王春梅 王倩（重慶三峽中心醫(yī)院，重慶404000）

·護理·

中西醫(yī)護理結合骨科損傷控制理論在嚴重骨盆骨折患者中的運用

王春梅 王倩△
（重慶三峽中心醫(yī)院，重慶404000）

目的觀察骨科損傷控制理論在嚴重骨盆骨折患者護理中的運用。方法32例患者按照DCO理論對其實施救治，給予中西醫(yī)護理及康復指導。急救過程中重視患者病情評估，盡早判斷骨折部位及合并傷情況，控制出血，穩(wěn)定骨盆，積極抗休克，確?；颊叩玫桨踩戎?。結果所有患者由筆者所在醫(yī)院急診科接診，完成初步檢查和治療時間為32～60min，平均（46±13）min；所有患者均安全送達相關專科繼續(xù)治療，25例患者后期于我院骨科行內固定手術，7例患者后期繼續(xù)外支架保守，最終均康復出院。結論DCO在嚴重骨盆骨折患者早期急救護理過程中具有指導性意義，可減少多器官功能衰竭造成死亡，間接提高了患者的存活率。

嚴重骨盆骨折中西醫(yī)護理骨科損傷控制理論急救

調查顯示，導致骨盆骨折的因素主要有車禍傷、高處墜落傷及擠壓傷等，其中車禍傷導致的約占85%［1］。骨盆骨折作為一種嚴重外傷，又約占骨折總數(shù)的1%～3%，50%以上伴有多發(fā)傷或合并癥，致殘率高達50%～60%［2］。若出現(xiàn)盆腔臟器合并傷及創(chuàng)傷性失血性休克或救治不當時死亡率可達10.2%［3］。因此，第一時間有效地控制骨盆骨折患者的創(chuàng)傷情況，將是提高骨盆骨折患者生存率的有效途徑。骨科損傷控制理論（DCO）強調早期的臨時固定（一般在24 h內），待病情穩(wěn)定后再給予二期治療［4］。本研究將DCO理論融入嚴重骨盆骨折患者護理過程中，結合康復指導及治療，獲得了滿意的臨床效果，大大降低了患者死亡率及并發(fā)癥發(fā)生率。現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1病例選擇經(jīng)急診X片和（或CT）確診為骨盆骨折，部分患者伴不同程度其他損傷。所有患者首診科室均為筆者所在醫(yī)院急診科，由急診科出診運送，急診時均伴不同程度休克癥狀，后期有骨科、康復科及其他相關科室參與。本次研究過程均獲取患者或家屬同意，并簽署知情同意書，符合本院醫(yī)學倫理委員會提出的倫理要求。

1.2臨床資料選取2012年2月至2015年12月重慶三峽中心醫(yī)院收治的骨盆骨折患者32例，其中男性18例，女性14例；年齡34～56歲，平均（42.00±12.70）歲；18例交通事故，10例墜落傷及4例擠壓傷；Tile分型［5］穩(wěn)定型（A型）16例，垂直穩(wěn)定旋轉不穩(wěn)定型（B型）10例，垂直旋轉均不穩(wěn)定型（C型）6例；28例為閉合型，4例為開放型；15例患者伴隨不同程度其他部位損傷，其中合并脊柱3例，顱腦2例，血氣胸（肋骨骨折所致）2例，尿道損傷2例，腹腔臟器3例，四肢長骨骨折3例。

1.3急救處理方法對接診患者首先應對其病情進行全面評估，最短時間內盡可能地明確受傷部位，確定最急迫危險傷情，選擇加壓包扎及填塞方法止血，然后迅速建立靜脈通路給予補液，最后針對骨折情況做好相應的固定再實施搬運。轉運過程中，針對患者病情做好密切觀察，同時根據(jù)患者的致命傷情，及時和相關科室提前做好聯(lián)系，做到盡量縮短相關?？瓶剖抑委煹臅r間。在融入DCO理論的過程中，嚴格按照如下步驟進行：第一，建立靜脈通道，快速補液、輸血，以補充血容量，傷口清創(chuàng)包扎止血，并評估骨盆是否需要運用外固定架固定來控制骨盆的出血；第二，為防止其他臟器功能障礙，在控制好出血后，積極采取措施改善凝血功能，糾正酸中毒；第三，待生命體征穩(wěn)定后，再根據(jù)情況評估是否給予骨盆內固定手術。

1.4護理措施1）觀察與評估：護理人員快速評估傷情，快速判斷有無通氣障礙，明確肢體遠端靜脈充盈狀況，詳細詢問病史。結合患者急診檢查結果、臨床表現(xiàn)、受傷情況及生命體征，判斷患者危險狀況；及時了解患者有無早期休克臨床表現(xiàn)，如口感、口渴、發(fā)冷等。了解胸部、腹部相關癥狀；了解肢體溫度、感覺、運動、血運情況；記錄患者脈搏、血壓、體溫和意識情況，記錄液體出入量及尿量的變化，以及甲床充盈時間及皮膚黏膜色澤及彈性情況。注意室內溫度調節(jié)（宜為20℃）；昏迷患者須保持其呼吸道通暢，給予吸氧；做好心理護理，針對患者情緒變化做好安撫，以降低負面影響；患者疼痛護理也是減輕患者情緒變化的有力措施。2）失血性休克的控制：吸氧，常規(guī)留置導尿，迅速給予生命體征監(jiān)測；同時快速給予患者上肢建立多條靜脈通路，以便盡快補充血容量；當患者出現(xiàn)嚴重休克時，周圍靜脈往往出現(xiàn)塌陷的現(xiàn)象，給穿刺帶來困難，此時最好采取中心靜脈置管，同時檢測中心靜脈壓，確保靜脈暢通；補液時應遵循先晶體后膠體原則，并首先快速滴注平衡液［6］。早期為維持有效循環(huán)，輸液速度可達2000～3000mL/h。在中心靜脈壓監(jiān)測過程中，如果出現(xiàn)過高，則有可能并發(fā)肺水腫，同時提示右心功能不全現(xiàn)象；如過低，則提示血容量低，提示需加快補液（中心靜脈壓正常值0.49～0.98 kPa）。如果針對患者出血為完全止血時，有學者認為此前不能過度提高血壓，保持平均動脈壓60mmHg即可，目的是讓機體發(fā)揮最大限度地自主止血功能，提高存活率，待止血后再行常規(guī)容量［7-9］。3）穩(wěn)定骨盆、控制失血：由于骨盆骨折后，很容易出現(xiàn)骨折端移位，不但會加重出血，而且還可能會損傷到毗鄰臟器，因而穩(wěn)定骨盆，制動骨盆就顯得非常重要。在危重期，往往僅采用簡單的外固定結合牽引來穩(wěn)定骨盆，此舉不但保護了骨折端附近血管神經(jīng)，也預防了繼發(fā)出血［10］。本研究中常采取外固定架對研究對象行早期穩(wěn)定骨盆；在進行擇期手術前，避免過多搬動患者，對針眼處行定期消毒，隨時觀察患者病情變化；對于開放性骨盆骨折患者，填塞紗布時準確記錄數(shù)量，為防止血管不可逆損傷，盡量使用血管夾，根據(jù)血壓變化情況判斷患者有無活動性出血，有無其他臟器損傷等。4）合并傷觀察、護理：在抗休克同時，護理團隊還應協(xié)助醫(yī)生對患者行進一步檢查及確定性治療。由于骨盆骨折常合并膀胱、尿道、胸腹及脊髓等損傷，對于恥骨聯(lián)合分離及雙側恥骨支骨折的患者，其尿道損傷的發(fā)生率較高，這類患者應觀察有無排尿困難，有無血尿或無尿現(xiàn)象，會陰部有無腫脹，有無瘀血，同時常規(guī)留置尿管；對于女性患者，必要時可以請婦產(chǎn)科醫(yī)生會診；有腹脹、腹痛及腹肌緊張等情況時，應考慮腹部臟器損傷，當休克癥狀無法緩解，需觀察患者或腹部體征加重的情況，考慮剖腹探查，同時觀察腹股溝、足背部動脈搏動情況，排除股動脈及髂外動脈損傷情況，檢查肛門有無異常，下肢運動感覺有無異常，排除肛門損傷及脊髓神經(jīng)損傷情況等。5）中藥用藥護理：內服外敷活血化瘀及利水消腫的中藥方：大黃、茯苓皮、懷牛膝、澤瀉、當歸、地鱉、豬苓、赤芍各15 g；枳殼、澤蘭、沒藥、柴胡、車前子、桔梗、益母草、桃仁、粉防己各12 g；若體質虛證者另加黃芪15 g；失血過多、虛證者，另加熟地黃、丹參及黨參各20 g，同時去地鱉；體質熱證者加梔子12 g；體質寒證者加川烏15 g。療程為2周，口服，每日1劑。外敷亦每日1劑。6）中醫(yī)飲食護理：中醫(yī)認為骨折患者飲食護理一般分為3個階段［11］，第1階段（術前急術后1～3周）：此階段患者氣血皆虧，無食欲或食欲不佳，患者應以清淡飲食為主，少食多餐，忌辛辣、油膩及生硬冷等刺激性食物。多食富含礦物質、纖維素及維生素等易消化食物，搭配適量果蔬預防便秘等。第2階段，病情穩(wěn)定后，以雞蛋、瘦肉、雞湯等扶正之物為主。第3階段，一般指患者骨盆骨折已行內固定術后1個月左右，以高能量、高蛋白食物為主，配伍山藥、大棗、枸杞、龍眼、豬蹄等補虛之物。7）情志護理：骨盆骨折后，因傷情較為嚴重，可致患者出現(xiàn)恐懼與焦慮癥狀，此時醫(yī)護人員應加強患者心理護理多與患者溝通。采用中醫(yī)情志護理中的以情勝情和借情移情來降低患者憂慮、抑郁程度，轉移其注意力，從而克服抑郁，緩解憂慮等［12］；同時，醫(yī)護人員應向患者講解骨盆相關基礎知識，并將類似已經(jīng)好轉的病例舉例，以鼓勵患者，聯(lián)合家屬及社會的作用，盡可能幫患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，以便能更好地配合臨床治療和臨床護理。

1.5康復治療及指導當患者休克期過后，指導患者開始做踝關節(jié)的主動背伸、跖屈練習，必要時給予患者床旁被動按摩肢體，以預防深靜脈血栓，減少褥瘡發(fā)生率；同時結合后期常規(guī)骨盆X片了解患者情況，并指導患者盡可能早地進行床上早期其他自主活動，如直腿抬高練習，大腿水平內收外展練習，也可以運用枕頭指導患者進行床上肌肉等長收縮訓練，具體做法：將合適高度的枕頭分別置于患者的大腿下、腘窩下及小腿下，指導患者主動用力下壓枕頭，3個部位分別針對臀大肌、股四頭肌及腘繩肌進行等長收縮訓練。每次3組，15個1組，組間間隔30 s。同時結合針灸、電針、蠟療等傳統(tǒng)康復治療，以進一步促進血液循環(huán)，減少疼痛，消除腫脹，局部可給予艾條熏灸，促進積液吸收。

2　結果

所有患者由我院急診科接診，完成初步檢查和治療時間為32～60min，平均（46±13）min；所有患者均安全送達相關專科繼續(xù)治療，25例患者后期于我院骨科行內固定手術，7例患者后期繼續(xù)外支架保守，配合有效的中、西醫(yī)護理及康復治療，最終均康復出院。

3　討論

DCO強調早期臨時固定，病情穩(wěn)定后行二期治療。手術時間太長很容易引起酸中毒、低體溫及凝血功能紊亂的死亡三聯(lián)征，進而導致多器官功能衰竭的免疫級聯(lián)反應［13］。因此，減少手術引起的二次打擊，使患者從免疫打擊中盡快恢復則顯得非常重要。DCO旨在針對于損傷的穩(wěn)定和控制，減少外科手術操作的額外負擔，并采用外固定支架而非早期內固定修復骨折損傷。

本研究中運用了中藥復方藥劑的內服外敷，其作用主要是有利于瘀血積液的排出，保護組織，預防壞死。還運用中醫(yī)手段，對各個時期患者的飲食給予辨證調理，調理后患者的食欲得到增強，同時也增加飲食營養(yǎng)，氣血得以恢復，利于傷口愈合。針灸、推拿等治療不但能緩解患者疼痛，促進血液循環(huán)，還能減緩肌肉萎縮等?？傊o理中融入中醫(yī)思維，對患者辨證地從多角度給予循證護理，彌補了常規(guī)西醫(yī)護理的不足，促進了患者康復，提高了患者療效，改善了患者的生活品質［14-16］。

本研究將DCO理論運用于骨盆骨折患者的急救護理過程中，強調了患者的分階段救治，目標非常明確，第1階段主要以挽救生命為主，第2階段主要以穩(wěn)定患者生理功能為主，最后的第3階段才是單純內固定手術治療。護理人員在各階段應把握好護理的重點，及時準確反饋患者病情信息，在進行嚴重創(chuàng)傷救治中奠定了基礎。在納入對象中，所有患者均為嚴重骨盆骨折病例，臨床護理中，應嚴格遵循規(guī)范的臨床護理路徑，初步檢查應控制在最短時間內完成，盡可能縮短轉至專科治療的時間。在本研究的骨盆骨折患者護理過程中，護理團隊對其實施DCO護理，為患者的治療及搶救均贏得了寶貴時間，所有患者均得到了及時有效的救治，得到了很好的臨床治療效果，在臨床護理中值得推廣。

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R248.2文獻標志碼：B

1004-745X（2016）07-1454-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2016.07.068

（電子郵箱：304124028@qq.com）

2016-03-12）