孔擴(kuò)大、眼球不同軸、水平或垂直眼震、同側(cè)肢體共濟(jì)失調(diào)，也可表現(xiàn)大腦腳綜合征(Weber綜合征)或紅核綜合征(Benedikt綜合征)；嚴(yán)重者很快出現(xiàn)意識(shí)障礙、去大腦強(qiáng)直。(3)延髓出血：輕者可表現(xiàn)為不典型的延髓外側(cè)綜合征(Wallenberg綜合征)；重者出現(xiàn)突發(fā)意識(shí)障礙，血壓下降，呼吸節(jié)律不規(guī)則，心律紊亂，繼而死亡。

1.2.4小腦出血約占10%[60]。(1)突發(fā)眩暈、嘔吐、枕部疼痛，無(wú)偏癱。(2)有眼震、站立和步態(tài)不穩(wěn)、肢體共濟(jì)失調(diào)、肌張力降低及頸項(xiàng)強(qiáng)直。(3)顱腦CT掃描示小腦半球或蚓部高密度影波及四腦室、腦干受壓。

1.2.5腦葉出血占5%～10%[60]。(1)額葉出血：常表現(xiàn)為前額痛、嘔吐，癇性發(fā)作較多見；可出現(xiàn)對(duì)側(cè)偏癱、共同偏視、精神障礙等；優(yōu)勢(shì)半球出血時(shí)可出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)。(2)頂葉出血：常表現(xiàn)為偏癱較輕而偏側(cè)感覺(jué)障礙顯著；對(duì)側(cè)下象限盲；優(yōu)勢(shì)半球出血時(shí)可出現(xiàn)混合性失語(yǔ)。(3)顳葉出血：常表現(xiàn)為出血對(duì)側(cè)中樞性面舌癱及上肢為主的癱瘓；對(duì)側(cè)上象限盲；優(yōu)勢(shì)半球出血時(shí)可出現(xiàn)感覺(jué)性失語(yǔ)或混合性失語(yǔ)；可有顳葉癲癇、幻嗅、幻視。(4)枕葉出血：常表現(xiàn)為出血對(duì)側(cè)同向性偏盲，并有黃斑回避現(xiàn)象，可有一過(guò)性黑矇和視物變形；中小量出血多無(wú)肢體癱瘓。

1.2.6腦室出血占3%～5%[60]。(1)突發(fā)頭痛、嘔吐，迅速進(jìn)入昏迷或昏迷逐漸加深。(2)雙側(cè)瞳孔縮小，四肢肌張力增高，病理反射陽(yáng)性，早期出現(xiàn)去大腦強(qiáng)直，腦膜刺激征陽(yáng)性。(3)常出現(xiàn)丘腦下部受損的癥狀及體征，如上消化道出血、中樞性高熱、大汗、應(yīng)激性潰瘍、急性肺水腫、血糖增高、尿崩癥等。(4)腦脊液壓力增高，呈血性。(5)輕者僅表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、腦膜刺激征陽(yáng)性，無(wú)局限性神經(jīng)體征。臨床上易誤診為蛛網(wǎng)膜下腔出血，需通過(guò)顱腦CT掃描來(lái)確診。

1.3HICH中西醫(yī)結(jié)合臨床簡(jiǎn)化分型現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)于HICH急性期的治療僅為對(duì)癥治療，對(duì)于血腫的吸收無(wú)針對(duì)性藥物，更未體現(xiàn)出個(gè)體化治療原則。HICH屬傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)中風(fēng)范疇，辨證施治是其治療思路，但不同醫(yī)者對(duì)其辨證過(guò)于繁雜，西醫(yī)臨床醫(yī)師不易掌握并重復(fù)。應(yīng)在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)HICH診斷明確的前提下，再根據(jù)中醫(yī)學(xué)辨證施治的原則把復(fù)雜的中醫(yī)辨證簡(jiǎn)單化并附以現(xiàn)代醫(yī)學(xué)證據(jù)，實(shí)行中西醫(yī)結(jié)合診斷及治療。

1.3.1簡(jiǎn)化分型依據(jù)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)HICH后的一系列病理變化已有較深的認(rèn)識(shí)，但至今尚無(wú)針對(duì)性治療方法及藥物；“整體觀念，辨證論治”是傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的理論核心，但復(fù)雜的辨證不易得到現(xiàn)代醫(yī)學(xué)臨床醫(yī)生的重復(fù)，凝練精華將其簡(jiǎn)化分型并結(jié)合現(xiàn)代病因、病理學(xué)進(jìn)行中西醫(yī)結(jié)合診治已成為必須。根據(jù)中醫(yī)八綱辨證(陰、陽(yáng)、寒、熱、表、里、虛、實(shí))陰、陽(yáng)為總綱理論，可將HICH大致分為兩型；有文獻(xiàn)將所有證候分為陰類證和陽(yáng)類證，鑒于臨床辨為熱證較易，而對(duì)于不陰不陽(yáng)證候表現(xiàn)的患者，此分法過(guò)于機(jī)械，因除具有陽(yáng)熱證候的可歸為陽(yáng)類證外，部分既無(wú)明顯熱象又無(wú)明顯寒象的患者若將其歸為陰類證似乎不恰當(dāng)，莫不如變通為非熱證更為確切。故遵循以陰陽(yáng)為核心的分類可將HICH證候簡(jiǎn)化為熱證型與非熱證型。這不但能使現(xiàn)代學(xué)者易于掌握并重復(fù)，又不失傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)的內(nèi)涵[61-62]。

1.3.2簡(jiǎn)化分型

1.3.2.1熱證型臨床表現(xiàn)：除神經(jīng)系統(tǒng)體征外，兼有面紅、怕熱、氣粗、失眠、煩躁、口氣臭穢、四末溫、大便干結(jié)或不暢、大便氣味臭穢、舌苔黃、舌質(zhì)紅(必備口氣臭穢、四末溫、大便干結(jié)或不暢、舌苔黃、舌質(zhì)紅內(nèi)容中2項(xiàng)以上)。

實(shí)驗(yàn)室檢查：血清C反應(yīng)蛋白(CRP)/超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)，或白介素(IL)-1、IL-4、IL-6，或腫瘤壞死因子(TNF)等炎性因子水平升高；亦可同時(shí)伴有血清白細(xì)胞計(jì)數(shù)或中性粒細(xì)胞分?jǐn)?shù)輕度升高。

1.3.2.2非熱證型臨床表現(xiàn)：除神經(jīng)系統(tǒng)體征外，無(wú)明顯面紅、氣粗、失眠、煩躁、口氣臭穢，可見面色少華/無(wú)華/萎黃、四末不溫、大便軟或溏瀉、舌苔白潤(rùn)或膩、舌質(zhì)淡、舌邊有齒痕(必備面色少華/萎黃、四末不溫、大便軟或溏瀉、舌苔白潤(rùn)或膩、舌質(zhì)淡、舌邊有齒痕兩項(xiàng)以上)。

實(shí)驗(yàn)室檢查：血清CRP/hs-CRP，或IL-1、IL-4、IL-6，或TNF等炎性因子水平不升高，或單項(xiàng)輕度升高；若不伴有呼吸道及泌尿系統(tǒng)等感染，血白細(xì)胞計(jì)數(shù)或中性粒細(xì)胞分?jǐn)?shù)不升高。

2　HICH急性期內(nèi)科治療推薦意見

2.1急性期內(nèi)科治療

2.1.1一般治療

2.1.1.1抬高頭位15°～30°，良肢位擺放，控制血壓，對(duì)癥治療，保持二便通暢，必要時(shí)適當(dāng)使用適量鎮(zhèn)靜劑，早期康復(fù)，心理治療。

2.1.1.2血壓管理急性ICH積極降壓治療研究(intensive blood pressure reduction in acute cerebral hemorrhage trial，INTERACT)和急性ICH抗高血壓研究(antihypertensive treatment of acute cerebral hemorrhage，ATACH)為ICH患者早期降壓提供了重要依據(jù)。INTERACT研究收集了404例急性ICH患者，收縮壓150～220 mm Hg，并在6 h內(nèi)進(jìn)行積極降壓治療，結(jié)果顯示，早期強(qiáng)化降壓治療可以抑制ICH 72 h內(nèi)血腫擴(kuò)大，收縮壓降低130～140 mm Hg，對(duì)ICH血腫擴(kuò)大提供最大保護(hù)[63]。ANDERSON等[64]共納入2 839例發(fā)病6 h內(nèi)的急性ICH伴收縮壓升高(150～220 mm Hg)患者，比較了1 h內(nèi)收縮壓<140 mm Hg的目標(biāo)值與指南推薦的降低血壓至<180 mm Hg的差異，結(jié)果顯示，對(duì)于ICH患者，強(qiáng)化降壓治療后病死率和嚴(yán)重致殘率沒(méi)有顯著下降，而再次進(jìn)行有序分析表明，強(qiáng)化降壓治療降低了改良Rankin量表評(píng)分，改善功能預(yù)后。ATACH研究選取收縮壓>170 mm Hg、發(fā)病6 h內(nèi)的成年ICH患者，依據(jù)患者收縮壓水平分為170～200 mm Hg組、140～170 mm Hg組及110～140 mm Hg組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，170～200 mm Hg組神經(jīng)功能惡化、嚴(yán)重不良事件以及3個(gè)月病死率均較低[65-66]。

血壓監(jiān)測(cè)和處理是HICH急性期治療的關(guān)鍵，早期控制血壓可降低再出血的危險(xiǎn)，防止血腫擴(kuò)大。

降壓藥物選擇：最好選擇降壓作用迅速平穩(wěn)、擴(kuò)張腦血管作用弱、不升高顱內(nèi)壓的藥物。當(dāng)急性ICH患者收縮壓>220 mm Hg時(shí)，應(yīng)積極使用靜脈降壓藥物降低血壓；當(dāng)患者收縮壓>180 mm Hg時(shí)，可使用靜脈降壓藥物控制血壓，根據(jù)患者臨床表現(xiàn)調(diào)整降壓速度，160/90 mm Hg可作為參考的降壓目標(biāo)值。早期積極降壓治療僅限于個(gè)體化治療，尚不能常規(guī)普遍使用，應(yīng)嚴(yán)格選擇合適的患者[67]。

降壓藥物：推薦使用烏拉地爾、尼卡地平、拉貝洛爾和硝普鈉等藥物。中成藥熱證者：推薦配合使用偏涼的愈風(fēng)寧心滴丸(片)[68-70]、松齡血脈康膠囊[71-73]、天麻鉤藤飲顆粒(膠囊)[74-76]等。

2.1.1.3血糖管理無(wú)論既往是否有糖尿病，入院時(shí)的高血糖均預(yù)示ICH患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)和不良轉(zhuǎn)歸風(fēng)險(xiǎn)增高[77-78]。低血糖可致腦缺血損傷及腦水腫，嚴(yán)重時(shí)導(dǎo)致不可逆損害。目前，ICH患者的最佳血糖管理方案和目標(biāo)值尚未確定。

2.1.1.4脫水藥物一定要根據(jù)發(fā)病時(shí)間、血腫體積、部位、病情程度并結(jié)合影像特點(diǎn)選用脫水治療(不能過(guò)早亦不可長(zhǎng)時(shí)間使用脫水藥物)。推薦使用甘露醇、呋塞米、清蛋白、甘油果糖注射液等，明顯的高顱壓建議長(zhǎng)效與短效脫水藥物聯(lián)合使用(有腎功能損害者更應(yīng)嚴(yán)格掌握甘露醇的適應(yīng)證)。

2.1.2中西醫(yī)結(jié)合治療目前中西醫(yī)結(jié)合治療RCT的研究較少，根據(jù)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)、傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)理論及臨床經(jīng)驗(yàn)建議如下。治療原則：活血化瘀+簡(jiǎn)化分型，根據(jù)證型用藥。

2.1.2.1HICH的活血化瘀治療對(duì)HICH長(zhǎng)期的中西醫(yī)結(jié)合臨床觀察顯示，活血化瘀是治療的基本原則。

(1)活血化瘀治療HICH的理論及臨床依據(jù)：對(duì)于出血而言，王肯堂《證治準(zhǔn)繩》“離經(jīng)之血便為瘀血”；唐容川(清)《血證論》“此血在身不能加于好血而反阻新血生化之機(jī)，故凡血證總以去瘀為要”“瘀血不去，則出血不止，新血不生”之論述，為活血化瘀方法治療HICH奠定了理論基礎(chǔ)。

國(guó)內(nèi)外大量臨床文獻(xiàn)表明，在顱腦CT問(wèn)世之前，部分ICH患者被誤診為腦梗死，用改善血液循環(huán)的辦法治療取得較好療效，并未出現(xiàn)不良事件；隨著醫(yī)學(xué)影像技術(shù)的進(jìn)展，部分ICH急性期患者常合并腔隙性腦梗死，此可作為活血化瘀法治療ICH重要的臨床依據(jù)。

(2)活血化瘀治療HICH的病理生理學(xué)依據(jù)：眾所周知，腦血管破裂出血后刺激機(jī)體自身調(diào)節(jié)的第一項(xiàng)內(nèi)容就是血管收縮，目的是使破裂的動(dòng)脈瓣關(guān)閉而阻止出血，由此造成血壓迅速升高；要使破裂的動(dòng)脈瓣嚴(yán)密封實(shí)，血小板等有形物質(zhì)迅速在此處黏附，無(wú)形之中使得局部或全腦血液變得黏稠；其次是血液快速?gòu)钠屏训膭?dòng)脈瓣流到臨近腦組織中，對(duì)周圍腦組織造成物理性擠壓，造成血腫周邊組織缺血缺氧，形成缺血半暗帶等，這均為血瘀證的形成提供了現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)依據(jù)[79-84]。

(3)活血化瘀治療HICH有效性的臨床及實(shí)驗(yàn)室證據(jù)：有文獻(xiàn)記載的活血化瘀法治療ICH可以追朔到20世紀(jì)60年代，有學(xué)者報(bào)道用丹參注射劑治療ICH取得很好療效；1988年，有醫(yī)院用腦血康治療ICH總有效率為90%[85]；此后有學(xué)者從藥效學(xué)方面對(duì)活血化瘀、扶正祛痰的某些藥物進(jìn)行了研究，發(fā)現(xiàn)其具有明顯的減輕實(shí)驗(yàn)性動(dòng)物腦水腫作用[86-87]；近年來(lái)，不少文獻(xiàn)對(duì)活血化瘀藥的藥理學(xué)進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)此類藥物可促進(jìn)吞噬細(xì)胞功能、代謝產(chǎn)物排出、腦水腫消退，還可使腦部血運(yùn)充足，從而維持神經(jīng)元代謝[88-91]。

(4)活血化瘀治療HICH的給藥時(shí)機(jī)：有學(xué)者用同位素標(biāo)記的自體紅細(xì)胞注入患者靜脈后進(jìn)行檢測(cè)，在血腫內(nèi)未發(fā)現(xiàn)有標(biāo)記細(xì)胞[92]；另有研究顯示，在ICH后6 h內(nèi)給患者行腦血管造影，未見到有造影劑從破裂的血管外溢[90]。

張子震[93]對(duì)發(fā)病1～6 h內(nèi)ICH患者進(jìn)行西醫(yī)常規(guī)治療的同時(shí)加用活血化瘀通腑中藥，治療組總有效率91.67%，對(duì)照組總有效率66.67%，兩組總有效率有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，治療組血腫吸收優(yōu)于對(duì)照組。王萱等[94]在ICH發(fā)病6 h后應(yīng)用丹參注射液靜脈滴注，發(fā)現(xiàn)治療組未出現(xiàn)病情惡化和死亡，治療組總有效率與對(duì)照組有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。李潔霞等[95]、劉慶憲等[96]進(jìn)行的2項(xiàng)前瞻性研究顯示，ICH發(fā)病后24～48 h內(nèi)使用活血化瘀藥可能獲益大于1周后使用。多項(xiàng)臨床研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)中小量ICH患者在3～5 d內(nèi)用活血化瘀中藥治療能促進(jìn)顱內(nèi)血腫吸收、提高療效、降低致殘率，有效改善患者的遠(yuǎn)期預(yù)后[97-99]。

總之，對(duì)于ICH的臨床治療，既要早期活血化瘀治療，又要考慮再出血或血腫擴(kuò)大的可能。結(jié)合文獻(xiàn)[100]及臨床體會(huì)認(rèn)為，活血化瘀治療ICH的用藥時(shí)間窗在發(fā)病24～48 h為宜，病情不確切患者可定為48 h之后或更長(zhǎng)時(shí)間，但要結(jié)合個(gè)體的具體病情而定。也有與會(huì)專家認(rèn)為，48 h內(nèi)可選用具有雙向調(diào)節(jié)作用的中藥如三七、血竭、花蕊石、茜草、生蒲黃等煎服；48 h后可選用三七類注射液(如血栓通或血塞通)；1周左右可用其他類靜脈制劑(如丹參、丹紅等)。

(5)活血化瘀治療HICH的適應(yīng)證：①無(wú)腦疝跡象或病情明顯加重趨勢(shì)；②短期內(nèi)無(wú)消化道大出血史；③無(wú)長(zhǎng)期服用阿司匹林且出現(xiàn)皮膚、黏膜出血及便血史；④身體其他器官或系統(tǒng)無(wú)出血性疾病或出血傾向；⑤血壓：收縮壓<200 mm Hg(≥200 mm Hg者應(yīng)先降壓治療)；⑥心、肝、腎等重要臟器功能基本正常；⑦大腦半球出血量<30 ml，小腦出血量<10 ml(拒絕手術(shù)，自愿接受中西醫(yī)結(jié)合治療并知情同意者可放寬)；⑧HICH術(shù)后適宜患者仍可根據(jù)簡(jiǎn)化分型加用中藥進(jìn)一步調(diào)理。

(6)活血化瘀治療HICH禁忌證或慎用證：①有凝血功能障礙等其他出血性疾病(如凝血因子缺乏)；②血壓：收縮壓>200 mm Hg，舒張壓>120 mm Hg；③有明顯的胃腸道疾病如胃潰瘍等，或術(shù)后不滿1周的患者；④長(zhǎng)期服用阿司匹林等抗血小板藥或其他相關(guān)藥物且出現(xiàn)牙齦、皮膚黏膜瘀斑，或便潛血強(qiáng)陽(yáng)性者；⑤對(duì)已知活血化瘀中藥過(guò)敏者。

2.1.2.2HICH的簡(jiǎn)化分型治療臨床實(shí)踐證明，對(duì)HICH的簡(jiǎn)化分型治療是促進(jìn)中西醫(yī)結(jié)合有效治療的必由之路[38]。

(1)熱證型：①治療原則：清熱通腑，活血化瘀。②基礎(chǔ)用藥：基礎(chǔ)治療同中華醫(yī)學(xué)會(huì)相關(guān)用藥標(biāo)準(zhǔn)[60]。③治療用藥：腦血疏口服液(國(guó)家藥監(jiān)局批準(zhǔn)用于ICH急性期治療藥物)主要成分為黃芪、水蛭、石菖蒲、牛膝、牡丹皮、大黃、川芎。10 ml/次，3次/d，口服或鼻飼。多個(gè)前瞻性臨床實(shí)驗(yàn)表明，腦血疏口服液治療HICH療效顯著、安全、有效，可在出血性腦血管病的治療中推廣應(yīng)用[101-104]。④中藥配方湯劑：清熱抗炎方(首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院院內(nèi)中藥協(xié)定處方)。主要成分：黃連9 g、大黃5 g、連翹10 g、竹葉9 g、膽南星9 g、半枝蓮10 g。與腦血疏口服液同時(shí)用，1付/d，分2次水煎服或鼻飼，可連用10～14 d，以每日排出1～2次大便且大便臭味減小為度，若出現(xiàn)腹瀉可減量或停服。兼證用藥：若兼有頭暈頭痛、面紅目赤、口苦咽干、心煩易怒者，可選用天麻鉤藤飲加減[105-107]。伴有腹脹、便干便秘、咳痰或痰多可用星蔞承氣湯加減[108-109]；伴有發(fā)熱、躁擾不寧、頻繁抽搐、偶見嘔血，可用羚羊角湯加減[110]。若兼有發(fā)熱、意識(shí)障礙，可鼻飼安宮牛黃丸，1丸/次，1～2次/d，至熱證不明顯，此藥多用于中風(fēng)陽(yáng)閉證[111-112]，臨床和實(shí)驗(yàn)室研究發(fā)現(xiàn)，其通過(guò)多種機(jī)制對(duì)ICH急性期的大腦起保護(hù)作用，可促進(jìn)蘇醒、提高臨床療效、改善患者預(yù)后、降低并發(fā)癥發(fā)生率及病死率[113-117]。熱證者無(wú)高熱及意識(shí)障礙可用牛黃清心丸口服，1丸/次，1～2次/d。此藥具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)驚、清熱解毒的功效，可增加腦微循環(huán)血流量，改善腦缺氧等[118-120]。伴有神昏者可將20 ml醒腦靜注射液加入250～500 ml 5%葡萄糖注射液或0.9%氯化鈉溶液中靜脈滴注，1次/d，可連續(xù)使用7～14 d。研究表明，醒腦靜注射液可有效抑制ICH后炎性反應(yīng)，阻止ICH后的繼發(fā)性損傷，改善腦組織的缺血缺氧狀態(tài)，對(duì)急性ICH患者可發(fā)揮積極治療作用，安全性好[121-123]。伴發(fā)熱者可將20～40 ml清開靈注射液加入250～500 ml 5%葡萄糖注射液或0.9%氯化鈉溶液中靜脈滴注，1次/d，可連續(xù)使用7～14 d。清開靈注射液具有清熱解毒作用，能減少ICH急性期金屬蛋白酶-9(MMP-9)、水通道蛋白-4(AQP-4)的表達(dá)而減輕腦水腫，并促進(jìn)HICH患者血腫吸收，改善預(yù)后[124-127]。

(2)非熱證型：①基礎(chǔ)用藥：基礎(chǔ)治療同中華醫(yī)學(xué)會(huì)相關(guān)用藥標(biāo)準(zhǔn)[60]。②治療用藥：腦血疏口服液，10 ml/次，3次/d，口服或鼻飼。不用中藥清熱抗炎方及其他寒涼屬性的中藥。③兼證用藥：伴有四肢不溫、冷汗自出、面色蒼白、神昏不省人事、呼吸淺促者，可用蘇合香丸口服或鼻飼，1丸/次，1～2次/d，可連用3～7 d。蘇合香丸具有芳香開竅、行氣解郁、散寒化濁的功效，對(duì)中風(fēng)所致寒閉證患者的療效優(yōu)于單純常規(guī)療法，由于此藥具有香散作用，過(guò)量會(huì)耗傷正氣，故應(yīng)見效即止[128-129]。伴有面色晦暗、喉中痰鳴、沉默少言者，可用中藥滌痰湯(姜南星12 g、姜半夏12 g、枳實(shí)10 g、茯苓10 g、石菖蒲10 g、竹茹10 g、橘紅7.5 g、甘草3 g)，其具有滲濕化痰、開竅醒神的功效。研究表明，滌痰湯能夠減少ICH腦組織含水量，降低腦組織TNF-α表達(dá)水平，阻止細(xì)胞色素C釋入胞質(zhì)，減少活化半胱氨酸天冬氨酸蛋白酶-3(Caspase-3)的表達(dá)，降低腦組織細(xì)胞凋亡率，促進(jìn)血腫的吸收，保護(hù)神經(jīng)元，減輕腦組織受損程度[130-134]。

2.2HICH并發(fā)癥的治療

2.2.1血腫擴(kuò)大血腫擴(kuò)大是HICH急性期最主要的早期并發(fā)癥。歐洲BROTT等[135]一項(xiàng)研究表明，如果將CT顯示的血腫體積增大33%視為血腫擴(kuò)大，103例患者中有23%在4 h以內(nèi)出現(xiàn)血腫擴(kuò)大，12%在4～20 h內(nèi)出現(xiàn)血腫擴(kuò)大。隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，血腫擴(kuò)大的發(fā)生率下降[136-137]。如患者出現(xiàn)血腫擴(kuò)大，應(yīng)首先根據(jù)個(gè)體狀況對(duì)血壓控制是否合理進(jìn)行評(píng)估，盡量使血壓降低到合理水平；其次評(píng)估患者整體狀況，分析是否存在導(dǎo)致再出血的其他因素，如是否服用抗血小板或抗凝藥物，是否在服具有溫?zé)釋傩缘钠渌兴?，是否?shù)日未排大便或出現(xiàn)劇烈情緒變化等，必要時(shí)進(jìn)行相應(yīng)處理；同時(shí)對(duì)凝血功能監(jiān)測(cè)亦是必要的。

若出現(xiàn)上述問(wèn)題，建議在原用藥基礎(chǔ)上加用具有雙向調(diào)節(jié)作用的中藥，如三七粉，1.5～2.0 g/次，2次/d，口服或鼻飼[138]。研究表明，中藥三七能夠明顯降低蛋白酶激活受體-1(PAR-1)表達(dá)水平，增加缺氧誘導(dǎo)因子(HIF-1α)表達(dá)水平，減少血腫周圍細(xì)胞凋亡，從而起到神經(jīng)元保護(hù)作用[139]；在發(fā)病3 d內(nèi)給三七可減輕ICH急性期大鼠腦水腫，減少血腫體積，上調(diào)B細(xì)胞淋巴瘤/白血病-2基因(Bcl-2)表達(dá)水平，抑制腦組織細(xì)胞凋亡[140]。同時(shí)可加用具有鎮(zhèn)靜、活血、利水作用的中藥琥珀粉，1.0～1.5 g/次，2次/d，與三七粉調(diào)和口服或鼻飼。

2.2.2高顱壓的治療推薦選用甘露醇、呋塞米、甘油果糖注射液等，建議視不同情況與相應(yīng)的長(zhǎng)、短效脫水劑合用?？筛鶕?jù)病情適度抬高床頭，必要時(shí)給予鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜藥物，同時(shí)注意監(jiān)測(cè)血漿滲透壓、腎功能及電解質(zhì)。

亦可根據(jù)中醫(yī)辨證加用相應(yīng)的中藥湯劑口服或鼻飼。高樹良等[141]研究發(fā)現(xiàn)，顱內(nèi)壓增高的HICH患者，在常規(guī)西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上配合利水逐瘀中藥能有效降低顱內(nèi)壓，減輕腦水腫，減少甘露醇用量，降低甘露醇對(duì)腎臟的不良反應(yīng)，促進(jìn)神經(jīng)功能的及早恢復(fù)，降低病死率、致殘率。崔應(yīng)麟等[142]對(duì)ICH模型大鼠進(jìn)行醒腦灌腸液灌胃發(fā)現(xiàn)，醒腦灌腸液能促進(jìn)血腫吸收，有較好的降顱內(nèi)壓作用。亦可加用口服老玉米須代茶飲或鼻飼：其具有涼血、利水、瀉熱的功效，可去體內(nèi)的濕熱之氣，輔助降顱內(nèi)壓；還可加用鯽魚湯口服或鼻飼：其具有健脾利濕、和中開胃、活血通絡(luò)、溫中下氣之功效，蛋白質(zhì)成分高，可輔助降顱內(nèi)壓。

2.2.3深靜脈血栓(deep venous thrombosis，DVT)和肺栓塞(pulmonary embolism，PE)的控制ICH患者發(fā)生DVT和PE的風(fēng)險(xiǎn)很高。CHRISTENSEN等[143]和GOLDSTEIN等[144]開展的兩個(gè)全球性的臨床試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，ICH后3個(gè)月DVT和PE的發(fā)生率分別為1.1%～3.7%和1.1%～1.8%。目前臨床上多予穿彈力襪、用抗凝劑(肝素與低分子肝素)治療。如何在預(yù)防DVT，權(quán)衡PE致死(致死率約50%)[67]的基礎(chǔ)上不增加再出血的風(fēng)險(xiǎn)，是臨床主要思考的問(wèn)題，目前尚無(wú)有關(guān)ICH后DVT與PE治療的高質(zhì)量證據(jù)。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，下肢DVT形成基本病理機(jī)制為脈絡(luò)瘀阻。水濕泛溢，血瘀痰阻貫穿于疾病的始終。陳鳳清[145]對(duì)32例中風(fēng)后并發(fā)下肢DVT形成的患者采用中西醫(yī)結(jié)合綜合治療取得較滿意的效果，伴有整個(gè)患肢腫脹疼痛、皮膚蒼白或紫紺、捫之烘熱、舌質(zhì)暗或有瘀斑、脈數(shù)等明顯熱證者，可給予血府逐瘀湯加減：生地10 g、當(dāng)歸10 g、桃仁12 g、紅花10 g、赤芍15 g、懷牛膝12 g、皂角刺10 g、牡丹皮10 g、金銀花30 g、玄參12 g、黃芩10 g、黃柏10 g、甘草6 g。伴有患肢腫脹不甚、沉重疼痛或肢體麻木、舌質(zhì)淡、脈沉細(xì)等無(wú)明顯熱證者，給予補(bǔ)陽(yáng)還五湯和真武湯加減：黃芪30 g、黨參12 g、川芎10 g、紅花10 g、附子10 g、肉桂10 g、地龍15 g、當(dāng)歸15 g、桂枝6 g、赤芍12 g。趙惠等[146]用中藥海綿巾(中藥組成：丹參、地龍、荊芥、防風(fēng)、乳香、沒(méi)藥、牛膝、防己、白芍、公英、地丁、木瓜)局部熱敷聯(lián)合尿激酶靜脈滴注治療中風(fēng)并發(fā)DVT，發(fā)現(xiàn)可降低患者血液黏度及纖維蛋白原水平，改變血液高黏、高凝狀態(tài)，臨床療效確切，無(wú)不良反應(yīng)。

2.2.4癲癇發(fā)作的治療ICH，尤其腦葉出血，易引起癇性發(fā)作，出血后2周內(nèi)發(fā)病率為2.7%～17.0%[142]。大多數(shù)癇性發(fā)作是在卒中后2年內(nèi)發(fā)生[142]。ICH后癇性發(fā)作與較高美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評(píng)分、較大的ICH體積中線移位、既往有癲癇病史具有明顯相關(guān)性[142]。

中醫(yī)學(xué)對(duì)癲癇的認(rèn)識(shí)有上千年的歷史，在治療癲癇上有一定的療效。唐曉軍等[147]、徐楠等[148]研究顯示，柴胡加龍骨牡蠣湯〔柴胡15 g、黃芩l0 g、半夏l0 g、黨參20 g、桂枝l0 g、茯苓15 g、生龍骨30 g(先煎)、生牡蠣30 g(先煎)、生大黃5 g、桃仁l0 g、生姜5 g、大棗6枚、石菖蒲l0 g、遠(yuǎn)志l0 g、瓜蔞30 g、白芍25 g〕結(jié)合卡馬西平口服治療腦卒中后繼發(fā)性癲癇的療效優(yōu)于單純西藥。董玉瓊等[149]研究顯示，化痰熄風(fēng)湯(膽南星15 g、天竺黃12 g、天麻12 g、僵蠶15 g、全蝎12 g、蜈蚣12 g、琥珀4 g、石菖蒲15 g、白術(shù)12 g、茯神15 g、蟬蛻12 g、川芎9 g、沉香12 g)聯(lián)合西藥能有效減少癲癇患者的發(fā)作頻率，改善臨床癥狀，提高生活質(zhì)量。劉國(guó)玲等[150]通過(guò)對(duì)當(dāng)前國(guó)內(nèi)外公開發(fā)表的中西醫(yī)結(jié)合治療中風(fēng)后癲癇的臨床研究進(jìn)行meta分析發(fā)現(xiàn)，雖然所搜集到的資料得出中西醫(yī)結(jié)合治療中風(fēng)后癲癇的痊愈率高于西藥治療的結(jié)論，但受納入文獻(xiàn)質(zhì)量限制，可能會(huì)影響結(jié)果的真實(shí)性，提示上述結(jié)論還有待開展大樣本、高質(zhì)量的臨床研究進(jìn)行驗(yàn)證。

2.2.5中樞性高熱ICH患者早期可出現(xiàn)中樞性高熱，特別是大量ICH、丘腦出血或腦干出血，臨床上予物理降溫或應(yīng)用解熱鎮(zhèn)痛藥或冬眠合劑等進(jìn)行對(duì)癥治療，但有退熱效果不佳、降溫后體溫易復(fù)升、并發(fā)消化性潰瘍出血等不良反應(yīng)。中樞性發(fā)熱可從內(nèi)傷發(fā)熱論治，于加軍等[151]研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)ICH并發(fā)中樞性高熱的患者應(yīng)用安宮牛黃丸聯(lián)合亞低溫治療對(duì)于控制高熱、改善預(yù)后療效顯著，便于在臨床推廣應(yīng)用。王雷芳[152]用牛黃承氣湯(安宮牛黃丸2丸+大黃粉9 g)治療ICH急性發(fā)作期合并中樞性高熱，發(fā)現(xiàn)此法能提高患者總體療效，改善神經(jīng)功能缺損癥狀，降低病死率，具有較好的安全性。宋建英等[153]、薛素霞[154]研究發(fā)現(xiàn)，醒腦靜注射液、清開靈注射液可有效降低急性腦血管病并發(fā)中樞性高熱發(fā)病率，有助于患者意識(shí)恢復(fù)及預(yù)防院內(nèi)感染。何紅玲[155]采用白虎湯加味〔生石膏30 g(先煎)、知母10 g、甘草5 g、粳米10 g、大黃5 g、石菖蒲10 g、遠(yuǎn)志5 g〕，唐軍[156]采用羚角鉤藤湯加大黃治療ICH急性期合并中樞性高熱均取得了較好的臨床療效。丘文軍等[157]采用大承氣湯加減〔大黃30 g(后下)、芒硝30 g(沖服)、枳實(shí)20 g、厚樸20 g〕，王麗萍[158]采用清解合劑〔柴胡15 g、生石膏30 g、大黃6 g、黃連10 g、黃芩10 g、枳實(shí)12 g、厚樸10 g、石菖蒲15 g、丹參15 g、桃仁6 g、紅花15 g、茯苓15 g〕保留灌腸治療中樞性高熱發(fā)現(xiàn)，其可明顯改善中樞性高熱的臨床癥狀，提高療效。雖然如此，中醫(yī)藥治療ICH急性期合并中樞性高熱的療效性仍缺乏高質(zhì)量、大樣本的隨機(jī)對(duì)照研究證實(shí)。

2.2.6呃逆呃逆以氣逆上沖、喉間呃逆連聲、聲短而頻、令人不能自制為主要癥狀，是HICH常見并發(fā)癥之一。ICH患者出現(xiàn)的呃逆并不是單純的膈肌痙攣，頑固性呃逆預(yù)示著病情的嚴(yán)重程度，其比較頑固，臨床處理棘手[159]。

臨床上治療呃逆的方法很多，目前選用氯丙嗪、維生素B6、巴氯芬、胃復(fù)安、山莨菪堿、利多卡因等治療呃逆均見有報(bào)道，服用方式包括口服、肌肉注射、靜脈用藥、鼻腔用藥、穴位注射等[160-165]。中醫(yī)對(duì)中風(fēng)后呃逆的治療有一定的療效，治療方法呈現(xiàn)多樣性。崔杰等[166]采用丁香柿蒂湯加味(柿蒂9 g、丁香6 g、人參3 g、生姜l0 g、火麻仁10 g、大黃9 g)治療HICH微創(chuàng)置管引流術(shù)后頑固性呃逆，崔瑞亭等[167]采用竹葉石膏湯加味〔竹葉10 g、生石膏30 g、沙參15 g、麥冬15 g、半夏10 g、竹茹15 g、丁香6 g、柿蒂30 g、羚羊角粉1 g(沖服)、菊花10 g、夏枯草15 g、蟬衣3 g、龜版15 g、白芍15 g、石決明15 g(先煎)、丹皮12 g、生地12 g〕為基礎(chǔ)方治療ICH呃逆，陶文強(qiáng)等[168]采用安腦平?jīng)_片(生龍骨30 g，生牡蠣30 g，懷牛膝15 g，黑梔子、黃芩、鉤藤、青木香、澤瀉各12 g，大黃9 g，蟬蛻6 g，柴胡6 g，甘草6 g)治療重癥ICH術(shù)后伴頑固性呃逆，均取得了較滿意的臨床效果。浩育盈等[169]對(duì)30例ICH后并發(fā)頑固性呃逆患者行針刺雙側(cè)內(nèi)關(guān)、攢竹、足三里穴治療，同時(shí)根據(jù)寒熱虛實(shí)將其分為4種證型，并予以相應(yīng)的中醫(yī)辨證施護(hù)，結(jié)果顯示，治愈13例，顯效15例，無(wú)效2例，總有效率為93.33%。鮑慶華等[170]采用胃復(fù)安或氯丙嗪、異丙嗪予雙側(cè)足三里、內(nèi)關(guān)、合谷穴位注射加服化痰降逆止呃湯治療，發(fā)現(xiàn)76例ICH并發(fā)呃逆患者在治療3 d內(nèi)呃逆消失59例(77.63%)，1周內(nèi)癥狀全部消失，近、遠(yuǎn)期效果均滿意。與會(huì)專家認(rèn)為，熱證明顯、呃聲洪亮有力、口氣臭穢、煩躁不寧、腹脹、大便干結(jié)或不暢、氣味惡臭、舌苔黃、舌質(zhì)紅的患者，建議予大承氣湯加減〔生大黃15 g、芒硝10 g(沖服)、厚樸10 g、枳實(shí)10 g、沉香粉1.5 g(沖服)〕口服或鼻飼。呃逆聲細(xì)長(zhǎng)、不連續(xù)、表情淡漠、四末不溫的非熱證患者，可予丁香柿蒂湯加減(可選柿蒂9 g、丁香6 g、人參3 g、生姜l0 g、火麻仁10 g、大黃9 g)等口服或鼻飼。

2.3HICH的針灸治療針灸學(xué)經(jīng)幾千年的歷史發(fā)展，積累了豐富的治療中風(fēng)的經(jīng)驗(yàn)，且療效確切、不良反應(yīng)小、費(fèi)用低廉[171-173]。

2.3.1應(yīng)用時(shí)機(jī)急性期生命體征平穩(wěn)后即可進(jìn)行針灸治療。

2.3.2治療原則辨證取穴和循經(jīng)取穴相結(jié)合。

2.3.3針灸取穴主穴：肩髃、曲池、手三里、內(nèi)關(guān)、合谷、陽(yáng)陵泉、足三里、三陰交。熱證型加用天樞、豐隆、太沖；非熱證型加用中脘、氣海、關(guān)元。在選擇針灸治療方案的同時(shí)，應(yīng)根據(jù)HICH的證型加減穴位。伴意識(shí)障礙者可加用百會(huì)穴、印堂穴、人中穴；伴吞咽困難者可加廉泉穴；伴便秘者可加天樞穴；伴尿失禁或尿潴留者可加中極穴、關(guān)元穴，或局部施灸、按摩及熱敷。

2.3.4刺法直刺或斜刺，行提插捻轉(zhuǎn)平補(bǔ)平瀉手法。熱證型所加用的穴位多用瀉法。

3　HICH的外科治療推薦

結(jié)合歐、美自發(fā)性ICH治療指南推薦，意識(shí)水平惡化、腦葉血腫距離腦表面1 cm者，大腦半球出血量>30 ml、小腦出血量>10 ml者，神經(jīng)功能進(jìn)行性惡化者，腦干受壓或腦室梗阻者，有嚴(yán)重顱內(nèi)高壓、腦疝、腦疝前期者，應(yīng)優(yōu)先考慮外科治療[16,174-175]。手術(shù)方法、術(shù)式應(yīng)由外科醫(yī)生根據(jù)具體情況綜合考慮[176-178]。

4　HICH的康復(fù)治療

遵循《中國(guó)腦卒中康復(fù)治療指南(2011完全版)》[179]的原則，應(yīng)根據(jù)ICH患者的具體情況盡早開始適宜且安全性好的康復(fù)治療。

4.1康復(fù)治療時(shí)機(jī)HICH患者一般在病情穩(wěn)定24～48 h后即可開展康復(fù)治療，時(shí)機(jī)的選擇需要個(gè)體化，是否絕對(duì)臥床2周需根據(jù)出血量大小、出血部位和病情嚴(yán)重程度來(lái)決定，同時(shí)應(yīng)簽署知情同意書。

4.2康復(fù)治療原則

4.2.1掌握好適應(yīng)證患者病情穩(wěn)定是進(jìn)行正規(guī)程序化康復(fù)的首要條件?；颊哒J(rèn)知功能足以滿足其完成學(xué)習(xí)活動(dòng)的需要，可以和治療醫(yī)生完成交流性活動(dòng)，有維持主動(dòng)性康復(fù)治療性活動(dòng)最基本的體力，這是獲得較好療效的基礎(chǔ)。

4.2.2主動(dòng)性康復(fù)訓(xùn)練主動(dòng)性康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)及早開始。早期偏癱患者以運(yùn)動(dòng)控制能力的訓(xùn)練為主。運(yùn)動(dòng)處方要個(gè)體化，宜從低強(qiáng)度開始，注意防止意外事故的發(fā)生。

4.2.3界定康復(fù)訓(xùn)練階段康復(fù)訓(xùn)練需分階段、按一定的康復(fù)程序進(jìn)行；通過(guò)評(píng)價(jià)-計(jì)劃-治療實(shí)施-再評(píng)價(jià)的過(guò)程為不同患者制定完整的針對(duì)其功能障礙及程度的康復(fù)處方，并隨功能的改善進(jìn)行階段性的康復(fù)處方調(diào)整。

4.2.4進(jìn)行全面的康復(fù)管理在康復(fù)階段應(yīng)進(jìn)行全面的康復(fù)管理，包括對(duì)患者和家屬開展健康教育，改變不良生活方式，降低卒中危險(xiǎn)因素，對(duì)患者的預(yù)后做出恰當(dāng)判斷并制定康復(fù)醫(yī)療計(jì)劃，確定治療處方，評(píng)估治療效果?？祻?fù)醫(yī)生要重視患者及家庭成員的心理問(wèn)題，應(yīng)該讓家庭成員參與整個(gè)康復(fù)計(jì)劃，這對(duì)患者的康復(fù)效果十分重要。

4.3康復(fù)治療方法

4.3.1偏癱早期——軟癱期的康復(fù)首先為良肢位擺放及被動(dòng)活動(dòng)。被動(dòng)活動(dòng)時(shí)一般先從近端關(guān)節(jié)開始，從近至遠(yuǎn)各個(gè)關(guān)節(jié)依次進(jìn)行。每一個(gè)關(guān)節(jié)均要全范圍、全方位、平滑而有節(jié)律地進(jìn)行，一般每天每個(gè)關(guān)節(jié)活動(dòng)2～3次即可。其次為主動(dòng)活動(dòng)，同樣是由近端到遠(yuǎn)端，由臥位到坐位再到立位，循序漸進(jìn)。平衡訓(xùn)練亦應(yīng)遵循從坐位到立位，從靜態(tài)到動(dòng)態(tài)的訓(xùn)練順序，根據(jù)平衡控制能力的改善逐漸增加訓(xùn)練難度，最后進(jìn)行步行前訓(xùn)練和行走能力訓(xùn)練。

4.3.2預(yù)防肢體痙攣對(duì)患者早期就應(yīng)進(jìn)行預(yù)防性康復(fù)教育，采取抗痙攣體位，保持正常的關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，以預(yù)防引起異常肢位和關(guān)節(jié)的攣縮。去除加重痙攣的誘因，包括傷害性刺激如尿道感染、壓瘡、DVT、疼痛、膀胱過(guò)充盈、骨折、異位骨化、內(nèi)生足趾甲等；去除精神緊張因素，如焦慮、抑郁；防止過(guò)度用力、疲勞等。加強(qiáng)治療性鍛煉，包括姿勢(shì)控制和牽張訓(xùn)練，可采用主動(dòng)運(yùn)動(dòng)、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)、特定姿勢(shì)及使用輔助器具(起立平臺(tái)、支架、夾板等)。

4.3.3康復(fù)訓(xùn)練的其他內(nèi)容康復(fù)訓(xùn)練的其他內(nèi)容包括吞咽障礙、言語(yǔ)功能、認(rèn)知功能以及日常生活活動(dòng)能力訓(xùn)練等，其有助于ICH急性期患者的整體好轉(zhuǎn)。

志謝：《高血壓性腦出血急性期中西醫(yī)結(jié)合診療專家共識(shí)》從思考到策劃，到撰寫到討論，經(jīng)過(guò)了中醫(yī)、西醫(yī)和中西醫(yī)結(jié)合專家的數(shù)次商討，歷經(jīng)了近2年時(shí)間終于形成定稿，感謝參與討論的所有專家和《高血壓性腦出血急性期中西醫(yī)結(jié)合診療專家共識(shí)》上沒(méi)有署名卻為此做出貢獻(xiàn)的同道們！

《高血壓性腦出血急性期中西醫(yī)結(jié)合診療專家共識(shí)》撰寫專家委員會(huì)(按照專家貢獻(xiàn)由大到小排序)

高利首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

羅玉敏首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

畢建忠山東大學(xué)第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

史載祥中日友好醫(yī)院大內(nèi)科

姜樹軍中國(guó)人民解放軍海軍總醫(yī)院老年神經(jīng)內(nèi)科

李繼梅首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

張擁波首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

畢齊首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

龔濤北京醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

趙建軍長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院腦病科

張懷亮河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院腦病科

杜建新首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院神經(jīng)外科

趙性泉首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

郭富強(qiáng)四川省人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

王寧首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院神經(jīng)外科

宋海慶首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

郭秀海首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

田曄西安市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

張?jiān)圃粕虾Ｖ形麽t(yī)結(jié)合醫(yī)院腦病科

盛蕾南京中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

王志勇河北省滄州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院(市二醫(yī)院)神經(jīng)內(nèi)科

朱光明中國(guó)人民解放軍北京軍區(qū)總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

田元祥中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院基礎(chǔ)研究所

(本文參考文獻(xiàn)見本刊官網(wǎng)www.chinagp.net電子期刊相應(yīng)文章)

(本文編輯：崔麗紅)

100053北京市，首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院(高利)

R 743.34

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2016.30.001

2016-09-10)

【編者按】全球疾病負(fù)擔(dān)2013報(bào)告指出，發(fā)展中國(guó)家的腦卒中死亡例數(shù)占全球75%；中國(guó)卒中協(xié)會(huì)2015年報(bào)告指出，我國(guó)每年死于腦血管病的患者約130萬(wàn)，卒中已經(jīng)成為我國(guó)居民的第一位死亡原因，且中國(guó)人群卒中發(fā)病率明顯高于世界平均水平。高血壓性腦出血是高血壓最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，中藥不僅可以改善高血壓性腦出血的腦微循環(huán)，還能促進(jìn)血腫吸收，改善神經(jīng)功能預(yù)后，但由于缺乏多中心、隨機(jī)對(duì)照研究支持未能被廣泛應(yīng)用，為此，北京市中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)神經(jīng)科專業(yè)委員會(huì)歷時(shí)2年，制定了《高血壓性腦出血急性期中西醫(yī)結(jié)合診療專家共識(shí)》，旨在推廣操作性、實(shí)用性強(qiáng)，易被中西醫(yī)臨床接受的診療方法。