錢小華，金建文

(江蘇省蘇州市吳江區(qū)第一人民醫(yī)院超聲科，江蘇 蘇州 215200)

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【醫(yī)學(xué)薈萃】

產(chǎn)科超聲三血管切面發(fā)現(xiàn)胎兒肺動(dòng)脈異常的臨床分析

錢小華，金建文

(江蘇省蘇州市吳江區(qū)第一人民醫(yī)院超聲科，江蘇 蘇州 215200)

[摘要]目的觀察肺動(dòng)脈位置、肺動(dòng)脈(PA)內(nèi)徑及其與主動(dòng)脈(AO)內(nèi)徑的比值，判斷其與胎兒心臟畸形之間的關(guān)系。方法對(duì)2014年1月至2015年11月的孕20～32周胎兒行常規(guī)產(chǎn)科超聲檢查，通過(guò)三血管氣管切面觀察肺動(dòng)脈位置，測(cè)量PA及其與AO之比。結(jié)果正常胎兒20～32周肺動(dòng)脈的位置也比較恒定，從右向左排列分別為上腔靜脈、主動(dòng)脈及肺動(dòng)脈，管腔內(nèi)徑從右到左逐漸增寬；PA及AO隨著孕周增加而增加，但PA與AO比值相對(duì)恒定。而本例分析中共發(fā)現(xiàn)肺動(dòng)脈與主動(dòng)脈位置異常、氣管與主動(dòng)脈、肺動(dòng)脈位置異常、肺動(dòng)脈主動(dòng)脈內(nèi)徑比異?；騼身?xiàng)三項(xiàng)共存的病例共26例，其中心臟畸形，特別是大動(dòng)脈畸形的比例明顯增加。結(jié)論胎兒肺動(dòng)脈位置，PA及與AO之比作為初步篩查胎兒心臟病，特別胎兒大動(dòng)脈畸形的線索，具有重要作用。

[關(guān)鍵詞]心臟畸形；肺動(dòng)脈異常；產(chǎn)前超聲；血管切面

先天性心臟病是最常見(jiàn)的出生缺陷之一，其在中國(guó)的發(fā)病率為8‰～12‰，也是導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)死亡、流產(chǎn)以及新生兒死亡的主要原因[1]。嚴(yán)重的心臟畸形常伴有肺動(dòng)脈(pulmonary artery , PA)與主動(dòng)脈(aorta, AO)等大血管畸形。產(chǎn)前超聲檢查是目前發(fā)現(xiàn)胎兒心臟畸形的有效手段之一，及時(shí)準(zhǔn)確診斷胎兒心臟畸形，對(duì)降低新生兒出生缺陷具有重要意義，對(duì)于提高和促進(jìn)我國(guó)的優(yōu)生優(yōu)育水平也極為有益[2-3]。本次研究對(duì)于產(chǎn)檢過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的肺動(dòng)脈位置、內(nèi)徑及其與主動(dòng)脈內(nèi)徑比例異常的胎兒進(jìn)行分析，了解其在診斷胎兒心臟畸形中的作用。

1資料與方法

1.1研究對(duì)象

選擇2014年1月至2015年11月來(lái)江蘇省蘇州市吳江區(qū)第一人民醫(yī)院產(chǎn)前檢查門診進(jìn)行產(chǎn)前登記，并且接受孕中期及中晚期胎兒篩查超聲檢查的孕婦為研究對(duì)象，檢查于孕22～32周完成，孕婦年齡21～38歲，平均(25.6±1.5)歲，孕周20～32周，平均(24.5±2.5)周。

1.2儀器與方法

采用GE Voluson E8及Philips IU22等儀器，應(yīng)用腹部探頭進(jìn)行探查。在三血管、三血管氣管及心底短軸等切面中觀察胎兒的肺動(dòng)脈與主動(dòng)脈的位置關(guān)系、氣管與主動(dòng)脈及肺動(dòng)脈的位置關(guān)系(圖1)；在三血管切面采用圖像放大技術(shù)以減少測(cè)量誤差，利用電影回放技術(shù)將圖像回放至心臟舒張末期，以肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉為時(shí)間點(diǎn)，在此切面測(cè)量PA、AO內(nèi)徑，并計(jì)算PA/AO值，測(cè)量時(shí)均以兩者管腔的內(nèi)緣至內(nèi)緣為準(zhǔn)測(cè)其最大內(nèi)徑，并計(jì)算出兩者的比值(圖2)，并與正常值(一般為1.0～1.2之間)比較。發(fā)現(xiàn)異常后進(jìn)一步檢查胎兒心臟畸形排查，經(jīng)上級(jí)醫(yī)院確診、引產(chǎn)后尸檢確診或產(chǎn)后隨訪。

圖1三血管關(guān)系(從右向左排列分別為上腔靜脈、主動(dòng)脈及肺動(dòng)脈，管腔內(nèi)徑從右到左逐漸增寬)

Fig.1Relationship of three vessels (From right to left, there was superior vena cava, AO and PA, respectively. Their luminal diameter widened gradually from right to left)

圖2.PA及AO的內(nèi)徑及其比值(PA：肺動(dòng)脈；AO：主動(dòng)脈；SVC：上腔靜脈；T：氣管)

Fig. 2 The inner diameter of PA and AO and their ratio (PA: pulmonary artery; AO: aorta; SVC: superior vena cava; T: trachea)

2結(jié)果

2.1肺動(dòng)脈異常中具體心臟畸形表現(xiàn)

2014年1月至2015年11月江蘇省蘇州市吳江區(qū)第一人民醫(yī)院產(chǎn)前檢查發(fā)現(xiàn)肺動(dòng)脈與主動(dòng)脈位置異常、氣管與主動(dòng)脈、肺動(dòng)脈位置異常、肺動(dòng)脈主動(dòng)脈內(nèi)徑比異常的病例共26例，其中肺動(dòng)脈、主動(dòng)脈及氣管位置異常的有6例；PA/AO值偏大的有11例；PA/AO值偏小的有9例。這些異常病例最終確診的畸形名稱及具體表現(xiàn)見(jiàn)表1。

表1肺動(dòng)脈異常中具體心臟畸形表現(xiàn)(n)

Table 1Specific manifestations of cardiac malformation in pulmonary abnormality(n)

2.2明顯心臟畸形病例的肺動(dòng)脈、主動(dòng)脈內(nèi)徑及PA/AO值

上述病例中前五類心臟畸形經(jīng)引產(chǎn)后尸檢報(bào)告或產(chǎn)后復(fù)查胎兒超聲心動(dòng)圖確診；后兩類12例單純性稍寬病例經(jīng)隨訪，11例正常娩出胎兒，1例失訪，其中的10例新生兒復(fù)查超聲心動(dòng)圖，4例新生兒未見(jiàn)明顯異常，6例肺動(dòng)脈或主動(dòng)脈仍稍增寬。現(xiàn)把前五類14例復(fù)雜心臟畸形的具體PA、AO比值記錄如下，見(jiàn)表2。上述14例心臟畸形中，大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位及右位主動(dòng)脈弓的PA/AO值雖然正常，但是其血管之間位置及血管與氣管的位置存在異常；其余8例病例的PA/AO值皆明顯大于或小于一般正常值。

表214例明顯心臟畸形病例的PA、AO內(nèi)徑及PA/AO值

Table 2 Inner diameter of PA, AO and ratio of PA to AO in 14 cases of significant cardiac malformation

3討論

胎兒時(shí)期肺動(dòng)脈與主動(dòng)脈兩者的位置比較固定，且正常胎兒的肺動(dòng)脈與主動(dòng)脈的內(nèi)徑比值也比較恒定[4-5]。在三血管切面中因血管與周圍組織對(duì)比度較強(qiáng)，管腔顯示清楚，容易準(zhǔn)確測(cè)量，兩者互為參考，在視覺(jué)上直觀、敏感。所以，三血管切面超聲圖像具有特征性，容易發(fā)現(xiàn)解剖結(jié)構(gòu)的改變。

3.1肺動(dòng)脈/主動(dòng)脈值偏小病例分析

本組病例中PA/AO值偏小的有9例，3例為法洛氏四聯(lián)癥，6例為單純主動(dòng)脈稍寬。胎兒期法洛氏四聯(lián)癥主要聲像圖特征：肺動(dòng)脈狹窄或閉鎖，室間隔缺損及主動(dòng)脈騎跨；由于胎兒右心循環(huán)血液大部分通過(guò)房水平的卵圓孔及大動(dòng)脈水平的動(dòng)脈導(dǎo)管流向左心，所以右室肥厚大多數(shù)胎兒并不明顯。當(dāng)肺動(dòng)脈狹窄，而不合并室間隔缺損及主動(dòng)脈騎跨時(shí)，則要考慮單純性肺動(dòng)脈狹窄可能。當(dāng)三血管切面顯示PA/AO值減小，同時(shí)PA內(nèi)徑變窄、AO內(nèi)徑正?；蛟鰧挄r(shí)，以此為線索首先考慮法洛氏四聯(lián)癥或單純性肺動(dòng)脈狹窄，并通過(guò)四腔心及左右室流出道等切面來(lái)觀察是否存在室間隔缺損及主動(dòng)脈騎跨以鑒別；盡管本組病例中未有單純性肺動(dòng)脈狹窄，但行胎兒心臟篩選必須將其作為鑒別診斷之一。當(dāng)三血管切面顯示PA/AO值偏小，同時(shí)PA內(nèi)徑正常、AO內(nèi)徑增寬時(shí)，則要注意有無(wú)主動(dòng)脈狹窄后擴(kuò)張；本組6例單純性主動(dòng)脈稍增寬的主要以超聲隨訪為主，并盡量在胎兒娩出后行超聲心動(dòng)圖檢查。

3.2肺動(dòng)脈/主動(dòng)脈值偏大病例分析

本組病例中PA/AO值偏大的有11例，其中主動(dòng)脈縮窄的有5例(其中1例合并左室發(fā)育不良)，單純性肺動(dòng)脈稍增寬的有6例。主動(dòng)脈縮窄超聲圖像特點(diǎn)主要表現(xiàn)在主動(dòng)脈弓失去正常柔和的彎曲形狀，三血管切面上主要表現(xiàn)為主動(dòng)脈內(nèi)徑較細(xì)，肺動(dòng)脈較寬，并通過(guò)四腔心切面及主動(dòng)脈弓切面等觀察左心及整個(gè)主動(dòng)脈弓的走形發(fā)育，從而判斷有無(wú)左心發(fā)育不良及其他主動(dòng)脈病變[6]。所以在三血管切面上顯示PA內(nèi)徑增寬或正常、AO內(nèi)徑變窄，PA/AO值增大，應(yīng)考慮主動(dòng)脈縮窄可能等。而當(dāng)三血管切面顯示PA/AO值偏大，同時(shí)PA內(nèi)徑增寬、AO內(nèi)徑尚正常，則要注意有無(wú)肺動(dòng)脈主干狹窄后擴(kuò)張；本組6例單純性肺動(dòng)脈稍增寬病例在排除其他心臟畸形后主要以超聲隨訪為主。

3.3血管氣管位置異常病例特點(diǎn)

單憑PA/AO值的異常來(lái)判斷心臟畸形是有所欠缺的，我們還需根據(jù)血管及氣管的結(jié)構(gòu)位置為依據(jù)來(lái)作出正確診斷。例如本組的4例大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位，在三血管切面上表現(xiàn)為血管位置異常，不合并AO和(或)PA狹窄或閉鎖時(shí)，其PA/AO值基本正常，但是在三血管切面基礎(chǔ)上追蹤PA及AO的起始部，則發(fā)現(xiàn)其與心室連接異常。另外本組還有2例右位主動(dòng)脈弓，觀察三血管切面的時(shí)候要注意氣管的位置，正常情況下氣管在主動(dòng)脈弓右后方及上腔靜脈的左后方，如果主動(dòng)脈弓位于氣管右側(cè)而非左側(cè)，則要考慮右位主動(dòng)脈弓的存在可能[7]。三血管氣管切面是首先發(fā)現(xiàn)右位主動(dòng)脈弓的切面，當(dāng)發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈弓位置異常時(shí)可進(jìn)一步觀察氣管的冠狀切面，明確主動(dòng)脈弓與導(dǎo)管弓的位置關(guān)系，主動(dòng)脈弓長(zhǎng)軸觀可以觀察到迷走左鎖骨下動(dòng)脈的發(fā)出，從而明確診斷并分型[8]。

綜上所述，心臟畸形的診斷不能單靠三血管氣管切面來(lái)完成，臨床醫(yī)生還要結(jié)合如四腔心、左右室流出道、主動(dòng)脈弓及導(dǎo)管弓等切面來(lái)全面判斷。隨著國(guó)家"二胎政策"的逐步放開，產(chǎn)科超聲的任務(wù)日益繁重，特別是高齡產(chǎn)婦的增多，勢(shì)必會(huì)使得胎兒心臟畸形的發(fā)生率會(huì)增高，所以如何在日益繁重的產(chǎn)檢工作中快速、簡(jiǎn)便的篩查出胎兒的心臟畸形變得尤為重要。而肺動(dòng)脈、主動(dòng)脈與氣管的位置及肺動(dòng)脈與主動(dòng)脈的內(nèi)徑之比，為臨床醫(yī)生對(duì)胎兒心臟畸形(特別是心臟大血管畸形)的初步篩查起到了一個(gè)快速、有效的線索作用。

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[專業(yè)責(zé)任編輯：韓蓁]

Clinical analysis of abnormal pulmonary artery in fetus detected by obstetric ultrasound from three vessel trachea views

QIAN Xiao-hua, JIN Jian-wen

(Department of Ultrasonography, First People’s Hospital of Wujiang, Jiangsu Suzhou 215200, China)

[Key words]cardiac malformation; pulmonary abnormality; prenatal ultrasounography; transverse view of vessels

[Abstract]Objective To observe the location of pulmonary artery (PA) and to measure the ratio of inner diameter of PA to that of aorta (AO) so as to determine the relationship between preceding results and cardiac malformation in fetus. Methods A routine obstetric ultrasound examination was performed in fetuses at 20 to 32 gestational weeks during the period of January 2014 to November 2015, and the location of PA was observed by three vessel trachea views. Besides, the ratio of PA to AO was measured. Results The position of PA in normal fetuses who were at their 20 to 32 gestational weeks was relatively stable. From right to left, there was superior vena cava, AO and PA, respectively, and their luminal diameter widened gradually in the same order. As gestational weeks increased, PA and AO grew accordingly, but the ratio of PA to AO remained stable. In this study, a total of 26 cases had two or three kinds of the following abnormalities, namely abnormal location of PA and AO, abnormal location of trachea, AO and PA, and abnormal ratio of the inner diameter of PA to AO. Among them, the proportion of cardiac malformation, aortic abnormality in particular rose remarkably. Conclusion The location of fetal PA and the ratio of PA to AO have played an important role in the preliminary screening of fetal heart disease. Especially, they have thrown light on the detection of aortic malformation.

[收稿日期]2015-12-23

[作者簡(jiǎn)介]錢小華(1981-)，男，主治醫(yī)師，主要從事婦產(chǎn)科超聲工作。

[通訊作者]金建文，主任醫(yī)師。

doi:10.3969/j.issn.1673-5293.2016.05.030

[中圖分類號(hào)]R714.2

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A

[文章編號(hào)]1673-5293(2016)05-0637-03