蘭　嶺，張羽冠，王　瑾，龔亞紅

中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院　北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院　北京協(xié)和醫(yī)院麻醉科，北京 100730

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·綜述·

宮腔鏡手術(shù)稀釋性低鈉血癥防治的研究進(jìn)展

蘭嶺，張羽冠，王瑾，龔亞紅

中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院麻醉科，北京 100730

低滲性灌流液大量吸收所致稀釋性低鈉血癥是宮腔鏡手術(shù)的嚴(yán)重并發(fā)癥之一。通過(guò)選擇合理的灌流系統(tǒng)及介質(zhì)、設(shè)定適當(dāng)?shù)呐鞂m壓及減少子宮靜脈竇開放等方法，可以明顯降低其發(fā)生率。術(shù)中早期發(fā)現(xiàn)并及時(shí)糾正中重度低鈉血癥，避免繼發(fā)性神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘的發(fā)生亦尤為重要。本文主要綜述宮腔鏡手術(shù)稀釋性低鈉血癥發(fā)生的相關(guān)危險(xiǎn)因素及其預(yù)防和治療措施等。

宮腔鏡；稀釋性低鈉血癥；危險(xiǎn)因素；預(yù)防；治療

ActaAcadMedSin，2016,38(4)：470-474

近年來(lái)，隨著宮腔鏡在婦科手術(shù)中的廣泛應(yīng)用，其手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥也越來(lái)越受到臨床醫(yī)務(wù)工作者的關(guān)注。其中，由于低滲性灌流液大量吸收所致液體容量超負(fù)荷及稀釋性低鈉血癥，產(chǎn)生急性肺水腫等循環(huán)功能障礙及抽搐、昏迷等神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙，是宮腔鏡手術(shù)的嚴(yán)重并發(fā)癥之一。其發(fā)病的病理生理機(jī)制及臨床表現(xiàn)和經(jīng)尿道前列腺電切綜合征相似，故又稱為女性經(jīng)尿道前列腺電切綜合征或?qū)m腔鏡手術(shù)過(guò)度水化綜合征[1]，發(fā)生率為0.06%～0.2%[2]。相對(duì)而言，宮腔鏡黏膜下子宮肌瘤切除術(shù)和宮腔重度粘連松解術(shù)等對(duì)子宮血竇破壞較大手術(shù)圍術(shù)期發(fā)生稀釋性低鈉血癥的危險(xiǎn)性更高。目前，宮腔鏡手術(shù)大多采用靜脈全身麻醉方式，稀釋性低鈉血癥的早期癥狀(如惡心、嘔吐等)在全麻后易被掩蓋。因此，宮腔鏡全麻術(shù)中發(fā)生嚴(yán)重稀釋性低鈉血癥、急性肺水腫及繼發(fā)性神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘的概率大大增高。本文通過(guò)對(duì)宮腔鏡手術(shù)稀釋性低鈉血癥發(fā)生的相關(guān)危險(xiǎn)因素及其防治措施等方面對(duì)目前的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，以提高手術(shù)團(tuán)隊(duì)人員的安全意識(shí)，減少其發(fā)生。

危險(xiǎn)因素

患者相關(guān)危險(xiǎn)因素

體內(nèi)雌激素水平：正常情況下，宮腔鏡手術(shù)中灌流液大量吸收導(dǎo)致細(xì)胞外液中鈉離子濃度降低及滲透壓下降時(shí)，組織細(xì)胞通過(guò)其膜表面的Na+/K+-ATP酶將細(xì)胞內(nèi)的鈉離子泵出細(xì)胞外以代償細(xì)胞外液滲透壓的下降，從而減緩細(xì)胞的腫脹[3]。而女性體內(nèi)的雌激素可以通過(guò)介導(dǎo)循環(huán)和靶器官垂體后葉素的釋放抑制Na+/K+-ATP酶的活性，導(dǎo)致大腦對(duì)水電解質(zhì)紊亂的調(diào)節(jié)功能受損[4]。Ayus等[5]報(bào)道生殖期女性比絕經(jīng)期女性宮腔鏡術(shù)后發(fā)生稀釋性低鈉血癥相關(guān)腦病和死亡的風(fēng)險(xiǎn)高約25倍。促性腺激素釋放激素類似物類藥物預(yù)處理形成體內(nèi)低雌激素環(huán)境，可減少雌激素對(duì)大腦及子宮內(nèi)膜 Na+/K+-ATP酶的抑制作用，降低稀釋性低鈉血癥腦損傷的風(fēng)險(xiǎn)[3]。

疾病種類和手術(shù)類型：宮腔鏡作為一種經(jīng)自然腔道的手術(shù)方式，主要用于異常子宮出血、子宮內(nèi)膜息肉和黏膜下肌瘤、宮腔粘連和子宮中隔畸形等婦科疾病的診治[6]。和宮腔鏡檢查相比，宮腔鏡手術(shù)治療更易吸收過(guò)量的灌流液體，尤其是操作相對(duì)復(fù)雜、難度較大的手術(shù)，如重度宮腔粘連、子宮黏膜下肌瘤等[7]。

灌流膨?qū)m相關(guān)危險(xiǎn)因素

灌流液種類及手術(shù)能源系統(tǒng)：灌流液按其是否含電解質(zhì)可分為電解質(zhì)灌流液和非電解質(zhì)灌流液[8]。由于手術(shù)能源系統(tǒng)的需要，單極能源系統(tǒng)須應(yīng)用非電解質(zhì)灌流液(1.5%甘氨酸、3%山梨醇、5%甘露醇、5%葡萄糖等)，雙極能源系統(tǒng)須應(yīng)用含電解質(zhì)灌流液(0.9%生理鹽水、乳酸林格氏液)。Darwish等[9]的隨機(jī)對(duì)照研究表明：和應(yīng)用非電解質(zhì)灌流液的單極能源系統(tǒng)相比，應(yīng)用含電解質(zhì)灌流液的雙極能源系統(tǒng)可顯著減少灌流液的吸收和血鈉水平的降低。此外，和單極能源系統(tǒng)相比[10]，雙極能源系統(tǒng)具有快速凝血、減少出血的優(yōu)點(diǎn)，能夠?yàn)槭中g(shù)醫(yī)師提供更好的手術(shù)視野，從而縮短手術(shù)時(shí)間并減少灌流液的吸收。因此，宮腔鏡手術(shù)時(shí)推薦使用含電解質(zhì)灌流液的雙極能源系統(tǒng)。然而，由于醫(yī)療設(shè)備和水平的限制，使用非電解質(zhì)灌流液的單極能源系統(tǒng)目前仍然應(yīng)用較為廣泛。和其他種類的非電解質(zhì)灌流液相比，5%甘露醇(滲透壓274 mOsm/L)更接近血漿滲透壓(280 mOsm/L)，其代謝產(chǎn)物無(wú)毒性、對(duì)機(jī)體血糖影響小，較1.5%甘氨酸(200 mOsm/L)和3%山梨醇(179 mOsm/L)更安全[8]。因此，宮腔鏡手術(shù)應(yīng)用單極能源系統(tǒng)時(shí)，推薦使用5%甘露醇作為灌流液。

灌流系統(tǒng)：灌流系統(tǒng)是指將灌流液輸送到子宮腔產(chǎn)生澎宮作用并回收的裝置總稱。目前應(yīng)用較多的是重力灌流系統(tǒng)和灌流自動(dòng)管理系統(tǒng)[8]。重力灌流系統(tǒng)是指依靠灌流液自身重力作用產(chǎn)生流體靜壓力進(jìn)行澎宮。目前國(guó)內(nèi)缺乏灌流液懸掛高度與宮腔壓力大小詳細(xì)對(duì)應(yīng)關(guān)系的準(zhǔn)確報(bào)道。手術(shù)醫(yī)生通常根據(jù)自身經(jīng)驗(yàn)及實(shí)際灌流效果調(diào)節(jié)灌流液的懸掛高度，但它難以精確控制灌流澎宮壓力和測(cè)量灌流液吸收量，存在灌流液過(guò)量吸收的風(fēng)險(xiǎn)。因此，當(dāng)選用重力灌流系統(tǒng)時(shí)，推薦由專職人員至少間隔15 min計(jì)算一次灌流液差值。灌流自動(dòng)管理系統(tǒng)是依靠壓力控制泵產(chǎn)生預(yù)定的澎宮壓力并能夠?qū)崟r(shí)監(jiān)測(cè)灌流液吸收的裝置。Shirk和Gimpelson[11]首先設(shè)計(jì)并報(bào)道宮腔鏡手術(shù)中能夠控制宮腔壓力的機(jī)械泵灌流系統(tǒng)，它能夠自動(dòng)調(diào)節(jié)灌流液流速以保持預(yù)設(shè)的灌流澎宮壓力恒定。Kumar[12]設(shè)計(jì)出能夠?qū)崟r(shí)顯示灌流液吸收速率(ml/min)的灌流系統(tǒng)，并在41例宮腔鏡手術(shù)中應(yīng)用良好，但它仍需進(jìn)一步臨床實(shí)踐證明其有效性。和監(jiān)測(cè)灌流液吸收量相比，監(jiān)測(cè)灌流液吸收速率能更好地反映灌流液的吸收，便于早期發(fā)現(xiàn)和控制循環(huán)容量過(guò)負(fù)荷及稀釋性低鈉血癥的發(fā)生。

灌流澎宮壓力：理論上宮腔鏡的灌流澎宮壓力應(yīng)選擇最低的有效灌流壓力。灌流澎宮壓力過(guò)低，不能很好地?cái)U(kuò)張宮腔，易導(dǎo)致患者血液和灌流液相混合，更妨礙術(shù)者的手術(shù)視野。Varol等[13]報(bào)道達(dá)到理想手術(shù)視野要求的最低澎宮灌流壓力為40～60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。灌流澎宮壓力超過(guò)子宮靜脈壓時(shí)灌流液即可吸收進(jìn)入血液循環(huán)。過(guò)高的灌流澎宮壓力會(huì)導(dǎo)致灌流液過(guò)量吸收產(chǎn)生循環(huán)液體超負(fù)荷。Hsieh等[14]報(bào)道2例宮腔鏡術(shù)中因灌流澎宮壓過(guò)高導(dǎo)致灌流液過(guò)量吸收發(fā)生急性肺水腫的病例，其灌流澎宮壓明顯超過(guò)患者靜脈竇血管壓力。Garry等[15]研究顯示灌流澎宮壓超過(guò)患者平均動(dòng)脈壓時(shí)灌流液開始被大量吸收。因此，我國(guó)《婦科宮腔鏡診治規(guī)范》建議宮腔鏡灌流澎宮的最大壓力應(yīng)低于100 mmHg或小于患者的平均動(dòng)脈壓[6]。

灌流液吸收量：灌流液吸收量等于灌流液吸收速率乘以灌流時(shí)間。宮腔鏡手術(shù)中灌流液吸收速率為10～30 ml/min，當(dāng)灌流液吸收速率較大時(shí)，短時(shí)間內(nèi)即可吸收大量液體。黃曉武和夏恩蘭[16]報(bào)道1例宮腔鏡手術(shù)進(jìn)行15 min時(shí)即出現(xiàn)左心衰竭、肺水腫的病例。而減少澎宮灌流時(shí)間可以明顯減少灌流液的平均吸收速率，進(jìn)而降低灌流液的吸收總量。Kumar[17]報(bào)道宮腔鏡手術(shù)中每停止10 min 宮腔灌流，可使灌流液吸收速率平均減少67.09%(38.75%～85.81%)。對(duì)于不同種類灌流液，其吸收量最大閾值亦不相同。臨床研究結(jié)果表明宮腔鏡手術(shù)中低滲性非電解質(zhì)灌流液吸收量達(dá)1000 ml時(shí)，患者即出現(xiàn)明顯的稀釋性低鈉血癥相關(guān)癥狀[8]。Bahar等[18]的病例對(duì)照研究顯示應(yīng)用0.9%的生理鹽水作為灌流液，吸收量控制在2000 ml以下時(shí)均未發(fā)生灌流液相關(guān)嚴(yán)重并發(fā)癥。新近的美國(guó)《宮腔鏡灌流介質(zhì)管理指南》推薦，無(wú)其他合并癥的年輕患者，高滲性灌流液最大吸收量應(yīng)小于500 ml，老年人或心肺功能不全患者的吸收量應(yīng)更為謹(jǐn)慎，應(yīng)以小于300 ml為宜[8]。

手術(shù)相關(guān)危險(xiǎn)因素

麻醉方式：宮腔鏡手術(shù)可以采用全身麻醉、椎管內(nèi)麻醉、局部區(qū)域阻滯麻醉聯(lián)合靜脈鎮(zhèn)靜等麻醉方式[6]。麻醉方式可能會(huì)影響宮腔鏡手術(shù)灌流液的吸收，但何種麻醉方式最佳目前仍存在爭(zhēng)議[8]。Goldenberg等[19]研究表明，宮腔鏡手術(shù)采用硬膜外麻醉比采用全身麻醉灌流液吸收量顯著增加(648 ml 比 381 ml)。然而，Bergeron 等[20]對(duì)比不同麻醉方式對(duì)宮腔鏡手術(shù)甘氨酸灌流液吸收量的影響后顯示，和全身麻醉相比，硬膜外麻醉和局部區(qū)域阻滯麻醉聯(lián)合靜脈鎮(zhèn)靜均可以明顯減少灌流液的吸收量，局部區(qū)域阻滯麻醉聯(lián)合靜脈鎮(zhèn)靜的效果尤為顯著。和其他麻醉方式相比，全身麻醉具有節(jié)省麻醉時(shí)間、患者舒適度高等優(yōu)點(diǎn)，臨床應(yīng)用較為廣泛。但全身麻醉期間患者的精神狀態(tài)難以監(jiān)測(cè)，稀釋性低鈉血癥所致的惡心、嘔吐等先兆癥狀易被掩蓋，使得灌流液的過(guò)量吸收不易早期察覺，容易導(dǎo)致嚴(yán)重稀釋性低鈉血癥及急性肺水腫的發(fā)生[21]。因此，麻醉方式應(yīng)依據(jù)患者自身情況和麻醉醫(yī)師建議，個(gè)體化選擇。無(wú)明顯禁忌時(shí)，推薦采用局部區(qū)域阻滯麻醉聯(lián)合靜脈鎮(zhèn)靜，椎管內(nèi)麻醉次之，最后考慮全身麻醉。

子宮肌層破壞及靜脈竇開放：Garry等[22]認(rèn)為灌流液進(jìn)入患者體循環(huán)存在兩種機(jī)制。一種是通過(guò)術(shù)中子宮開放的血管吸收途徑，一種是通過(guò)輸卵管-腹膜吸收途徑。當(dāng)灌流澎宮壓保持恒定時(shí)，手術(shù)操作所致組織損傷局限于子宮內(nèi)膜表層，子宮血管開放較少，灌流液的吸收速率相對(duì)安全。而當(dāng)組織損傷深達(dá)子宮肌層時(shí)，子宮血竇大量開放可導(dǎo)致灌流液迅速大量吸收。因此，可以通過(guò)減少子宮血竇開放、盡量避免子宮肌層的破壞、提高術(shù)者的手術(shù)技能等方法減少術(shù)中灌流液的吸收和稀釋性低鈉血癥的發(fā)生。Shokeir 等[23]報(bào)道在宮腔鏡子宮內(nèi)膜切除術(shù)中靜脈滴注縮宮素400 mU/min，可以減少子宮血竇的開放，降低灌流液的吸收量。Wong等[24]報(bào)道宮腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)前經(jīng)宮頸病灶內(nèi)注射稀釋后的垂體后葉素(10 ml，0.4 U/ml)，能夠縮小肌瘤體積，減少手術(shù)操作對(duì)子宮肌層的破壞，從而顯著減少灌流液的吸收和術(shù)中出血量。Kamath等[25]薈萃分析表明，子宮黏膜下肌瘤患者術(shù)前應(yīng)用促性腺激素釋放激素類似物藥物預(yù)處理，可以降低手術(shù)難度、縮短手術(shù)時(shí)間、減少灌流液的吸收，但是否常規(guī)術(shù)前應(yīng)用仍需臨床隨機(jī)對(duì)照研究證實(shí)。

宮腔鏡手術(shù)稀釋性低鈉血癥的治療

目前，世界上許多國(guó)家和地區(qū)發(fā)布了眾多關(guān)于低鈉血癥的診斷和治療指南。盡管它們?cè)谠\斷方法和標(biāo)準(zhǔn)及糾正血鈉的速度等方面并不完全一致[26- 27]，但它們的總體診斷及治療原則大致相同。根據(jù)低鈉血癥的病理生理學(xué)機(jī)制，宮腔鏡手術(shù)所致稀釋性低鈉血癥屬于低滲性高容量低鈉血癥，其治療策略取決于患者低鈉血癥相關(guān)臨床癥狀的嚴(yán)重程度和血鈉的降低水平[28]。手術(shù)團(tuán)隊(duì)人員，尤其是麻醉醫(yī)師，術(shù)中應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)并治療中重度低鈉血癥，必要時(shí)術(shù)后應(yīng)轉(zhuǎn)入重癥醫(yī)學(xué)科進(jìn)一步診治。

輕度低鈉血癥通常情況下，當(dāng)血鈉濃度較正常值降低5 mmol/L以下時(shí)，患者大多無(wú)明顯臨床癥狀。若腎臟功能正常，患者能夠經(jīng)腎排除體內(nèi)多余的水分，自動(dòng)糾正輕度低鈉血癥。此時(shí)應(yīng)密切監(jiān)測(cè)患者生命體征、循環(huán)容量及血鈉濃度變化，無(wú)需特異性治療[29]。然而，對(duì)于宮腔鏡全麻術(shù)中“無(wú)癥狀”低鈉血癥的診斷應(yīng)謹(jǐn)慎，因?yàn)榇蠖鄶?shù)情況下患者低鈉血癥的早期癥狀易被掩蓋[19- 20]。

中重度低鈉血癥當(dāng)血鈉濃度較正常值降低5 mmol/L以上時(shí)，患者較易發(fā)生惡心、嘔吐、頭痛及神志改變等代謝性腦病癥狀，需立即停止手術(shù)并進(jìn)行補(bǔ)鈉治療[29]。麻醉醫(yī)師應(yīng)制定嚴(yán)格的補(bǔ)鈉方案，注意補(bǔ)充鈉離子的總量和速度，避免繼發(fā)性神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘損傷的發(fā)生。所需補(bǔ)鈉量=(130 mmol/L-血鈉實(shí)測(cè)值)×52%×體重(52%為人的體液總量占體重的比例)。若患者存在嚴(yán)重低鈉性腦水腫癥狀時(shí)，推薦實(shí)行1 h快速補(bǔ)鈉步驟，即每20分鐘靜脈輸注3%高滲鹽水150 ml直至血鈉濃度增加5 mmol/L。若1 h后患者癥狀改善，則應(yīng)用0.9%生理鹽水進(jìn)行后續(xù)補(bǔ)鈉治療，保持術(shù)后24 h血鈉濃度升高不超過(guò)10 mmol/L，隨后每日血鈉濃度升高不超過(guò)8 mmol/L。否則，繼續(xù)靜脈輸注3%高滲鹽水保持血鈉濃度每小時(shí)增加1 mmol/L，直至癥狀改善或血鈉濃度升高10 mmol/L或血鈉濃度達(dá)到130 mmol/L。由于神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘多為不可逆性損傷，應(yīng)注意避免血鈉升高速度過(guò)快。與此同時(shí)，應(yīng)評(píng)估患者的循環(huán)容量狀態(tài)，必要時(shí)予速尿(0.5～1 mg/kg)脫水治療以降低患者循環(huán)容量過(guò)負(fù)荷所致心衰及肺水腫的風(fēng)險(xiǎn)。

綜上，宮腔鏡手術(shù)中灌流液的過(guò)量吸收及稀釋性低鈉血癥的發(fā)生往往由手術(shù)團(tuán)隊(duì)中的麻醉醫(yī)師首先發(fā)現(xiàn)并診治，這在很大程度上得益于麻醉醫(yī)師術(shù)中的嚴(yán)密監(jiān)測(cè)。盡管如此，宮腔鏡術(shù)中稀釋性低鈉血癥的發(fā)生仍難以避免。目前我國(guó)尚無(wú)統(tǒng)一的宮腔鏡手術(shù)稀釋性低鈉血癥的預(yù)防及治療指南，而美國(guó)婦科腔鏡學(xué)會(huì)新近發(fā)布的《宮腔鏡灌流介質(zhì)管理指南》也存在諸多亟須臨床研究證實(shí)的專家共識(shí)。因此，探究符合亞洲人群的灌流液監(jiān)測(cè)閾值，推廣先進(jìn)的手術(shù)能源及灌流澎宮系統(tǒng)、提高手術(shù)團(tuán)隊(duì)對(duì)宮腔鏡稀釋性低鈉血癥的重視程度及診治水平尤為重要。

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Dilutional Hyponatremia during Hysteroscpic Surgery： Prevention and Treatment

LAN Ling，ZHANG Yu-guan，WANG Jin，GONG Ya-hong

Department of Anesthesiology，PUMC Hospital，CAMS and PUMC，Beijing 100730，China

GONG Ya-hongTel： 010- 69152024，E-mail： yh2087@163.com

Dilutional hyponatremia caused by excess absorption of hypo-osmotic irrigation fluids is one of the severe complications during hysteroscopic surgery. Appropriate delivery system and distending media，proper distending pressure，and reducing destruction of uterine venous sinus may remarkably lower the morbidity. Meanwhile，early detection and timely treatment of moderate and severe hyponatremia to avoid the occurrence of secondary nervous system demyelination are particularly important during the surgery. This review summarizes the risk factors and the prevention and treatment strategies of dilutional hyponatremia during hysteroscopic surgery.

hysteroscopy；dilutional hyponatremia；risk factors；prevention；treatment

龔亞紅電話：010- 69152024，電子郵件：yh2087@163.com

R459.9

A

1000- 503X(2016)04- 0470- 05

10.3881/j.issn.1000- 503X.2016.04.018

2015- 06- 11)