于萍作者單位：110044 沈陽，沈陽市胸科醫(yī)院腫瘤一科

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應(yīng)用中心靜脈導(dǎo)管行胸部腫瘤化療的護理體會

于萍
作者單位：110044 沈陽，沈陽市胸科醫(yī)院腫瘤一科

【摘要】目的 總結(jié)應(yīng)用經(jīng)外周中心靜脈導(dǎo)管(PICC)行胸部腫瘤化療的護理體會。方法 收集2010—2015年沈陽市胸科醫(yī)院應(yīng)用PICC化療的胸部腫瘤病人89例，在化療前后給予綜合護理干預(yù)措施。結(jié)果 PICC一次性穿刺成功83例，成功率為93.26%；置管時間38~57 d，平均(44.3±6.7)d；置管后出現(xiàn)3例靜脈炎、2例導(dǎo)管堵塞、1例導(dǎo)管脫出、2例穿刺點滲血，并發(fā)癥發(fā)生率為8.90%。結(jié)論 正確的血管選擇、熟練的操作及優(yōu)質(zhì)、全面的護理，可提高PICC置管成功率，延長導(dǎo)管使用時間和減少相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。

【關(guān)鍵詞】經(jīng)外周中心靜脈導(dǎo)管；化療；護理

經(jīng)外周中心靜脈導(dǎo)管(PICC)是腫瘤內(nèi)科化療常用的衛(wèi)材之一，該方法指經(jīng)外周靜脈穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管后，可以通過血流快速稀釋局部化療藥物的濃度，減輕化療藥物的局部刺激[1]。PICC常經(jīng)貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈(新生兒和兒童還可以選擇頭、頸部和下肢的隱靜脈)穿刺置管，導(dǎo)管末端位于上腔靜脈下1/3處或上腔靜脈和右心房交界處。由于PICC置管是一種創(chuàng)傷性操作，因此需要護理人員具備一定的護理技巧。收集我院2010—2015年應(yīng)用PICC化療的胸部腫瘤病人89例，總結(jié)其護理心得體會。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院2010—2015年應(yīng)用PICC化療的胸部腫瘤病人89例，全部病人均有化療指征和化療意愿。其中，男51例、女38例；年齡37~65歲，平均(50.8±12.3)歲；肺癌42例、食管癌28例、胸膜間皮瘤15例、其他4例；化療2~6周期，平均(3.4±0.8)周期。化療藥物包括順鉑、卡鉑、多西他賽、長春瑞濱、吉西他濱、紫杉醇和多西他賽等。均采用上肢靜脈穿刺，包括貴要靜脈、正中靜脈和頭靜脈。

1.2 穿刺方法 超聲定位下選擇上臂血管，如貴要靜脈或頭靜脈。病人手臂外展90°，測量自穿刺點至右胸鎖關(guān)節(jié)然后向下至第3肋間的距離。體位選取平臥位，以穿刺點為中心直徑20 cm消毒，以螺旋式、順時針和逆時針方向交替進行，先應(yīng)用75%乙醇消毒3次，再應(yīng)用碘附消毒3次。更換無菌手套，并將手套上的滑石粉沖洗干凈。鋪墊無菌洞巾，擴大無菌區(qū)；將導(dǎo)管、注射器等無菌物品置入無菌區(qū)中。用注射器抽足量生理鹽水沖洗導(dǎo)管、連接器、輸液接頭，同時輕揉搓導(dǎo)管開口處，將導(dǎo)管浸泡于生理鹽水中。應(yīng)用改良的塞丁格技術(shù)穿刺，扎止血帶充盈靜脈，探頭與皮膚垂直，握住探頭并固定，操作者監(jiān)測超聲屏幕并實施穿刺。觀察持續(xù)的回血，確定穿刺成功。導(dǎo)絲在體外保留10~15 cm，緩慢遞送導(dǎo)絲，遇到阻力需回撤時將導(dǎo)絲、穿刺針同時撤出，防止鋼針切割導(dǎo)絲。應(yīng)用解剖刀擴大穿刺點使微插管鞘更容易進入血管。沿導(dǎo)絲送入微插管鞘，撤出導(dǎo)絲和擴張器。按壓止血后通過插管鞘送入導(dǎo)管，撤出可撕裂鞘，超聲下觀察頸內(nèi)靜脈；撤出支撐導(dǎo)絲，調(diào)整導(dǎo)管長度保留體外導(dǎo)管5 cm。安裝連接器，抽回血，確定導(dǎo)管位置。StatLock導(dǎo)管固定，之后定位、拍片。

1.3 護理

1.3.1 置管前護理 對于符合留置PICC的病人，向病人及家屬講解PICC置管的目的、方法、優(yōu)點、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及注意事項。必要時帶病人與其他已經(jīng)留置PICC的病人交流，消除病人的緊張心理，使其更好地配合操作。

1.3.2 置管后的護理 ①出血的觀察：穿刺后24 h內(nèi)有少量出血是正?，F(xiàn)象，置管后24 h內(nèi)減少置管側(cè)手臂的活動，避免手臂彎曲、過度活動。②置管后維護要點：每7 d對導(dǎo)管進行沖管、換貼膜、換輸液接頭等的維護較為合理。過于頻繁的換藥會增加導(dǎo)管的暴露和對皮膚的損傷。注意觀察傷口有無紅、腫、熱、痛、滲出物等，導(dǎo)管是否脫出。穿刺點局部保持清潔、干燥，不要擅自撕下貼膜。如貼膜有卷曲、松動、滲血、潮濕時，及時請護士按照標(biāo)準(zhǔn)程序進行更換。③活動指導(dǎo)：第1天減少肢體活動，適當(dāng)增加握拳松拳活動。第2天可以從事一般性日常工作、家務(wù)勞動、體育鍛煉，但時間不宜過長。避免使用置管側(cè)手臂提重物。鍛煉身體時，置管側(cè)上肢切勿劇烈運動，勿過度彎曲、伸展。④淋浴指導(dǎo)：可以淋浴，但應(yīng)避免盆浴、泡浴，淋浴前先用小毛巾纏繞在貼膜上，再用塑料保鮮膜在肘彎處纏繞2~3圈，上下邊緣用膠布貼緊，淋浴后檢查貼膜下有無進水。⑤穿衣指導(dǎo)：置管側(cè)肢體袖口不宜過緊，穿脫衣服動作宜輕柔。穿衣時應(yīng)先穿穿刺側(cè)，脫衣時應(yīng)后脫穿刺側(cè)。⑥緊急情況的處理：假如導(dǎo)管斷裂或破損，在導(dǎo)管斷裂處上方或靠近穿刺點處將導(dǎo)管折起，并用膠布固定，并到醫(yī)院進一步處理。

1.3.3 拔管后護理 注意無菌操作，去除敷料，揭下敷貼，將導(dǎo)管沿與皮膚平行的方向慢慢拔出。拔管后要檢查導(dǎo)管是否完整，確定無誤后再棄去，并且做好記錄。穿刺點局部消毒后按壓數(shù)分鐘，用無菌敷料覆蓋24 h。

1.3.4 并發(fā)癥的護理 ①靜脈炎。機械性靜脈炎處理要點為抬高患肢，促進靜脈回流，緩解癥狀。在腫脹部位予以隔濕熱敷(使用暖水袋)，20 min/次，4次/d。也可以選擇其他一些消腫軟膏，如扶他林、喜療妥。細菌性靜脈炎處理需取分泌物進行細菌培養(yǎng)，必要時根據(jù)醫(yī)囑應(yīng)用抗生素治療；可局部外敷新癀片或如意金黃散，每天觀察局部狀況，同時觀察體溫變化。②導(dǎo)管堵塞。處理要點為變換體位，觀察輸液情況，堵塞導(dǎo)管再通、拔管。③導(dǎo)管相關(guān)性感染。處理要點為局部或全身應(yīng)用抗生素，必要時拔管。④導(dǎo)管脫出。處理要點為局部按壓止血，消毒穿刺點。⑤穿刺點滲血。處理要點為避免過度活動，局部加壓止血，必要時使用止血貼。⑥穿刺點皮膚過敏。處理要點為更換敷料，必要時應(yīng)用抗過敏藥。

2 結(jié)果

本組病人一次性穿刺成功83例，成功率為93.26%；其余6例病人在此穿刺置管成功。置管時間38~57 d，平均(44.3±6.7)d。置管后出現(xiàn)3例靜脈炎、2例導(dǎo)管堵塞、1例導(dǎo)管脫出、2例穿刺點滲血，并發(fā)癥發(fā)生率為8.90%。

3 討論

我國從上世紀(jì)90年代開始引進PICC技術(shù)后，因該技術(shù)具有操作較簡單、維護方便、能長期置管等優(yōu)勢，現(xiàn)已經(jīng)在臨床上得到廣泛應(yīng)用[2]。PICC尤其適用于周圍靜脈穿刺困難而又需長期化療輸液的病人[3]。

PICC適應(yīng)癥：①需長期靜脈輸液或全胃腸外營養(yǎng)的病人；②輸注刺激性藥物，如化療藥物、細胞毒性藥物以及行補鐵、補鉀、補鈉治療等病人；③輸注pH＞9或pH＜5，滲透壓＞600 mmol/L的藥物；④家庭病床的病人；⑤缺乏外周靜脈通路傾向的病人；⑥長期需要反復(fù)輸血或血液制品，或反復(fù)采血的病人；⑦有鎖骨下或頸內(nèi)靜脈置管禁忌證的病人。

綜上所述，應(yīng)用PICC行胸部腫瘤化療，既可以降低并發(fā)癥的發(fā)生，延長留置時間，又可以減輕病人的痛苦，提高病人生命質(zhì)量，但是這需要護理人員給予全面、科學(xué)的護理干預(yù)。

參考文獻：

[1] 陳慧香．肺癌化療患者PICC相關(guān)并發(fā)癥的原因分析及護理[J]．中國實用護理雜志，2011，27(19)：57-58．

[2] 沈艷芬，錢紅英．PICC在老年肺癌患者靜脈化療中的應(yīng)用及護理[J]．齊魯護理雜志，2013，19(15)：96-98．

[3] 蔣燕．肺癌化療患者PICC相關(guān)并發(fā)癥的相關(guān)因素分析與護理對策[J]．世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘，2014，14(35)：504-505．

臨床經(jīng)驗薈萃

(收稿日期：2015-12-29)

【文章編號】1672-7185(2016)03-0059-02

doi：10.3969/j.issn.1672-7185.2016.03.030

【中圖分類號】R73

【文獻標(biāo)識碼】A