李銀柱作者單位：261100 山東 濰坊，濰坊市寒亭區(qū)人民醫(yī)院血液科

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不典型破傷風(fēng)誤診為腦梗死1例

李銀柱
作者單位：261100 山東 濰坊，濰坊市寒亭區(qū)人民醫(yī)院血液科

【摘要】文章介紹1例將不典型破傷風(fēng)誤診為腦梗死的病例。

【關(guān)鍵詞】破傷風(fēng)；腦梗死；誤診

破傷風(fēng)是破傷風(fēng)桿菌經(jīng)由皮膚或黏膜傷口侵入人體，在缺氧環(huán)境下生長繁殖，產(chǎn)生毒素而引起陣發(fā)性肌痙攣的一種特異性感染。破傷風(fēng)潛伏期通常為7~8 d，約90%的患者在受傷后2周內(nèi)發(fā)病，偶見患者在摘除體內(nèi)存留多年的異物后出現(xiàn)破傷風(fēng)癥狀。筆者曾遇1例不典型破傷風(fēng)病例，診治過程較為特殊?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 病例資料

病人，男，45歲，因“左側(cè)口角流涎、飲水嗆咳、吞咽困難1 d”入院。病人入院前1 d無明顯誘因的出現(xiàn)左側(cè)口角流涎，吃飯時(shí)咀嚼費(fèi)力，飲水嗆咳，吞咽無力，癥狀持續(xù)存在無緩解。無頭痛、頭暈、惡心、嘔吐，無肢體運(yùn)動(dòng)障礙，無二便障礙、行頭CT示未見有明顯異常。既往有“高血壓病”5年。查體：神志清晰，精神正常，高級(jí)智能正常；雙側(cè)瞳孔等大等圓，無眼震；左側(cè)口角低垂，左側(cè)咀嚼力較右側(cè)減低，懸雍垂右偏，伸舌偏右；頸軟，四肢肌力5級(jí)，肌張力正常，雙側(cè)Babinski(-)；感覺、共濟(jì)檢查未見有明顯異常。

入院診斷為“腦梗死”，給予抗血小板聚集、腦保護(hù)、營養(yǎng)神經(jīng)治療。住院治療3 d后，癥狀明顯加重，出現(xiàn)張口受限，張口幅度約1.3 cm；雙側(cè)咀嚼肌壓痛，不能吞咽固態(tài)食物，飲水嗆咳加重；頸部有僵硬感，右側(cè)聳肩乏力，右側(cè)上肢肌力4級(jí)，右側(cè)下肢肌力3級(jí)，肌張力較前升高，左側(cè)肢體肌力4級(jí)，雙側(cè)Babinski(-)。復(fù)查頭顱磁共振(MRI)未見有新發(fā)腦梗死病灶。血生化檢查示：總膽固醇、甘油三酯輕度升高。血常規(guī)示白細(xì)胞13×109/L，中性粒細(xì)胞11.2×109/L。病人病情較前明顯加重，考慮病人臨床表現(xiàn)是腦血管病的可能性不大。仔細(xì)追問病史，病人發(fā)病前1個(gè)月登山，左側(cè)足部腳趾有皮膚刺傷，未行處理，后皮膚結(jié)痂。結(jié)合病史和臨床表現(xiàn)診斷為破傷風(fēng)。給予抗炎、解除痙攣、高壓氧治療，20 d后病情痊愈出院。

2 討論

破傷風(fēng)是梭狀芽孢桿菌感染所致的傳染病。梭狀芽孢桿菌是一種革蘭氏染色陽性厭氧性芽孢桿菌，一切開放性損傷甚至細(xì)小的傷口，如木刺或銹釘刺傷，均有可能發(fā)生破傷風(fēng)。其產(chǎn)生的外毒素是造成破傷風(fēng)的原因。外毒素有痙攣毒素和溶血毒素兩種，前者對(duì)神經(jīng)組織有特殊的親和力，結(jié)合在中樞神經(jīng)系統(tǒng)的灰質(zhì)中，使其不能釋放抑制性神經(jīng)遞質(zhì)，脊髓前角運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元失去正常的抑制[1]，可引起全身橫紋肌的持續(xù)性收縮和陣發(fā)性痙攣，亦可只作用于部分肌肉，可使嚼肌緊張、酸脹，致張口困難，牙關(guān)緊閉，甚至面肌痙攣，呈苦笑面容。同時(shí)，影響交感神經(jīng)和神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)，出現(xiàn)高血壓、心動(dòng)過速、自汗，以及外周血管收縮和心律不齊等癥狀，甚至死亡[2]。當(dāng)出現(xiàn)苦笑面容及張口困難、全身強(qiáng)直性抽搐等典型表現(xiàn)時(shí)診斷不難，但早期臨床表現(xiàn)不典型時(shí)容易造成誤診。而病人往往有不明確的皮膚破損史，且外傷史多樣化、復(fù)雜化，有的損傷輕微，病人覺得不值一提；有的甚至幾乎遺忘受傷史。實(shí)驗(yàn)室檢查不能確診破傷風(fēng)，其診斷主要依據(jù)病人的臨床癥狀。本例病人發(fā)病時(shí)以咽喉肌受累為首發(fā)和主要表現(xiàn)，既往有“高血壓病”，并未仔細(xì)詢問病史、外傷史，很容易就根據(jù)“球麻痹”癥狀，有血管病的高危因素，診斷為腦血管病。本病缺乏早期診斷的特異性，有大量文獻(xiàn)報(bào)道早期容易誤診為“腦梗死、面神經(jīng)炎、顳下頜關(guān)節(jié)炎、椎間盤突出癥、癲癇、癔癥”[3]。

誤診原因：①詢問病史不夠詳細(xì)，體格檢查不細(xì)致，遺漏重要診斷線索。醫(yī)生先入為主的按照自己的臆斷去詢問病史，有主觀性，甚至對(duì)病人造成誤導(dǎo),對(duì)于某些特殊的癥狀、體征視而不見；②診斷思路狹窄。醫(yī)生對(duì)破傷風(fēng)少見類型認(rèn)識(shí)不足[4]，入院時(shí)只是考慮本專業(yè)的常見病、多發(fā)病，遺忘了其他系統(tǒng)疾病可以同時(shí)累及神經(jīng)系統(tǒng)，出現(xiàn)類似神經(jīng)系統(tǒng)疾病的特點(diǎn)，籠統(tǒng)的把所有癥狀歸結(jié)為一種疾病，完全不去思考有無其他疾病存在的可能，有時(shí)候醫(yī)生掌握的只是疾病病程中的某一個(gè)片段。

誤診預(yù)防：通過本病例的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，為預(yù)防破傷風(fēng)的誤診，應(yīng)該做到以下幾點(diǎn)。①加強(qiáng)業(yè)務(wù)知識(shí)學(xué)習(xí)，拓寬知識(shí)儲(chǔ)備，增加臨床經(jīng)驗(yàn)。②全面查體，詳細(xì)詢問病史，注重外傷史，尤其早期單純出現(xiàn)“球麻痹”的病人，應(yīng)該想到破傷風(fēng)的可能。③對(duì)于早期臨床癥狀不典型的病例，應(yīng)動(dòng)態(tài)仔細(xì)觀察病人病情變化，及時(shí)調(diào)整診斷、治療的思路，對(duì)非本專業(yè)的疾病應(yīng)該熟練掌握。④提高公眾對(duì)破傷風(fēng)的認(rèn)識(shí)，受傷時(shí)要及時(shí)清創(chuàng)，必要時(shí)到醫(yī)院就診，預(yù)防破傷風(fēng)發(fā)生。

參考文獻(xiàn)：

[1] 肖光夏．黃家駟外科學(xué)[M]．7版．北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：127-128．

[2] 吳在德，吳肇漢．外科學(xué)[M]．7版．北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：161．

[3] 趙輝，李金寶，龍宏綱，等．成人破傷風(fēng)首診誤診48例分析[J]．中外醫(yī)學(xué)研究，2011，9(20)：21-22．

[4] 沈銀忠，張永信．破傷風(fēng)的科學(xué)防治[J]．上海醫(yī)藥，2012，33(19)：9-12．

病例報(bào)告

(收稿日期：2014-10-20)

【文章編號(hào)】1672-7185(2016)03-0076-02

doi：10.3969/j.issn.1672-7185.2016.03.039

【中圖分類號(hào)】R63

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A