黃曉燕（新疆巴州人民醫(yī)院藥學(xué)部，新疆 庫(kù)爾勒 841000）

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臨床藥師參與癌痛治療工作模式的探討及作用

黃曉燕*
（新疆巴州人民醫(yī)院藥學(xué)部，新疆 庫(kù)爾勒 841000）

【摘要】目的 探討臨床藥師在癌痛患者治療中的工作模式，淺談臨床藥師在癌痛患者治療過程中的實(shí)踐心得。方法 臨床藥師深入臨床，參與臨床早交班和藥學(xué)查房；為醫(yī)護(hù)人員組織癌痛知識(shí)講座；關(guān)注癌痛患者的用藥情況，為癌痛患者進(jìn)行止痛知識(shí)宣教及心理輔導(dǎo)；采用藥物干預(yù)與藥學(xué)監(jiān)測(cè)等手段，為癌痛患者提供藥學(xué)服務(wù)，從醫(yī)、藥、患三方面推進(jìn)癌痛患者合理規(guī)范用藥。結(jié)果 癌痛規(guī)范化治療模式基本建立并初見成效，臨床藥師提高了癌痛患者的治療依從性和止痛效果，避免或減輕了不良反應(yīng)的發(fā)生，減輕了患者的心理負(fù)擔(dān)，增進(jìn)了醫(yī)患之間的信任與交流。結(jié)論 癌痛規(guī)范化治療模式的建立，在臨床藥師參見癌痛藥物治療的過程中，能使患者的藥物治療更加安全、有效，并能減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；該模式有利于臨床藥師工作的開展，完善的藥學(xué)服務(wù)有利于醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的提高。

【關(guān)鍵詞】癌痛；臨床藥師；治療模式；作用

癌癥患者最常見的癥狀即為疼痛，疼痛的發(fā)生嚴(yán)重的影響著患者的治療效果和生活質(zhì)量。研究發(fā)現(xiàn)，在過去的10年間癌癥發(fā)病率在全球范圍內(nèi)增加了19%［1-2］，而新診斷的癌癥患者中30%～60%伴有不同程度的疼痛［3］。中國(guó)每年癌癥患者新增約200萬例，存在癌性疼痛的患者占一半以上，而且這些患者的鎮(zhèn)痛治療效果往往不佳［4-6］?；颊咭坏┍淮_診為癌癥后就會(huì)產(chǎn)生一系列的心理反應(yīng)，會(huì)變得脆弱和痛苦。除了這些心理反應(yīng)外，癌性疼痛的發(fā)生會(huì)加重患者的焦慮，引起患者出現(xiàn)抑郁、失眠、食欲減退等臨床癥狀，嚴(yán)重影響著患者的生活質(zhì)量。這在很大程度上降低了患者治療的順應(yīng)性。在疼痛的折磨下，有些患者出現(xiàn)擅自更改藥物劑量和服藥時(shí)間的現(xiàn)象，甚至有些長(zhǎng)期存在癌痛的患者，在心理因素或不良反應(yīng)等因素的影響下而拒絕服用藥物，這樣勢(shì)必會(huì)影響疼痛的治療效果。如果臨床藥師能夠協(xié)助醫(yī)師改善出現(xiàn)癌痛患者的用藥依從性，就可以避免上述現(xiàn)象的發(fā)生，從而提高癌痛患者的治療效果。國(guó)際疼痛協(xié)會(huì)（International Association for the Study of Pain，IASP）提出應(yīng)對(duì)癌痛加以重視，及早治療，防止疼痛的慢性化過程進(jìn)展，給患者造成不必要的傷害［7］。因此，重視癌痛的治療，普及患者的癌痛用藥知識(shí)，為患者提供專業(yè)的疼痛藥物指導(dǎo)，探討出癌痛規(guī)范化治療模式具有十分重要的意義，這能提高患者的治療順應(yīng)性，從身心兩方面提升治療效果。

目前，我國(guó)大中城市的三級(jí)甲等醫(yī)院的藥學(xué)部門大多設(shè)立有專職的腫瘤臨床藥師，深入臨床參與臨床藥物治療。在多方面因素的影響下，臨床藥師在實(shí)際工作中會(huì)出現(xiàn)一些困惑，在臨床不知道從何著手開展相關(guān)工作，總有工作落不到實(shí)處、力不從心的感覺。為了使臨床藥師真正的參與到癌痛的治療中，使癌痛治療能夠順利進(jìn)行，筆者撰寫本文，供腫瘤科臨床藥師在實(shí)際工作中參考使用，同時(shí)也希望在廣大醫(yī)院藥學(xué)界專家的共同努力下，能夠推動(dòng)癌痛規(guī)范化治療模式的建立與實(shí)施，切實(shí)以患者為中心，使患者獲得最大化利益。

1 臨床藥師應(yīng)重視專業(yè)知識(shí)的永久學(xué)習(xí)

臨床藥師可以協(xié)助醫(yī)師為不同的患者設(shè)計(jì)安全、有效的用藥方案，為每一例患者選擇正確的藥物和合理的劑量，是在患者合理用藥方面起關(guān)鍵作用的人。臨床藥師要對(duì)自己本專業(yè)常用藥物的用法用量及常見不良反應(yīng)非常熟悉，只有這樣才能避免多種藥物在使用過程中相互間發(fā)生不良反應(yīng)的危險(xiǎn)，削弱影響藥物治療的因素，使各種藥物更好的發(fā)揮作用。

臨床藥師必須非常清楚癌痛的治療方法和原則。目前癌痛治療原則選取的是由WHO推薦的三階梯治療法，第一階梯為疼痛評(píng)分在1～3分的輕度疼痛，推薦選用非類固醇消炎藥和（或）對(duì)乙酰氨基酚等非阿片類藥物。第二階梯為疼痛評(píng)分在4～6分的中度疼痛，推薦：①可待因、曲馬多和雙氫可待因等弱阿片類藥物與非阿片類鎮(zhèn)痛藥聯(lián)合應(yīng)用；②以低劑量的強(qiáng)阿片類藥物與非阿片類止痛藥物組合作為弱阿片類藥物的替代。目前，歐洲的共識(shí)認(rèn)為［8］弱化第二階梯用藥是癌痛治療的趨勢(shì)，中度癌痛的患者早期使用低劑量的強(qiáng)阿片類藥物能獲益更多，而弱阿片藥物只能使用很短時(shí)間，這主要因?yàn)殒?zhèn)痛作用不佳且引起的不良反應(yīng)較多。第三階梯為疼痛評(píng)分在7～10分的重度疼痛，強(qiáng)阿片類藥物在治療中-重度癌癥相關(guān)的疼痛中發(fā)揮著重要作用，中-重度癌性疼痛阿片類藥物首選的是口服嗎啡；阿片類藥物不適用于腎功能不全的患者，如確需使用，應(yīng)減少劑量和使用頻率；芬太尼透皮貼劑或靜脈注射阿片類藥物是CKD第4或5期（eGFR＜30 mL/min）最安全的藥物。

重度癌痛的患者，首次服用阿片類藥物必須進(jìn)行藥物滴定，臨床藥師要非常清楚藥物滴定的方法，為醫(yī)師癌痛診療計(jì)劃提出建設(shè)性意見。同時(shí)，臨床藥師還應(yīng)熟悉與醫(yī)院藥事管理相關(guān)的法律、法規(guī)等內(nèi)容。用于癌痛的阿片類藥物，如果使用不當(dāng)就會(huì)產(chǎn)生藥物濫用，導(dǎo)致用藥者上癮，這些藥品的相關(guān)管理辦法，臨床藥師必須清楚，并嚴(yán)格執(zhí)行，防止存藥、濫用藥物等現(xiàn)象出現(xiàn)，保障患者合理安全使用藥品。臨床藥師除了要掌握基本的專業(yè)知識(shí)外，還要積極擴(kuò)充自身的知識(shí)面，關(guān)注國(guó)內(nèi)外的最新藥品研究動(dòng)態(tài)，熟知相關(guān)指南的內(nèi)容。臨床藥師是一個(gè)需要終身學(xué)習(xí)的職業(yè)，只有不斷補(bǔ)充自己的知識(shí)，才能更好的服務(wù)于臨床和患者。

2 從醫(yī)護(hù)角度促進(jìn)癌痛規(guī)范化用藥

2.1 藥學(xué)查房：臨床藥師每日上午參與醫(yī)師護(hù)士早交班工作，走進(jìn)癌痛病房開展藥學(xué)查房。臨床藥師提前一天熟悉重點(diǎn)監(jiān)護(hù)患者的用藥情況，帶著問題有目的性地查房，通過查房解決藥物治療中存在的問題。

積極主動(dòng)的為醫(yī)師提供合理用藥建議是十分必要的。比如，我在工作中就曾遇到一位癌痛患者，出現(xiàn)暴發(fā)痛時(shí)，醫(yī)師給予了曲馬多注射液，而曲馬多注射液屬于弱阿片類鎮(zhèn)痛藥，對(duì)出現(xiàn)暴發(fā)痛的患者不能達(dá)到鎮(zhèn)痛的效果，患者在當(dāng)日第2次出現(xiàn)暴發(fā)痛時(shí)，要求使用哌替啶注射液，醫(yī)師給患者開具了嗎啡注射液肌注。這種處理暴發(fā)痛的方式不規(guī)范，很容易導(dǎo)致患者疼痛控制效果不佳，甚至使病情加重，病程延長(zhǎng)。這時(shí)，臨床藥師就可給醫(yī)師提出使用嗎啡即釋片處理暴發(fā)痛，嗎啡片的劑量可使用患者前24 h使用的換算后嗎啡總量的10%～20%。臨床藥師制作了癌痛用藥處理的PPT和宣傳材料，將使用說明及注意事項(xiàng)醒目標(biāo)出，供醫(yī)護(hù)人員參考，為癌痛患者用藥的安全正確使用提供方便。

2.2 參加腫瘤科業(yè)務(wù)培訓(xùn)與學(xué)習(xí)：腫瘤科每周二上午定期組織業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，臨床藥師的加入為醫(yī)護(hù)人員提供了前沿且實(shí)用的藥學(xué)知識(shí)。通過日常查房工作，搜集整理醫(yī)護(hù)人員密切關(guān)注的熱點(diǎn)問題、疑難問題，查閱國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)、治療指南和專家共識(shí)，形成總結(jié)性材料后制作成精美的幻燈片，向醫(yī)護(hù)人員宣講，得到臨床醫(yī)師們的好評(píng)。

講課素材源于臨床藥師隨時(shí)關(guān)注的最新研究進(jìn)展，比如，臨床藥師網(wǎng)論壇中，有調(diào)查顯示：有些醫(yī)師錯(cuò)誤的認(rèn)為腫瘤患者承受癌痛是必須的，或者認(rèn)為癌痛只能改善，并不能治本，所以治療的意義不大，而抗腫瘤治療才是關(guān)鍵，只有當(dāng)患者的疼痛難以忍受時(shí)才使用鎮(zhèn)痛藥。通過臨床藥師網(wǎng)，我們可以和國(guó)內(nèi)很多同行進(jìn)行交流，互相取長(zhǎng)補(bǔ)短。我們也可通過查閱文獻(xiàn)，了解國(guó)外癌痛治療的最新進(jìn)展，學(xué)習(xí)可借鑒的內(nèi)容。又如，部分醫(yī)師會(huì)擔(dān)心患者使用阿片類藥物“上癮”，阿片類藥物的安全性到底有多高等等這些問題都需要臨床藥師與醫(yī)師護(hù)士溝通解決。與此同時(shí)，醫(yī)師的專題講座也使得臨床藥師對(duì)腫瘤及癌痛的診斷、治療知識(shí)有了更加深入的理解。通過增進(jìn)與醫(yī)護(hù)之間的溝通，可促進(jìn)建立良好的醫(yī)藥關(guān)系，有利于臨床藥師工作的開展。

3 從患者角度促進(jìn)癌痛規(guī)范化用藥

3.1 正確評(píng)估患者的疼痛狀況：癌痛是患者的主觀感受，旁觀者很難準(zhǔn)確了解患者的感受，目前疼痛強(qiáng)度的評(píng)估還沒有客觀的醫(yī)療儀器可供選擇，主要還是依靠患者的主述。只有將患者的感受進(jìn)行量化，才能讓醫(yī)師能夠了解患者的疼痛程度，從而根據(jù)WHO的“三階梯止痛治療”方案針對(duì)性地使用不同級(jí)別的止痛藥物，并對(duì)用藥后的止痛效果有正確的了解。目前，臨床主要采用數(shù)字分級(jí)法（NRS）對(duì)癌痛患者進(jìn)行量化評(píng)估，量化評(píng)估法中還包括面部表情評(píng)估量表法和主訴疼痛程度分級(jí)法（VRS）［9］，但臨床較少應(yīng)用。我們?cè)诓榉繒r(shí)發(fā)現(xiàn)，許多癌痛患者對(duì)數(shù)字評(píng)分法表示不太理解，這就導(dǎo)致疼痛評(píng)估不能真實(shí)反映患者的疼痛程度。因此，藥師還需要對(duì)患者進(jìn)行疼痛全面評(píng)估，這就包括對(duì)癌癥患者疼痛以及相關(guān)病情的評(píng)估。如引起疼痛的原因及疼痛類型，能夠使疼痛加重或減輕的因素，疼痛的治療情況，患者自身器官的功能、心理狀況及家庭情況等。通常使用《簡(jiǎn)明疼痛評(píng)估量表（BPI）》進(jìn)行患者的全面評(píng)估，包括患者疼痛的評(píng)估及疼痛對(duì)患者生活質(zhì)量產(chǎn)生的影響。應(yīng)當(dāng)重視患者對(duì)疼痛治療的需求以及治療過程中的顧慮，根據(jù)患者實(shí)際病情和主觀意愿，制定適合患者的治療方案，進(jìn)行個(gè)體化的疼痛治療。

3.2 患者用藥指導(dǎo)及教育：癌痛的治療大多會(huì)用到阿片類受體激動(dòng)劑，如嗎啡片、硫酸嗎啡緩釋片、羥考酮緩釋片等。很多患者對(duì)使用這類藥物總是存在矛盾的態(tài)度，一方面認(rèn)為該藥物具有與毒品類似的效果，害怕吃了容易上癮；另一方面，為了治療需要控制疼痛保證生活質(zhì)量，患者又不得不使用該類藥物，常常使患者陷入矛盾的心理沖突。因此，讓癌痛患者接受疼痛健康教育非常重要，患者只有真正知道了疼痛和止痛的相關(guān)知識(shí)，懂得疼痛治療的重要性，才能主動(dòng)真實(shí)地報(bào)告疼痛情況，從而更好地配合醫(yī)師的治療。

我院腫瘤科臨床藥師注重對(duì)患者進(jìn)行疼痛知識(shí)的宣教，通過對(duì)癌痛患者發(fā)放教育宣傳冊(cè)、床邊指導(dǎo)、臨床藥學(xué)查房等形式讓患者更好的了解疼痛知識(shí)，教育患者擺正疼痛治療的心態(tài)，教會(huì)患者正確使用評(píng)估工具，如實(shí)、正確、主動(dòng)地表達(dá)疼痛，解除患者的疼痛隱瞞心理、恐懼成癮心理及對(duì)不良反應(yīng)的疑慮和擔(dān)憂。指導(dǎo)患者采用正確的服藥方法和時(shí)間，讓患者掌握一些癌痛的非藥物治療方法。對(duì)于不能正常交流的癌痛患者，我們會(huì)對(duì)患者家屬進(jìn)行癌痛教育，由患者家屬在患者神志清精神好的狀態(tài)下對(duì)其進(jìn)行相關(guān)的用藥知識(shí)輔導(dǎo)。

3.3 心理干預(yù)：大多數(shù)患者得知自己患有癌癥后，心理都會(huì)變得脆弱。有的患者會(huì)變得非常依賴家屬，有的患者則會(huì)變得脾氣暴躁。由于缺乏癌癥疼痛及鎮(zhèn)痛治療知識(shí)，擔(dān)心過早使用鎮(zhèn)痛藥，今后無鎮(zhèn)痛藥可用；患者不愿意選擇阿片類鎮(zhèn)痛藥，擔(dān)心“上癮”，害怕使用阿片類藥物就是接近死亡信號(hào)，尤其當(dāng)患者服用的藥物不能很好控制疼痛時(shí)，醫(yī)師告訴患者需要加量而不解釋原因，患者會(huì)認(rèn)為自己的病情加重而背上思想包袱。有些患者還會(huì)認(rèn)為敘述疼痛是自己不夠堅(jiān)強(qiáng)的表現(xiàn)，所以強(qiáng)忍疼痛而不愿告訴醫(yī)師?；颊叩倪@些心理非常不利于其治療，甚至?xí)拱┩吹牟∏榧又?。因此，除了要?duì)患者進(jìn)行癌痛知識(shí)的教育外，還應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行心理治療。心理治療是非藥物治療癌痛的重要方法，可以更好的了解患者的心理感受。我們采取的心理治療方式主要包括：①耐心地與每例患者交談，聽取他們內(nèi)心真實(shí)的感受，建立與患者及家屬間良好的醫(yī)患關(guān)系，及時(shí)對(duì)患者的不良情緒進(jìn)行疏導(dǎo)，糾正患者的一些錯(cuò)誤看法；②給予患者心理情感支持、認(rèn)知治療、暗示等心理治療；③必要時(shí)可以建議患者使用抗焦慮、抗抑郁藥治療；④與患者及家屬進(jìn)行開放性語(yǔ)言交談，鼓勵(lì)患者家屬對(duì)患者進(jìn)行音樂、肌肉放松訓(xùn)練，對(duì)患者做到投其所好。

3.4 藥學(xué)干預(yù)：臨床藥師通過真正參與到患者的治療過程中，了解患者的各種臨床表現(xiàn)，根據(jù)每位患者的實(shí)際情況采用個(gè)體化用藥方案，并且協(xié)助方案的執(zhí)行、修改與評(píng)價(jià)，保證治療方案的有效性。密切關(guān)注患者的不良反應(yīng)發(fā)生情況，及時(shí)進(jìn)行合理有效的救治措施。為癌痛患者建立包括患者基本情況、既往病史、現(xiàn)病史、既往疼痛用藥方案、治療效果及不良反應(yīng)在內(nèi)的藥歷，對(duì)患者的整個(gè)疼痛治療過程提供藥學(xué)監(jiān)測(cè)，對(duì)不良反應(yīng)進(jìn)行及時(shí)有效的處理。對(duì)出院患者進(jìn)行包括服藥劑量、服藥期間的注意事項(xiàng)等用藥教育，并交代患者服藥期間需要定期監(jiān)測(cè)的檢查項(xiàng)目等。

3.5 隨訪：對(duì)接受癌痛治療的患者建立定期隨訪制度，保障患者得到持續(xù)、合理、有效的癌痛治療。門診設(shè)立癌痛患者用藥咨詢窗口，出院患者若對(duì)服用的鎮(zhèn)痛藥物存在疑問，可在咨詢窗口得到解答。我們同時(shí)開展院內(nèi)隨訪工作，通過HIS系統(tǒng)查詢?nèi)菏褂冒⑵愃幬锏奶弁椿颊咝畔?，及時(shí)為患者提供用藥教育服務(wù)并完成院內(nèi)隨訪工作。

4 結(jié) 語(yǔ)

上述模式在腫瘤科近一年的實(shí)施顯示，癌痛患者的用藥依從性提高了，在用藥過程中遇到問題能主動(dòng)的與臨床藥師進(jìn)行溝通，從而大大提高了治療效果，同時(shí)也有效的改善了醫(yī)患關(guān)系，增強(qiáng)了患者對(duì)臨床藥師的信任。但該模式目前仍處于摸索階段，還有些不盡如滿意的地方，需要在今后的實(shí)際工作中進(jìn)一步改進(jìn)和完善，從根本上提高藥學(xué)服務(wù)水平。

臨床藥師走出藥房，參與臨床治療決策，既是重要機(jī)遇，也是巨大挑戰(zhàn)。作為藥物治療參與者的臨床藥師是患者用藥的宣傳者、藥學(xué)知識(shí)的普及者、個(gè)體化用藥的推行者、藥物不良反應(yīng)的報(bào)告者，要明確自己在治療中所起的作用［10］。在參與臨床治療、提供藥學(xué)服務(wù)的過程中，臨床藥師不僅需要不斷優(yōu)化自身的知識(shí)結(jié)構(gòu)，掌握藥學(xué)的專業(yè)知識(shí)，熟悉臨床常用藥品的使用指南，及時(shí)了解國(guó)內(nèi)外最新藥學(xué)信息，逐步建立臨床思維，而且應(yīng)當(dāng)掌握溝通的技巧，采取恰當(dāng)?shù)姆绞?，保證患者用藥過程的安全、有效。

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中圖分類號(hào)：R730.5

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1671-8194（2016）13-0297-03

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