程　堅(jiān)

廈門市兒童醫(yī)院超聲科，福建廈門361000

超聲下水壓灌腸復(fù)位術(shù)治療小兒腸套疊96例臨床研究

程堅(jiān)

廈門市兒童醫(yī)院超聲科，福建廈門361000

目的評(píng)價(jià)超聲下水壓灌腸復(fù)位術(shù)治療小兒腸套疊的臨床效果。方法回顧性分析超聲監(jiān)測(cè)下行水壓灌腸復(fù)位術(shù)治療的96例腸套疊患兒的臨床資料。結(jié)果96例患兒接受超聲下水壓灌腸復(fù)位術(shù)治療成功95例，成功率為98.96%；失敗1例，失敗率為1.04%?；純浩骄≡簳r(shí)間為（3.14±0.24）d，且無復(fù)發(fā)現(xiàn)象。結(jié)論在小兒腸套疊治療中，超聲下行水壓灌腸復(fù)位術(shù)的復(fù)位成功率高，具有方便、安全、準(zhǔn)確、直觀的特點(diǎn)，值得推廣。

腸套疊；小兒；超聲；水壓灌腸；復(fù)位

［Abstract］Objective To evaluate the clinical effect of ultrasound-guided hydrostatic enema reduction in treatment of pediatric intussusception.Methods Clinical materials of 96 cases of pediatric intussusceptions treated by ultrasoundguided hydrostatic enema reduction were reviewed.Results The ultrasound-guided hydrostatic enema reduction was successful in 95 cases（98.96%）and failed in 1 case（1.04%）among the 95 patients.The average hospital stay was（3.14±0.24）d.No recurrence was observed.Conclusion Ultrasound-guided hydrostatic enema reduction has a high success rate in treatment of pediatric intussusception，which is also convenient，safe，accurate，and visual，thus is worthy to be promoted.

［Key words］Intussusception；Pediatric；Ultrasound；Hydrostatic enema；Reduction

腸套疊是小兒外科常見的急腹癥之一，成人較少見［1］。腸套疊為部分腸管及其腸系膜進(jìn)入鄰近腸腔的一種機(jī)械性腸梗阻，如未及時(shí)治療處理容易導(dǎo)致腸穿孔、腸管破裂及腹膜炎等并發(fā)癥，進(jìn)而危及患兒生命。臨床上一般將腸套疊分為7型：回盲型、回結(jié)型、回回結(jié)型、小腸型、結(jié)腸型、多發(fā)型腸套疊及胃十二腸套疊，其中最常見的是回結(jié)型［2］，約90%的腸套疊開始于回盲部［3］。目前治療小兒腸套疊的方法有非手術(shù)的灌腸復(fù)位和手術(shù)外科復(fù)位兩種。灌腸復(fù)位的方法目前常用有X線透視下空氣灌腸復(fù)位和超聲監(jiān)視下生理鹽水灌腸復(fù)位兩種。我院自2014年6月～2016年3月采用超聲引導(dǎo)下水壓灌腸治療小兒腸套疊共96例，對(duì)腸套疊患兒的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

選擇我院2014年6月～2016年3月收治的被確診為腸套疊的嬰幼兒96例，其中男66例，女30例；年齡3個(gè)月～7歲；病程2～48 h，其中病程2～24 h的有82例，24～48 h的有14例；臨床表現(xiàn)以腹痛、腹部捫及包塊為主要表現(xiàn)的55例，以腹痛、腹部捫及包塊、解果醬樣便為主要表現(xiàn)的41例；臨床診斷為回結(jié)型腸套疊的81例，結(jié)結(jié)型腸套疊的14例，回回結(jié)型腸套疊的1例。納入標(biāo)準(zhǔn)：本次所選的96例腸套疊的嬰幼兒均符合《實(shí)用兒科學(xué)》中急性腸套疊相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，患者均以陣發(fā)性哭鬧、嘔吐或果醬樣便來院就診，患兒接受立體平面檢查，結(jié)果顯示存在多個(gè)液平面，提示有腸梗阻發(fā)生，后經(jīng)彩色超聲檢查證實(shí)；患兒家屬均在知情狀態(tài)下簽署同意書，且本研究已通過醫(yī)院倫理委員會(huì)審批。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除有腹膜炎及腸穿孔等并發(fā)癥者，排除符合腸套疊手術(shù)治療標(biāo)準(zhǔn)者。

1.2器材

（1）進(jìn)口彩色多普勒超聲診斷儀一臺(tái)（荷蘭產(chǎn)，飛利浦IU-22）；（2）5.0～12.0 MHZ線陣式探頭一把；（3）普通灌腸筒一只，球氣囊肛管一根（直徑約為6～8 mm）；（4）止血鉗2把；（5）50 mL注射器一只；（6）三通管一根；（7）拆去球囊的血壓計(jì)一架；（8）37～40℃生理鹽水500～1500 mL；（9）輸液架一件。

1.3術(shù)前準(zhǔn)備與方法

檢查前半小時(shí)，患兒先肌注阿托品和苯巴比妥鈉，操作人員與患兒家屬談話及簽署介入治療同意書，告知患者可能的并發(fā)癥；檢查各種管道的密閉性，連接好各種管道。隨后對(duì)患兒進(jìn)行常規(guī)超聲檢查，認(rèn)真觀察和記錄腸套疊形成團(tuán)塊所在的位置及長(zhǎng)度、直徑、形成套疊的腸壁回聲和血供情況；檢查腸套疊所形成的團(tuán)塊及腹腔有無淋巴結(jié)、腹腔積液。從肛門插入球氣囊肛管，深度約為4～10 cm，氣囊充氣約20～30 mL，其目的是堵塞肛門口以防止充氣球氣囊肛管滑脫。隨后將三通管一端接球氣囊肛管，側(cè)管接血壓計(jì)監(jiān)視注水壓力，另一端為注水口，輸液架高度約190 cm，輸液架高度與治療床高度差約125～155 cm（約相當(dāng)于壓力80～100 mmHg）。當(dāng)腹部超聲探查到“同心圓”征或“偏心圓”征后開始通過液體的重力的作用原理將37～40℃的等滲生理鹽水應(yīng)用輸液架連續(xù)輸注灌腸，觀察血壓計(jì)壓力顯示，保持水壓維持在80～100 mmHg之間，此時(shí)見注入的生理鹽水依次經(jīng)直腸、乙狀結(jié)腸、降結(jié)腸、結(jié)腸脾曲及腫塊處，此時(shí)超聲可顯示水流受阻，呈“半島征”及“杯口征”聲像，隨著水壓的不斷變化，可見腫塊逐漸向右下腹移動(dòng)，變小，直至消失，小腸進(jìn)水。當(dāng)小腸內(nèi)液體出現(xiàn)與小腸在同一橫斷面的集合影（類似一串葡萄或蜂窩狀）時(shí)，超聲圖像上顯示呈“類葡萄征”，患兒哭鬧停止，安靜入睡。

1.4腸套疊復(fù)位成功評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

患兒回盲部套疊包塊通過回盲瓣消失，升結(jié)腸內(nèi)液體經(jīng)回盲瓣快速流入回腸，水腫回盲瓣呈“蟹足樣”，末端回腸水腫的回盲瓣縱斷面呈“溝壑樣變”；但回回結(jié)型腸套疊包塊經(jīng)回盲瓣后逐漸變小，但不會(huì)消失，需于回腸內(nèi)繼續(xù)移動(dòng)后消失，液體快速流入遠(yuǎn)端小腸后，遠(yuǎn)端小腸不斷擴(kuò)張、充盈。所以回盲瓣顯示并開放、套疊包塊消失和遠(yuǎn)端小腸生理鹽水充盈等影像學(xué)特征均為判定其復(fù)位成功的重要標(biāo)志。

2　結(jié)果

復(fù)位成功95例，成功率98.96%，失敗1例，失敗率1.04%；注入水量600～1500 mL，平均注入水量（941.45±58.54）mL；復(fù)位成功時(shí)間3～35 min，平均復(fù)位時(shí)間（18.94±2.27）min；復(fù)位后患兒口服炭片；患兒住院時(shí)間為1～5 d，平均住院（3.14±0.24）d；出院后短期隨訪，患兒健康，無復(fù)發(fā)，未發(fā)現(xiàn)其他原發(fā)性疾??；灌腸過程中未發(fā)現(xiàn)腸穿孔及腹膜炎；復(fù)位成功后出現(xiàn)發(fā)熱（＞38℃）的有3例，出現(xiàn)腹瀉2例，予抗炎對(duì)癥治療后全部治愈出院。

3　討論

腸套疊是嬰幼兒最常見的腹部急腹癥之一，分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種。嬰幼兒的腸套疊腸管常無器質(zhì)性改變，多為原發(fā)性；90～95%由腸蠕動(dòng)紊亂、腸系膜過長(zhǎng)、回盲部活動(dòng)度大或感染引起［4］。有研究報(bào)道，病毒性腸炎可引起高胃泌素血癥，高胃泌素血癥可引起小兒急性腸套疊［5］。張金哲［6］院士認(rèn)為腸痙攣學(xué)說可以解釋腸套疊的發(fā)病機(jī)理。嬰幼兒腸套疊約有5%繼發(fā)于腸壁明顯的機(jī)械原因：如梅克爾憩室、腸息肉、腸道腫瘤、腹型過敏性紫癜、腸壁血腫等［7］。淋巴瘤是6歲以上的兒童腸套疊的最常見原因［8］。原發(fā)性腸套疊多見于肥胖健壯的2歲以內(nèi)的嬰幼兒，以6～12月齡最常見［9］。腸套疊的結(jié)構(gòu)分為鞘部和套入部?jī)刹糠郑c套疊的外管稱之為鞘部，進(jìn)到腸管內(nèi)的部分稱之為套入部。鞘部套入的部分在鞘部?jī)?nèi)沿腸管前行，有時(shí)整個(gè)腸套疊再套入遠(yuǎn)端腸管，或腸系膜也可牽入形成復(fù)套或腸梗阻。因套入部的腸壁或腸系膜的血管受壓導(dǎo)致套入部腸管因缺血、缺氧，出現(xiàn)血運(yùn)障礙，表現(xiàn)為淤血性壞死［10］。

腸套疊以春、夏兩季多見。超聲檢查聲像主要表現(xiàn)：對(duì)腹腔內(nèi)腸套入部位形成的包塊進(jìn)行掃查，可于包塊短軸切面見低回聲的“同心圓”征或“靶環(huán)征”，當(dāng)套入的腸管周圍有腫大的淋巴結(jié)，息肉或闌尾時(shí)，“同心圓”征將出現(xiàn)偏心改變，中心內(nèi)可見低回聲團(tuán)；在其長(zhǎng)軸的切面呈多層蔥皮樣改變的“套筒征”。彩色多普勒表現(xiàn)：長(zhǎng)軸切面可見腸管系膜彩色血流從套口處進(jìn)入腸管內(nèi)，形成多條近似平行狀的條狀彩色血流信號(hào)。另外由于腸壁充血水腫的緣故，局部腸壁彩色血流可較正常增多。腸套疊所致團(tuán)塊最常位于右下腹部，其次為左上腹部；結(jié)腸型腸套疊形成的團(tuán)塊直徑?？蛇_(dá)到3 cm，而小腸型腸套疊的團(tuán)塊的特點(diǎn)是長(zhǎng)度短，直徑常＜2 cm。小腸型腸套疊在臨床上比較少見，主要見于兒童，嬰幼兒亦可發(fā)生。極少數(shù)由于腹部手術(shù)后恢復(fù)期腸功能紊亂而發(fā)生。小腸型腸套疊常因受腹腔內(nèi)氣體干擾而漏診，行超聲檢查時(shí)應(yīng)采取轉(zhuǎn)換體位和擠壓的方法認(rèn)真仔細(xì)查找。有一部分的小腸型腸套疊復(fù)查時(shí)可顯示自行緩解。

腸套疊主要與以下幾種疾病相鑒別：（1）蛔蟲性腸梗阻。該病的超聲表現(xiàn)雖亦可見團(tuán)塊，團(tuán)塊的短軸切面雖呈園形的似靶環(huán)樣回聲團(tuán)，但團(tuán)塊的長(zhǎng)軸切面時(shí)則無明顯的管壁折疊形成的“套筒征”；（2）小兒闌尾炎。此病橫切面雖可見到“同心圓”征，但于其縱切面則可見到增粗的闌尾結(jié)構(gòu)，并且長(zhǎng)軸縱切面時(shí)無明顯的“套筒征”；（3）嬰兒及兒童的腸旋轉(zhuǎn)不良。該病超聲下顯示為腹腔橫斷面掃查于脾靜脈下方可見靶環(huán)狀或螺旋狀的中等低回聲團(tuán)，但在團(tuán)塊縱切面掃查時(shí)未見到分層樣結(jié)構(gòu)的“套筒征”；另該病超聲檢查腹腔時(shí)不能顯示正常位置的腸系膜上動(dòng)脈，行彩色多普勒血流顯示團(tuán)塊表現(xiàn)為環(huán)狀或螺旋狀的紅藍(lán)相間的彩色血流信號(hào)；（4）腸重復(fù)畸形及胃腸道腫瘤。此類疾病超聲檢查時(shí)可顯示腹腔內(nèi)團(tuán)塊，但該團(tuán)塊無腸套疊所表現(xiàn)的“靶環(huán)征”或“套筒征”。

腸套疊的非手術(shù)治療以往多選擇X線下鋇劑灌腸和空氣灌腸復(fù)位，但由于腸套疊鋇劑灌腸和空氣灌腸所需時(shí)間較長(zhǎng)，常要數(shù)分鐘至數(shù)十分鐘的時(shí)間，患兒及醫(yī)生均需暴露于大量X線下，對(duì)人體造成極大的傷害，尤其是X線輻射對(duì)小兒的骨骼和性腺的發(fā)育可造成影響［11］。另外在氣壓灌腸時(shí)由于氣體比液體更容易被壓縮，一旦氣體壓力超過病變腸管壁的可耐受擴(kuò)張度，就極易引起腸壁破裂穿孔，迅速形成高壓性氣腹，導(dǎo)致患兒病情危重，危及患兒生命。鋇劑灌腸如在灌腸過程中發(fā)生腸穿孔則易導(dǎo)致化學(xué)性腹膜炎，加重患兒病情。而超聲下水壓灌腸治療腸套疊具有灌腸時(shí)整復(fù)壓力較平穩(wěn)、安全、取材方便、操作簡(jiǎn)單的特點(diǎn)，此外在灌腸復(fù)位過程中還有可以進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察的優(yōu)點(diǎn)。我院在進(jìn)行超聲下水壓灌腸復(fù)位96例中，無一例發(fā)生腸穿孔。

超聲下水壓灌腸復(fù)位術(shù)除了能夠解除腸套疊外，還能對(duì)患兒是否存在腸腔內(nèi)占位性病變所致的繼發(fā)性腸套疊進(jìn)行鑒別及輔助診斷，并且評(píng)估腸腔內(nèi)占位性病變的解剖位置、分段以及鑒別腹腔占位性病變的來源與腸道系統(tǒng)的關(guān)系。此外腸套疊的患兒因在術(shù)前嘔吐頻繁、拒食或排便次數(shù)增加而致不同程度的脫水，而腸壁對(duì)腸腔注入生理鹽水的部分吸收有助于緩解患兒的脫水癥狀。

在操作時(shí)還要注意以下幾點(diǎn)：（1）進(jìn)行水壓灌腸時(shí)讓患兒偏向一側(cè)，以防止發(fā)生誤吸；（2）灌注生理鹽水的量和溫度：生理鹽水的量通常＜100 mL/kg，最大注水量為800～1200 mL，年長(zhǎng)兒童腹腔及腸腔的容量較大，灌注液體量可適當(dāng)增大。灌注的生理鹽水的溫度以37℃～40℃為宜，適宜的水溫可避免生理鹽水對(duì)腸壁的刺激，減輕腸痙攣；（3）灌注壓力：常用壓力為80～100 mmHg，最高壓力可至120 mmHg（壓力平均液面高度范圍166～180 cm）；（4）在灌注過程中觀察灌注壓力，當(dāng)灌注壓力升高與液體灌注量不一致時(shí)應(yīng)注意是否存在肛門漏液；（4）在灌注過程中不要急于求成，對(duì)于包塊通過回盲瓣回退困難時(shí)不輕易放棄，將壓力維持在80 mmHg，同時(shí)輔以手法按摩腹部，間歇整復(fù)，間歇期間加局部熱敷，進(jìn)而達(dá)到復(fù)位效果；（5）水壓灌腸的禁忌癥：病程超過48 h，患兒全身情況顯著不良，出現(xiàn)高熱、精神萎靡、脫水等中毒癥狀或出現(xiàn)腹膜刺激征表現(xiàn)；術(shù)前超聲檢查發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)積液，彩色多普勒超聲顯示腸壁血流灌注稀疏或無血流信號(hào)，提示腸壁缺血性損傷較重，有腸壞死的可能，應(yīng)慎用水壓灌腸。

本組1例失敗的病例后經(jīng)手術(shù)證實(shí)為回回結(jié)型腸套疊?；鼗亟Y(jié)型腸套疊是指回腸先套入遠(yuǎn)端回腸內(nèi)，然后再套入整個(gè)結(jié)腸內(nèi)。超聲檢查的特點(diǎn)為在短軸切面時(shí)可于“同心圓”征內(nèi)又可見一個(gè)鮮明的更高的回聲的致密影，從而形成一個(gè)巨大典型的復(fù)合塊影［12］。由于該類型腸套疊團(tuán)塊大，套疊緊，發(fā)生梗阻的部位遠(yuǎn)且因回盲瓣對(duì)水流的阻礙，水流難以到達(dá)腫塊處，導(dǎo)致團(tuán)塊處的灌注壓力不夠大而難以復(fù)位。

有資料顯示：超聲檢查對(duì)小兒腸套疊的診斷敏感性和特異性均為100%［13］，X線平片確診率僅為60.3%，雖然X線下空氣灌腸確診率為100%，但X線下空氣灌腸遠(yuǎn)較單純超聲診斷和超聲下水壓灌腸繁瑣［14］。

超聲下水壓灌腸治療小兒腸套疊具有避免小兒及醫(yī)護(hù)人員免受X線輻射，鑒別及輻助診斷是否存在繼發(fā)性腸套疊的優(yōu)點(diǎn)，且在操作過程中能清晰顯示病變部位，并能適時(shí)跟蹤復(fù)位的全過程，圖像直觀清晰，有利于臨床醫(yī)生隨時(shí)準(zhǔn)確地觀察患兒的呼吸、腹脹及全身情況，精準(zhǔn)掌握繼續(xù)灌腸或是改行手術(shù)的指征，從而保證患兒的生命安全及治療的成功?；純旱乃畨汗嗄c的復(fù)位方法簡(jiǎn)單，復(fù)位成功率高，安全可靠，術(shù)后恢復(fù)快，患兒痛苦低，家長(zhǎng)樂于接受，治療費(fèi)用低廉，亦不需要特殊設(shè)備。超聲監(jiān)視下水壓灌腸是治療小兒腸套疊的最佳方法［15］，適合各級(jí)醫(yī)院的應(yīng)用推廣。

［1］錢蘊(yùn)秋.超聲診斷學(xué)［M］.西安：第四軍醫(yī)大學(xué)出版社，2008：1.

［2］張金哲，潘少明，黃澄如.實(shí)用小兒外科學(xué)［M］.杭州：浙江科學(xué)技術(shù)出版社，2003：12-13.

［3］林禮務(wù)，薛恩生.腹盆部疾病彩色多普勒超聲診斷圖譜［M］.北京：科學(xué)出版社，2007：1.

［4］郭萬學(xué).超聲醫(yī)學(xué)［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，2011：11.

［5］宋翠萍，牛愛國，陳瑩.病毒性腸炎、高胃泌素血癥與急性腸套疊的相互關(guān)系［J］.中華小兒外科雜志，2002，23（5）：423-425.

［6］張金哲.小兒腸套疊痙攣學(xué)說［J］.臨床小兒外科雜志，2002，1（4）：289-292.

［7］黃國英，林其珊，錢薔英，等.小兒臨床超聲診斷學(xué)［M］.上海：上海科學(xué)技術(shù)出版社，2006：10.

［8］夏焙.小兒超聲診斷學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：7.

［9］賈立群，王曉曼.實(shí)用兒科腹部超聲診斷學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：10.

［10］江載芳，申昆玲，沈穎.諸福棠實(shí)用兒科學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：12.

［11］劉及.放射診斷學(xué)［M］.北京：原子能出版社，1981：423-433.

［12］Tsunoda A，Takahashi TT，Ohta T，et al.Anterior intussusception descent during defecation is correlated with the severity of fecal incontinence in patients with rectoanal intussusception［J］.Techniques in Coloproctology，2016，20（3）：171-176.

［13］葛爾平，俞鋼，王頎，等.B超在小兒急性腸套疊診治中的臨床價(jià)值［J］.嶺南現(xiàn)代臨床外科，2001，1（1）：31-32.

［14］史莉玲，杜聯(lián)芳，蘇一巾.小兒腸套疊超聲與X線平片診斷的對(duì)比研究［J］.中國超聲診斷雜志，2004，5（1）：16-18.

［15］李治安.臨床超聲影像學(xué)［M］.北京，人民衛(wèi)生出版社，2003：11.

96 cases of ultrasound-guided hydrostatic enema reduction in treatment of pediatric intussusception

CHENG Jian
Department of Ultrasonography，Xiamen Children's Hospital in Fujian Province，Xiamen361000，China

R726.5

B

1673-9701（2016）22-0081-03

2016-05-01）