姚奇志 池 林

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 廣州 510405）

·證治探討·

淺談癇病的分期論治

姚奇志 池 林

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 廣州 510405）

基于2001年國際抗癇病聯(lián)盟（ILAE）對癲癇分類的普遍共識，聯(lián)系臨床，辨病與辨證相結(jié)合，探討癇病的病因病機，構(gòu)建分期論治的必要性和合理性。筆者認(rèn)為發(fā)作期應(yīng)虛實論治，實證為心肝痰火壅盛證，虛證為痰濁困擾心脾證；緩解期病多屬虛，辨證為痰瘀阻絡(luò)。

ILAE癲癇分類 分期論治

癲癇是一種古老的疾病，中醫(yī)對其認(rèn)識源遠流長，中國是在公元前1700年開始記錄有關(guān)癇病的臨床表現(xiàn)的內(nèi)容［1］，早在《五十二病方》［2］中即有記載，《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問·奇病論篇第四十七》［3］記載“帝曰：人生而有病癲疾者，病名曰何？安所得之？岐伯曰：病名為胎病。令子發(fā)為癲疾也”。古今中外，人類對癇病進行了漫長的探索，Bible正式命名癲癇，國際抗癲癇聯(lián)盟（ILAE）對癲癇的最新定義［4］：癲癇是一種腦部疾病，以具有產(chǎn)生癲癇發(fā)作的持久易感性和出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)生物、認(rèn)知、心理及社會學(xué)等方面的后果為特征。要求至少一次癲癇發(fā)作，并能引起其他發(fā)作的大腦持續(xù)紊亂相關(guān)。癲癇是目前神經(jīng)科僅次于腦血管病和癡呆的第3大常見疾?。?］，是神經(jīng)科常見疾病。隨著癲癇基礎(chǔ)研究及臨床研究的進展，人們對癲癇分類的認(rèn)識逐漸深入。ILAE在2001年提出新的癲癇發(fā)作和癲癇綜合征的分類，并逐漸被廣大醫(yī)務(wù)人員接受［6-7］，但因各國經(jīng)濟政治文化發(fā)展不一，癲癇分類的共識面臨巨大挑戰(zhàn)。我國最新一項針對耐藥癲癇定義研究表明［8］，由于未達治療劑量，大部分患者分類不明確，癲癇分類的應(yīng)用面臨挑戰(zhàn)。受個人臨床診斷的水平及地區(qū)環(huán)境條件等多因素的限制，癲癇的分類在臨床中困難重重。中醫(yī)宏觀的辨證論治體系提示，無論癲癇表現(xiàn)為何種形式，都可不拘泥于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的劃分，這種論治體系對于治療癲癇的臨床用藥發(fā)揮了更為廣闊的空間。

1 中醫(yī)分期論治癇病現(xiàn)狀

古今醫(yī)家辨證論治，對癇病進行了漫長的探索，多從風(fēng)、火、痰、虛、瘀著手。然癇病具有發(fā)作期和緩解期，如何建立分期論治，歷來醫(yī)家對其探索甚少，具體分型上也各有所云。《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)六版》［9］把癇病分為發(fā)作期和休止期，發(fā)作期陰陽分治，陽癇以痰火擾神為主，陰癇以氣血虧虛、風(fēng)痰上擾為主；休止期分痰火擾神、風(fēng)痰閉阻、心脾兩虛、肝腎陰虛4個證型。凃晉文辨證施治，分期論治癲癇，分發(fā)作期和靜止期兩個階段。發(fā)作期急則治標(biāo)，驅(qū)邪為主，分風(fēng)痰閉阻、痰火內(nèi)盛、瘀血阻腦、寒痰壅盛、肝郁化火、經(jīng)血不調(diào)6個證型；靜止期緩則治本，以扶正為主，分脾虛痰盛證、心脾兩虛、心腎虧虛證［10］。細觀上述分法，風(fēng)、火、痰、虛、瘀貫穿癇病發(fā)展階段，田氏發(fā)作期陰陽分治值得借鑒，辨證上卻忽略癇病久虛多瘀這一病理變化；凃氏的分類認(rèn)為發(fā)作期全然一派實證，固然合理，而臨床癇性發(fā)作所見并非全然屬實，往往虛實夾雜，或一派虛像。

2 結(jié)合ILAE的分類重新認(rèn)識癇病發(fā)作期和緩解期

筆者認(rèn)為，歷代醫(yī)家歷經(jīng)長期臨床和現(xiàn)代科研探索，基本上認(rèn)為癇病的病理因素不外乎風(fēng)、火、痰、虛、瘀。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，癲癇作為一種發(fā)作性的疾病，時間上可表現(xiàn)為自限性和持續(xù)性，而空間上可以是全面性和局灶性，在病程的發(fā)展過程中，可表現(xiàn)為緩解甚或加重，也可一如常人。2001年ILAE的分類將癲癇發(fā)作分為自限性發(fā)作和持續(xù)性發(fā)作，自限性發(fā)作分為全面性癲癇和局灶性發(fā)作，持續(xù)性發(fā)作分為全面性癲癇持續(xù)狀態(tài)和局灶性癲癇持續(xù)狀態(tài)。傳統(tǒng)中醫(yī)認(rèn)為癇病的病機轉(zhuǎn)化取決于正氣的盛衰和痰邪的深淺，正邪斗爭貫穿癇病發(fā)作始終，決定其發(fā)作的特點。這一點與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)似乎不謀而合，為中醫(yī)癇病的分期論治及機制探討提供了某種循證依據(jù)。

若邪正相爭，力量相當(dāng)，邪氣略勝一籌，雖有全面的發(fā)作，持續(xù)時間亦短，發(fā)作癥狀輕，可表現(xiàn)為自限性的全面性癲癇樣發(fā)作；若邪氣深藏于體內(nèi)，邪氣尚微，正虛難以抗邪，邪氣易伏，伏者靜止，發(fā)作常不覺知，僅有局灶性發(fā)作，總屬自限性的局灶性發(fā)作；若邪正劇烈相爭，突出表現(xiàn)為持續(xù)性、全面性發(fā)作，臨床往往出現(xiàn)全面性強直、陣攣、肌陣攣發(fā)作，發(fā)作期時間相對較長，若邪氣不去，癇性發(fā)作頻率高，發(fā)作間期短暫，可致難治性癲癇持續(xù)發(fā)作；若邪正強弱不等、此消彼長，正氣尚存，正可勝邪，雖邪正斗爭激烈，定位相對局限，可見小范圍發(fā)作，往往處于部分性或邊緣性狀態(tài)，表現(xiàn)為持續(xù)性的局限性發(fā)作；痰邪伏藏日久，驅(qū)邪傷正太過，邪正相爭日久往往致雙方受損，緩解期臨床可見一派虛像，諸如心悸驚恐、惡心嘔吐、腰部酸困、四肢不溫、納差。乃痰邪困阻中焦，水谷精微不化，陽氣不升，痰邪隨經(jīng)絡(luò)遍及全身。如及心包絡(luò)，痰濁蒙蔽心包絡(luò)，心神受其蔽擾，故見神識昏夢，似清似寐、時清時寐；如阻于中焦，痰蘊脾胃伴中焦氣機不暢，出現(xiàn)脘脾納差，食后腹脹，痰氣互結(jié)，時有惡心嘔吐；久病入絡(luò)及腎，腎精虧耗，髓海空虛，氣血運行不暢，腦絡(luò)瘀阻，故出現(xiàn)癡呆昏蒙，記憶減退，形寒肢冷，腰膝冷痛。

3 結(jié)合臟腑辨證分期論治癇病

3.1 虛實論治發(fā)作期 1）實證從心肝論治。癇病的發(fā)作期，多數(shù)表現(xiàn)為實證，實證階段，多數(shù)痰邪壅盛，每因風(fēng)火觸動，痰聚氣逆閉阻清竅，清陽不升，氣機不暢發(fā)為癇證，痰去氣順，發(fā)作休止。結(jié)合ILAE分類法，自限性發(fā)作（全面性癲癇）和持續(xù)性發(fā)作（全面性癲癇持續(xù)狀態(tài)及局灶性癲癇持續(xù)轉(zhuǎn)態(tài)）多數(shù)歸之于實證?！鹅`樞·經(jīng)脈》言“肝厥陰之脈……連目系”?！秱摗费浴胺藏收撸庩枤獠幌囗樈?，便為厥。厥者，手足逆冷者是也”?！端貑枴费浴靶恼撸髦?，神明出焉”。《諸病源候論·五臟六腑病諸侯》曰“心氣盛，為神有余……喜笑不休，是心氣之實也，則宜瀉之。心氣不足……善憂悲，是為心氣之虛也，則宜補之”［11］。悉心推敲，也可為癇病發(fā)作期臟腑辨證提供理論依據(jù)。陰陽氣不相順接緣何？痰邪本盛，伏藏于形體，肝主疏泄，引領(lǐng)氣機的升降出入和運行，邪氣壅盛，痰濁阻滯，經(jīng)脈不暢故發(fā)為厥。風(fēng)為百病之長，變幻莫測，厥陰風(fēng)木通于肝，火為陽邪，火氣通于心，心主神志。故發(fā)作期可見牙關(guān)緊咬、眼肌上翻，全身強直或肌肉陣攣。突然發(fā)生或迅速終止的意識喪失是典型失神發(fā)作的特征，實乃風(fēng)火相煽，風(fēng)火痰阻閉心經(jīng)絡(luò)。此時病位在心肝，病性屬實，辨證為心肝痰火壅盛證。2）虛證從心脾論治。癇病的發(fā)作期，也可表現(xiàn)為虛證，結(jié)合ILAE的分類，臨床上更符合自限性發(fā)作分類中局灶性發(fā)作，最初的癥狀學(xué)提示或初期的活動表明發(fā)作起源于一側(cè)半球的部分區(qū)域［12］。筆者認(rèn)為此時邪氣尚微，正虛難以抗邪，邪正相當(dāng)，斗爭不顯，邪氣伏藏，難以引動，病灶局限，多與心脾相關(guān)，病及心包絡(luò)?！鹅`樞·邪客》言“心者，五臟六腑之大主也，精神之所舍也...諸邪之在于心，皆在于心之包絡(luò)”［13］。此乃痰濁蘊脾，痰濕中阻，氣機逆亂，痰邪流竄上蒙心竅，主不受邪，包絡(luò)代之。故在局灶性感覺發(fā)作中，往往所見上腹不適、惡心欲吐，汗出，神志昏蒙，健忘、幻錯相兼，似清似寐，時清時寐；局灶性運動發(fā)作中的自動癥出現(xiàn)喃喃自語、叫喊、歌唱、手足無措、意識障礙、不識往事。此皆于心脾主之，病性屬虛，辨證為痰濁困擾心脾證。

3.2 癇病緩解期再認(rèn)識 1）緩解期現(xiàn)狀。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，盡管20%左右的患者治療無效［14］，通過3~5年努力，多數(shù)患者停藥或減量治療后可以終生不再發(fā)病，癇性發(fā)作逐漸得到有效控制。且大多數(shù)患者發(fā)作后經(jīng)抗癲癇藥物治療，癥狀多有所緩解，醒后一如常人。經(jīng)過藥物、飲食、情志調(diào)節(jié)及康復(fù)等治療，緩解期癇病患者表現(xiàn)一如常態(tài)，寒熱虛實不顯，尋求最佳辨證深得探討?；谂R床觀察，患者往往存在不同程度的注意力下降、反應(yīng)遲鈍、記憶力受損及執(zhí)行能力下降，突出表現(xiàn)癲癇相關(guān)認(rèn)知障礙。不可否認(rèn)，癲癇頻繁發(fā)作和長期服用抗癲癇藥物都會對患者造成一定的損害和認(rèn)知功能的影響［15］，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為與癲癇發(fā)作類型、發(fā)病年齡、發(fā)作頻率及反復(fù)發(fā)作造成的病理性損害等諸多因素相關(guān)［16］，針對復(fù)雜難明的認(rèn)知障礙的病因，中醫(yī)辨證恰好可彌補這一不足，為臨床診治豐富指導(dǎo)。2）緩解期從痰瘀論治。筆者認(rèn)為，癇病緩解期認(rèn)知障礙當(dāng)屬腦絡(luò)不通，神機失養(yǎng)，與痰、瘀相關(guān)?；颊呒韧B病反復(fù)發(fā)作及長期服用抗癲癇藥物，久之中焦脾胃受損，脾虛運化無力致痰濕內(nèi)生，無形之痰隨氣機逆亂流注全身，痰濁之邪蒙蔽上擾，痰氣相交，瘀阻腦絡(luò)，腦為元神之府，腦絡(luò)不通，故可見精神抑郁、表情淡漠，記憶力、注意力下降；久病入絡(luò)，多虛多瘀，患者素體已虛，氣血運行不暢，津停為痰，血停為瘀，加之頑痰伏藏絡(luò)脈，瘀積壓迫，精血難以上奉于頭，腦絡(luò)閉塞濡養(yǎng)失司，一旦閉阻，腦神失養(yǎng)，神機不運。古語云“怪病多痰，久病多虛多瘀”。受此啟發(fā)，筆者認(rèn)為在緩解期，辨病位于中焦脾及元神之腦，病性多屬虛證，辨證為痰瘀阻絡(luò)。

4 展 望

傳統(tǒng)上，癇病的分型雜亂無章，核心證候不明顯?；蚋鶕?jù)醫(yī)家自身經(jīng)驗的總結(jié)歸納展開論治，主觀性較強；或基于某地區(qū)某時段癲癇住院病歷的收集，通過現(xiàn)代科研思路方法展開分型論治，雖取得一定成果，但理論的全面推廣面臨挑戰(zhàn)和制約。筆者認(rèn)為，面對西醫(yī)難以確診的癲癇類型，于ILAE對于癲癇分類的普遍共識上，借鑒現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的思路方法，運用中醫(yī)整體抽象思維指導(dǎo)臨床，把握疾病特點及病因病機，虛實探討與臟腑辨證相結(jié)合，分期論治，可為癇病臨床提供更為廣闊的診治思路和方法。

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10.3969/j.issn.1004-745X.2016.12.020

2016-09-05）