章小平，查安生，程　鵬，丁小麗

(安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科，安徽 合肥　230031)

?

251例膽汁反流性胃炎病因分析及證候分布規(guī)律探討

章小平，查安生，程鵬，丁小麗

(安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科，安徽 合肥230031)

[摘要]目的探討膽汁反流性胃炎患者的病因和證候分布規(guī)律。方法采用統(tǒng)一的臨床觀察表收集所有患者的病例資料，對其年齡、癥狀、病因和證型進(jìn)行頻數(shù)分析。結(jié)果膽汁反流性胃炎患者以女性居多；發(fā)病年齡為16～80歲，以51～70歲年齡段為主；臨床癥狀以上腹痛和上腹飽脹為主；病因以膽道系統(tǒng)病變和焦慮抑郁障礙為主；常見中醫(yī)證型為脾胃虛弱證。結(jié)論膽汁反流性胃炎的病因多樣化，主癥繁多，應(yīng)注重治療膽道病變和抗焦慮治療，中醫(yī)治療應(yīng)注重健脾調(diào)胃。

[關(guān)鍵詞]膽汁反流性胃炎；病因；證候分布；臨床流行病學(xué)調(diào)查

膽汁反流性胃炎(bile reflux gastritis，BRG)亦稱堿性反流性胃炎，是指由幽門括約肌功能失調(diào)或行降低幽門功能的手術(shù)等原因造成含有膽汁、胰液等十二指腸內(nèi)容物流入胃，使胃黏膜產(chǎn)生炎癥、糜爛和出血等，減弱胃黏膜屏障功能，引起H+彌散增加，而導(dǎo)致的胃黏膜慢性炎癥。該病臨床表現(xiàn)無特異性，常表現(xiàn)為上腹疼痛、上腹飽脹、早飽、惡心嘔吐、噯氣、反酸、燒心、口苦、消瘦等癥狀，部分患者常伴有不同程度焦慮或抑郁障礙，從而降低患者的生活質(zhì)量。本研究對251例BRG病因以及中醫(yī)證候分布規(guī)律進(jìn)行分析，旨在為臨床治療提供依據(jù)。

1臨床資料

1.1西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)胃鏡觀察到以下改變時則判定為BRG[1]：①胃黏膜，尤其是胃竇黏膜水腫、充血或脆性增加；②胃鏡插至胃內(nèi)靜止不動1 min后，仍可見膽汁反流；③胃黏液糊有黃色或綠色膽汁染色；④胃黏膜有膽汁染色。

1.2中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會消化系統(tǒng)疾病專業(yè)委員會《慢性胃炎中西醫(yī)結(jié)合診療共識意見》[2]和《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[3]中“胃脘痛”“嘈雜”“痞滿”等病證的中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)，制定BRG的中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)。①肝郁氣滯證：胃脘脹痛或痛竄兩脅，每于情志因素而痛作，噯氣頻繁，胸悶，喜太息，舌質(zhì)淡紅苔薄白，脈弦。②肝(膽)胃郁熱證：胃脘灼痛，痛勢急迫，嘈雜泛酸，噯氣頻繁，煩躁易怒，口干口苦，渴喜涼飲，舌質(zhì)紅苔黃，脈弦滑數(shù)。③濕熱中阻證：胃脘痞脹或疼痛，胃脘灼熱，口苦口臭，口渴而不欲飲，惡心嘔吐，身重倦怠，大便黏滯，舌質(zhì)紅，苔黃膩或黃厚，脈滑數(shù)或濡數(shù)。④胃絡(luò)瘀阻證：胃脘疼痛，拒按，呈刺痛，痛有定處，固定不移，入夜尤甚，大便色黑，面色晦暗，舌質(zhì)紫黯或有瘀斑，脈弦澀。⑤脾胃虛弱證：胃脘隱痛，脘腹痞悶，喜溫喜按，納呆便溏，神疲乏力，舌質(zhì)淡，有齒痕，苔薄白，脈沉細(xì)。⑥胃陰不足證：胃脘隱隱灼痛，嘈雜似饑，饑不欲食，口干舌燥，大便干結(jié)，五心煩熱，消瘦乏力，舌紅少津，脈細(xì)數(shù)或弦細(xì)。所有病例的中醫(yī)辨證均通過經(jīng)治醫(yī)師(至少為主治醫(yī)師)及其上級醫(yī)師(至少為副主任醫(yī)師)的確認(rèn)。部分病例存在兼證的，統(tǒng)計時以其主要證型為主。

1.3一般資料251例均為2013年1月1日至2015年5月30日在安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院經(jīng)胃鏡檢查證實(shí)的BRG住院患者，其中男99例，女152例。病程1周至20年，平均病程為5.61年。年齡16～80歲，平均年齡54.53歲。

2方法

2.1資料收集和整理制定統(tǒng)一的臨床調(diào)查表，對所有患者的年齡、性別、臨床表現(xiàn)、發(fā)病因素及證型進(jìn)行記錄，并輸入Excel建立數(shù)據(jù)庫。

2.2統(tǒng)計學(xué)方法對所有患者的臨床表現(xiàn)、發(fā)病因素及證候分布進(jìn)行頻數(shù)分析，不同性別的發(fā)病年齡分布比較，采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)，P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

3結(jié)果

3.1患者發(fā)病年齡分布情況男性和女性BRG患者的發(fā)病年齡集中在51～70歲，不同性別的發(fā)病年齡分布比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(Mann-WhitneyU檢驗(yàn)，Z=-0.274，P=0.784)。見表1。

3.2BRG常見臨床癥狀BRG臨床表現(xiàn)無特異性，常見的臨床癥狀有上腹疼痛、上腹飽脹、早飽、惡心嘔吐、噯氣、反酸、燒心、口苦、消瘦等。其中上腹飽脹、上腹疼痛及噯氣為主要臨床表現(xiàn)。見表2。

3.3BRG病因251例BRG中，有一定數(shù)量患者發(fā)病原因不明。在明確的病因中，膽系病變?yōu)锽RG的主要病因(占35.45%)，再次發(fā)病原因?yàn)榻箲]抑郁障礙。見表3。

表1　不同性別BRG患者年齡分布比較

表2　251例BRG患者常見臨床癥狀頻數(shù)分布

注：百分比=例數(shù)/251×100%。

表3　251例BRG患者臨床病因分析

注：百分比=例數(shù)/251×100%。

3.4BRG中醫(yī)證型分布251例BRG患者中，證型以脾胃虛弱證為主(構(gòu)成比為0.418)。見表4。

表4　251例BRG患者中醫(yī)證型分布

4討論

BRG的發(fā)病機(jī)制系因胃竇—幽門—十二指腸協(xié)調(diào)運(yùn)動障礙，混有膽汁的十二指腸液反流入胃中，反流物包括膽汁、胰酶等消化液損傷胃黏膜而形成慢性炎癥。正常情況下，胃竇幽門區(qū)有能力阻止十二指腸內(nèi)容物反流入胃，胃竇部分的蠕動可迅速將通過幽門的少量反流物清除。胃部分切除術(shù)后，自主神經(jīng)被切斷，導(dǎo)致胃竇幽門區(qū)的生理功能受到破壞，使胃排空延緩，十二指腸逆蠕動增加，易發(fā)生膽汁反流。胃大部分切除術(shù)如畢Ⅰ式手術(shù)和畢Ⅱ式手術(shù)，尤其是畢Ⅱ式手術(shù)(胃空腸吻合術(shù))改變了胃腸道原來的解剖結(jié)構(gòu)，術(shù)后膽汁、胰液、腸液更容易流入殘胃腔，破壞殘胃黏膜屏障，導(dǎo)致殘胃黏膜充血水腫等病理改變[5]。本研究顯示，在BRG的病因中，胃部手術(shù)史占6.77%。膽囊疾病和BRG的關(guān)系已引起重視，膽石癥或膽囊功能障礙的患者經(jīng)常伴有膽汁反流，并且在膽囊切除后更加嚴(yán)重。其原因有兩個方面。一方面，由于膽囊喪失了貯存濃縮膽汁、間斷排泄膽汁的功能。膽汁連續(xù)不斷地排入十二指腸，使得空腹時膽汁反流增加，缺乏食物和胃酸中和的膽汁滯留在十二指腸內(nèi)，為膽汁反流提供了條件。另一方面，膽囊切除術(shù)后，血清胃泌素、膽囊收縮素、酪酪肽等胃腸道激素升高，可直接影響胃幽門十二指腸協(xié)同運(yùn)動，腸內(nèi)壓力升高，十二指腸液逆流入胃[5]。本研究顯示，在BRG的病因中，膽系病變占35.45%，為BRG的主要發(fā)病因素，提示減少BRG的發(fā)病可從預(yù)防和減少膽囊疾病入手。在BRG的病因中，膽囊切除術(shù)的構(gòu)成比明顯高于膽囊炎及膽結(jié)石的構(gòu)成比，故臨床中應(yīng)嚴(yán)格掌握膽囊切除術(shù)的適應(yīng)證。糖尿病胃輕癱是糖尿病患者常見的并發(fā)癥。長期血糖升高可導(dǎo)致自主神經(jīng)病變、Cajal細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能異常、胃腸平滑肌病變而導(dǎo)致胃排空延遲，幽門運(yùn)動障礙，膽汁在胃內(nèi)滯留，從而引起B(yǎng)RG[6]。本研究顯示，在BRG的病因中，糖尿病占6.77%，提示此類患者治療中需積極控制血糖。消化性潰瘍發(fā)病除了幽門螺桿菌感染、藥物等因素外，胃排空障礙亦是其發(fā)病因素之一。胃排空延緩和膽汁反流可導(dǎo)致消化性潰瘍的發(fā)生，而消化性潰瘍又可加重胃動力的損傷，從而導(dǎo)致BRG的發(fā)生。本研究顯示，在BRG的病因中，消化性潰瘍占8.37%。另外，本研究結(jié)果表明，在BRG的病因中，焦慮或抑郁障礙占13.54%，這與張莉莉及王巧敏等的研究結(jié)果類似[7-8]。劇烈的情緒波動和消極的情緒活動可以通過腦—腸軸反饋，影響腦腸肽的合成與釋放，從而引起胃腸動力障礙，胃的排空延遲及胃腸協(xié)調(diào)運(yùn)動失調(diào)，最終導(dǎo)致膽汁反流的發(fā)生[8]。目前尚不清楚是因?yàn)锽RG的癥狀反復(fù)發(fā)作而導(dǎo)致心理障礙，還是精神心理因素導(dǎo)致BRG，二者之間可能存在互為因果關(guān)系。在BRG的病因中，不明原因占41.04%，推測可能與患者抽煙、飲酒、肥胖以及幽門螺桿菌感染等綜合因素有關(guān)。

BRG屬中醫(yī)學(xué)“膽癉”“胃脘痛”“嘈雜”“胃痞”等范疇?！鹅`樞·四時氣》曰：“善嘔，嘔有苦……邪在膽，逆在胃，膽液泄則口苦，胃氣逆則嘔苦，故曰嘔膽?！敝嗅t(yī)學(xué)認(rèn)為，BRG發(fā)病系因脾胃升降功能失調(diào)，肝不隨脾升，膽不隨胃降，膽胃不和，膽氣上逆而見膽汁反流于胃?！端氖バ脑础っ}法解·浮沉大小》曰：“木生于水而長于土，土氣沖和，則肝隨脾升，膽隨胃降。”《醫(yī)學(xué)衷中參西錄·論肝病治法》：“肝氣宜升，膽火宜降，然非脾氣之上行，則肝氣不升，非胃氣之下行，則膽火不降?！北静〔∥辉谀懳?，與肝脾有關(guān)。本研究組總結(jié)多年治療BRG的臨床經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為，脾胃虛弱為發(fā)病之本，肝氣郁結(jié)為發(fā)病之標(biāo)，肝(膽)火和濕熱為病理產(chǎn)物。并將膽汁反流性胃炎辨證為6個證型：肝郁氣滯證、肝(膽)胃郁熱證、濕熱中阻證、胃絡(luò)瘀阻證、脾胃虛弱證、胃陰不足證。本研究發(fā)現(xiàn)，在BRG的中醫(yī)證型中，脾胃虛弱證的構(gòu)成比為0.418。脾主升清，胃主和降，肝隨脾升，膽隨胃降，則中焦氣機(jī)通暢。肝不隨脾升，膽不隨胃降，則膽汁上逆入胃，這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)提出的BRG發(fā)病機(jī)理為“幽門功能失調(diào)，胃排空障礙”觀點(diǎn)一致?；颊叱１憩F(xiàn)為脘腹痞脹、胃脘隱痛、惡心嘔吐、納呆等癥狀。肝郁氣滯證和肝(膽)胃郁熱證的構(gòu)成比分別為0.167和0.112。肝為肝臟，性喜條達(dá)，主疏泄，調(diào)暢氣機(jī)，調(diào)暢情志，與膽互為表里。情志不暢，肝氣不舒，自主神經(jīng)功能紊亂，迷走神經(jīng)興奮性增高，促使胃液和胃蛋白酶分泌增多，幽門括約肌舒縮功能障礙，導(dǎo)致膽汁反流[9]。此時患者常有胸脅脹悶、噯氣、吐酸、胃脘灼熱嘈雜、煩熱口苦、不寐等癥狀。久病脾胃虛弱，加之肝氣郁久，橫逆乘脾，肝郁脾虛。脾虛水濕不化，痰濕內(nèi)生，濕蘊(yùn)化熱。濕熱中阻證的構(gòu)成比為0.171。濕熱蘊(yùn)結(jié)中焦，中焦氣機(jī)不暢，則發(fā)為脘腹脹悶不適，或胃脘灼熱、疼痛、口干苦等濕熱中阻諸證。肝氣郁滯日久，氣滯血瘀，胃絡(luò)瘀血，則發(fā)為胃脘疼痛，呈刺痛，甚至大便色黑等證。病久營陰暗耗，加之脾胃虛弱，氣血津液生化乏源，致胃陰虧虛，表現(xiàn)為胃脘隱隱灼痛、五心煩熱、消瘦乏力等癥。BRG反復(fù)發(fā)作者常因?yàn)槲改c動力障礙、長期營養(yǎng)不良而導(dǎo)致消瘦，故后期患者常需要營養(yǎng)支持治療。

BRG主癥繁多，病程長，對藥物治療的效果不甚滿意，針對性用藥僅能取得短期療效，少數(shù)患者需予抗焦慮及抗抑郁等藥物治療。針對病因治療本病具有重要的意義。本研究發(fā)現(xiàn)，在明確的病因中，膽系病變?yōu)锽RG的主要病因，其次為焦慮和抑郁障礙。從中醫(yī)證候分布來看，BRG以脾胃虛弱為主，其次為肝膽系證候。脾主升清，胃主和降，脾升胃降，中焦氣機(jī)通暢。肝主疏泄，調(diào)暢情志，調(diào)暢氣機(jī)，與膽互為表里。脾胃虛弱，氣機(jī)升降功能失調(diào)，肝不隨脾升，膽不隨胃降，膽胃不和，膽氣上逆，發(fā)為本病。故中醫(yī)藥在本病治療中具有一定的優(yōu)勢，值得借鑒。

參考文獻(xiàn):

[1]盧王，黃裕新，王景杰.膽汁反流的診斷及發(fā)病機(jī)制的研究現(xiàn)狀[J].胃腸病學(xué)和肝病學(xué)雜志，2008，17(11)：950-952，956.

[2]中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會消化系統(tǒng)疾病專業(yè)委員會.慢性胃炎中西醫(yī)結(jié)合診療共識意見[J].中國中西醫(yī)結(jié)合雜志，2012，32(6)：738-743.

[3]鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則[M].北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2002:124-129.

[4]顧培君.胃大部分切除術(shù)致膽汁反流性胃炎分析[J].中國社區(qū)醫(yī)師：醫(yī)學(xué)專業(yè)，2011，13(33)：38.

[5]張曉慧.膽囊切除術(shù)后膽汁反流性胃炎患者的臨床特征分析[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2011，15(9)：117-118.

[6]吳戀，劉純倫.糖尿病胃輕癱發(fā)病機(jī)制研究進(jìn)展[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2013，29(14)：2152-2154.

[7]張莉莉，沈俊松，周惠玲.精神心理因素在原發(fā)性膽汁反流性胃炎中的作用初步探討[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2011，15(21)：159-160.

[8]王巧敏，李妙根，徐智立.原發(fā)性膽汁反流性胃炎患者人格、情緒及應(yīng)對方式分析[J].中國醫(yī)療前沿，2013，8(9)：39-40，43.

[9]陸喜榮，陶鳴浩.膽汁反流性胃炎的中醫(yī)診治[J].河南中醫(yī)，2011，31(4)：318-319.

Etiology and Syndrome Distribution Characteristics of Bile Reflux Gastritis: A Study of 251 Patients

ZHANGXiao-ping,ZHAAn-sheng,CHENGPeng,DINGXiao-li

(DepartmentofGastroenterology,TheFirstAffiliatedHospitalofAnhuiUniversityofChineseMedicine,AnhuiHefei230031,China)

[Abstract]Objective To investigate the etiology and syndrome distribution characteristics of bile reflux gastritis. Methods The information of all patients were collected using the clinical observation table. Frequency analyses of age, symptoms, etiology, and syndrome types were performed in all patients. Results The majority of the patients with bile reflux gastritis were female. Age of onset of bile reflux gastritis varied from 16 to 80 years in all patients and ranged between 51 and 70 years for most of the patients. Upper abdominal pain and distension were the main clinical symptoms. The disease was mainly caused by biliary system diseases or anxiety and depression. The common type of traditional Chinese medicine (TCM) syndrome was deficiency of spleen and stomach. Conclusion Bile reflux gastritis presents a diverse etiology and various symptoms. For the treatment of bile reflux gastritis, it is important to eliminate biliary diseases and anxiety. The TCM treatment of bile reflux gastritis should focus on strengthening the spleen and regulating the stomach.

[Key words]bile reflux gastritis; etiology; syndrome distribution; clinical epidemiological investigation

收稿日期：(2015-06-23；編輯：張倩)

作者簡介：章小平(1972-)，女，碩士，副主任醫(yī)師

[中圖分類號]R573.3[DOI]10.3969/j.issn.2095-7246.2015.06.012