上海中醫(yī)藥大學(xué)(上海，201203)

汪榮盛　何東儀1△

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何東儀辨治類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎繼發(fā)骨質(zhì)疏松癥的經(jīng)驗(yàn)*

上海中醫(yī)藥大學(xué)(上海，201203)

上海市光華中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院(上海，200052)

汪榮盛何東儀1△

摘要：何東儀教授認(rèn)為，以腎精虧虛為本，瘀血阻絡(luò)為標(biāo)，是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎繼發(fā)骨質(zhì)疏松癥的病理基礎(chǔ)。臨證中，圍繞補(bǔ)腎益精壯骨、活血化瘀法治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎繼發(fā)骨質(zhì)疏松癥展開辨證論治。并強(qiáng)調(diào)中西醫(yī)結(jié)合療法的重要性，如西藥使用鈣進(jìn)行預(yù)防治療，臨床中取得滿意療效。

關(guān)鍵詞：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎骨質(zhì)疏松癥補(bǔ)腎化瘀臨證經(jīng)驗(yàn)

何東儀教授，上海市光華中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院副院長，博士生導(dǎo)師，主任醫(yī)師，第七屆中國醫(yī)師獎(jiǎng)獲得者，全國衛(wèi)生系統(tǒng)先進(jìn)工作者，上海市勞模，國家中管局“十二五”重點(diǎn)?？啤⑸虾Ｊ兄嗅t(yī)臨床關(guān)節(jié)病診療基地學(xué)科帶頭人。從事中西醫(yī)結(jié)合治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、痛風(fēng)、骨關(guān)節(jié)炎、骨質(zhì)疏松等風(fēng)濕病的治療20余年，具有豐富的理論基礎(chǔ)和臨床經(jīng)驗(yàn)。筆者有幸?guī)煆暮螙|儀教授，收獲頗豐，現(xiàn)將何師治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis，RA)繼發(fā)骨質(zhì)疏松癥(osteoporosis，OP)的臨證經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

RA是一種以對稱性多關(guān)節(jié)炎為主要表現(xiàn)的慢性、進(jìn)行性、侵蝕性自身免疫性疾病。關(guān)節(jié)滑膜的病理改變?yōu)槁匝装Y、增生形成血管翳，侵犯關(guān)節(jié)軟骨、軟骨下骨、韌帶和肌腱等，造成關(guān)節(jié)軟骨、骨和關(guān)節(jié)囊破壞，最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形和功能喪失，并伴有局部和全身骨質(zhì)的丟失，形成骨質(zhì)疏松癥。此外，在治療RA的過程中使用大劑量糖皮質(zhì)激素等藥物也可以引起骨質(zhì)疏松癥。李衛(wèi)紅等[1]對符合1987年RA分類標(biāo)準(zhǔn)的老年RA住院患者82例進(jìn)行分析，其中有65例合并骨質(zhì)疏松，占80%，而50歲以上正常人群中骨質(zhì)疏松癥發(fā)病率為30.30%，說明RA老年患者合并骨質(zhì)疏松占有的比例更高。因此，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是臨床上繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的主要病因之一[2]。

病因病機(jī)

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎屬于中醫(yī)“痹證”范疇，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為痹證的病因以風(fēng)寒濕為外因，腎虛為內(nèi)因。姜婷[3]等認(rèn)為，腎虛為本，痹痛為標(biāo)，本虛標(biāo)實(shí)是痹證的根本，腎虛是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎發(fā)生的重要內(nèi)因。骨質(zhì)疏松癥歸屬于中醫(yī)學(xué)“骨痿”、“骨痹”等范疇，“痹”和“痿”多是由于不通或不榮所致。2001年美國國立衛(wèi)生研究院(NIH)提出，骨質(zhì)疏松癥是以骨強(qiáng)度下降、骨折風(fēng)險(xiǎn)增加為特征的骨骼系統(tǒng)疾病，骨強(qiáng)度反映在骨骼的兩個(gè)主要方面，即骨礦密度和骨質(zhì)量。雙能X線吸收法(DXA)是目前國際學(xué)術(shù)界公認(rèn)的骨密度檢查方法，其測定值作為骨質(zhì)疏松癥診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，參照世界衛(wèi)生組織(WHO)- 2.5 SD的標(biāo)準(zhǔn)以骨量下降25%作為診斷標(biāo)準(zhǔn)。

參照國家中醫(yī)藥管理局十一五重點(diǎn)專病“尪痹”協(xié)作組有關(guān)尪痹中醫(yī)診療方案和2015版“中醫(yī)藥防治原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥專家共識(shí)”[4]，何東儀教授認(rèn)為，RA病程漫長，反復(fù)發(fā)作，遷延難愈。一方面，何師認(rèn)為“邪之所湊，其氣必虛”，風(fēng)寒濕之邪乘虛侵襲人體，著于關(guān)節(jié)，痹阻氣血，氣血津液運(yùn)行不暢，痰瘀互結(jié)，導(dǎo)致骨骼筋脈失養(yǎng)，關(guān)節(jié)疼痛、畸形，發(fā)生骨質(zhì)疏松癥；另一方面，何師也認(rèn)為“久病入絡(luò)，久必及腎”，病程日久，痰瘀互結(jié)，深入骨骱，陰精虧耗，蓋“腎為先天之本，主藏精，亦主骨；肝主筋”，痹癥之病變部位在于筋骨關(guān)節(jié)，筋骨有賴于肝腎中精血之充養(yǎng)，又有賴于腎中陽氣之溫煦，腎虛則先天之本不固，百病滋生。因此，RA繼發(fā)OP的病理基礎(chǔ)，是以腎精虧虛為本，瘀血阻絡(luò)為標(biāo)?，F(xiàn)代研究表明，腎虛是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者骨質(zhì)疏松癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素[5- 6]，腎虛患者下丘腦-垂體-性腺軸功能減退，性激素分泌下降，使成骨功能下降，單位體積內(nèi)骨組織減少，最終導(dǎo)致骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生。而瘀血可造成骨小梁內(nèi)微循環(huán)障礙，導(dǎo)致血液中的鈣不能正常進(jìn)入骨骼，而發(fā)生骨質(zhì)疏松[7]。骨質(zhì)疏松的病理改變?yōu)楣切×鹤兗?xì)、數(shù)目減少，殘存骨小梁負(fù)荷加重，易發(fā)生骨小梁微骨折，導(dǎo)致骨內(nèi)瘀血；骨質(zhì)疏松與血瘀交互加重，形成惡性循環(huán)[8]。臨床研究也表明，采用活血化瘀法可改善骨質(zhì)疏松癥[9- 10]。RA引起的OP，與疾病所處的階段和疾病的活動(dòng)程度有關(guān)。在Roldan JF等[11]于2006年所作的大規(guī)模調(diào)查中發(fā)現(xiàn)RA患者掌骨密度的下降在RA早期最為明顯，而隨著時(shí)間的推移，掌骨密度的下降逐漸減慢；同樣隨著疾病活動(dòng)程度的增加以及紅細(xì)胞沉降率的上升，骨密度的下降幅度也是明顯地加快。這個(gè)調(diào)查提示我們，對于RA并發(fā)骨質(zhì)疏松的治療，在疾病的最早期就應(yīng)該引起足夠的重視，而控制RA的活動(dòng)，也可以有效地減輕RA患者骨密度的降低。高明月[12]等通過對近40年來中醫(yī)治療骨質(zhì)疏松癥的文獻(xiàn)進(jìn)行歸納、分析、整理，并引入現(xiàn)代統(tǒng)計(jì)軟件，進(jìn)行數(shù)據(jù)挖掘，結(jié)果顯示骨質(zhì)疏松癥多以腎虛為主要病機(jī)，兼見血瘀，治療上以補(bǔ)腎為基礎(chǔ)，兼及活血、健脾等他法。

辨證論治

基于“腎主骨藏精”及“久病入絡(luò)”理論，何師在辨證論治的基礎(chǔ)上，主張扶正固本，祛邪治標(biāo)。扶正強(qiáng)調(diào)以補(bǔ)腎益精、強(qiáng)筋壯骨為主，祛邪則以搜風(fēng)通絡(luò)、豁痰破瘀為法對RA繼發(fā)OP展開辨證論治。治本滋補(bǔ)腎精者，何師強(qiáng)調(diào)“肝腎同源、精血同源、乙癸同源”，多以山萸肉、熟地、杜仲、續(xù)斷等肝腎同補(bǔ)、強(qiáng)筋健骨為主，其中必加血肉有情之品如龜鹿二膠，正合“善補(bǔ)陰者，必于陽中求陰，則陰得陽升，而泉源不竭”之意。溫補(bǔ)腎陽者，何師則以制附子、仙茅、淫羊藿、巴戟天等溫腎壯骨為主，其中必加斂陰固澀之品如煅龍骨、煅牡蠣，亦合“善補(bǔ)陽者，必于陰中求陽，則陽得陰助，而生化無窮”之意。治標(biāo)以搜風(fēng)通絡(luò)、豁痰破瘀為法，何師認(rèn)為，深入骨骱之頑痰瘀血，必須選用蟲蟻類藥物才能鉆透搜剔入絡(luò)，取“蟲蟻類迅變飛走之靈”意，如蜈蚣、地龍、全蝎等。臨床實(shí)踐中，補(bǔ)益肝腎或溫補(bǔ)肝腎、益氣養(yǎng)血之藥治療RA繼發(fā)OP，必須配合蟲蟻搜剔祛邪藥，方能取效，尤其對于后期鞏固療效、防止RA復(fù)發(fā)、提高患者身體素質(zhì)均有良好效果。

病案舉例

案1：劉某，女，65歲，2013年7月15日初診?；颊逺A病史4年，四肢多關(guān)節(jié)腫痛加重2周，雙手指間關(guān)節(jié)晨僵大于1小時(shí)，雙膝關(guān)節(jié)腫大屈曲畸形3個(gè)月。外院未經(jīng)正規(guī)診治，長期服用消炎止痛藥及中草藥治療，關(guān)節(jié)腫痛癥狀反復(fù)發(fā)作。刻下：患者四肢多關(guān)節(jié)腫痛，雙膝活動(dòng)受限，伴腰背部疼痛，活動(dòng)受限，轉(zhuǎn)側(cè)困難，腰膝酸軟乏力，行走不便，夜間小腿抽筋，盜汗，耳鳴，舌黯少苔，脈細(xì)澀無力?；?yàn)檢查示血尿常規(guī)正常，肝腎功能、血鈣、血磷正常。血沉(ESR)89mm/h，C-反應(yīng)蛋白(CRP)54mg/L?？笴CP抗體1600RU/mL，IgM-RF355U/mL。腰椎正側(cè)位X線片示腰椎退行性變。骨密度儀測定：骨質(zhì)疏松(腰椎L1-L4平均值T- 4.1 SD，股骨頸平均值T- 2.0 SD)。診斷為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎繼發(fā)骨質(zhì)疏松癥。辨證屬腎精虧虛，瘀血阻絡(luò)證。治以補(bǔ)腎益髓，活血通絡(luò)為法。西藥予美洛昔康7.5mg 每日兩次口服，甲氨蝶呤(MTX)10mg 每周一次口服，來氟米特10mg 每日一次口服，控制RA病情，再給予阿法骨化醇0.25ug 每日一次口服，鈣片促進(jìn)鈣吸收基礎(chǔ)治療。擬方：熟地15g，山萸肉15g，杜仲15g，續(xù)斷15g，補(bǔ)骨脂15g，龜膠15g，鹿膠15，黃芪15g，白術(shù)10g，當(dāng)歸10g，川牛膝15g，地龍10g，香附10g，仙靈脾10g，甘草6，每日1 劑，水煎服。治療1個(gè)月后，四肢多關(guān)節(jié)腫痛癥狀減輕，晨僵時(shí)間減少，腰背疼痛癥狀減輕，乏力、耳鳴癥狀基本消失，仍有小腿抽筋、盜汗。查ESR 65mm/h，CRP 32mg/L。上方加糯稻根15g,五味子15g，木瓜15g，以斂陰止汗、柔筋。繼續(xù)服藥3個(gè)月后復(fù)診，訴周身骨痛不顯，雙膝腫痛減輕，每天行走2公里鍛煉，小腿抽筋、盜汗癥狀消失，并能從事家務(wù)勞動(dòng)。查血尿常規(guī)、肝腎功能均正常，ESR 25mm/h，CRP 0.8mg/L。繼續(xù)服藥3個(gè)月鞏固療效。

按：該RA繼發(fā)OP患者，病程漫長，失治誤治，遷延難愈，根據(jù)“肝主筋”、“腎主骨”和“久病入絡(luò)”病機(jī)理論，何師辨證屬于腎精虧虛，瘀血阻絡(luò)證。予滋陰補(bǔ)腎、活血通絡(luò)為法，收獲良效。方中熟地味甘性溫，歸肝腎經(jīng)，滋陰補(bǔ)血，益精填髓；山萸肉味酸性溫，歸肝腎經(jīng)，補(bǔ)益肝腎，收斂固澀，兩藥合用以滋補(bǔ)腎陰，強(qiáng)筋壯骨為君藥。龜鹿二膠為血肉有情之品，鹿膠偏于補(bǔ)陽，龜膠偏于滋陰，兩膠合力溝通任督二脈，益精填髓，強(qiáng)筋壯骨；杜仲、續(xù)斷、補(bǔ)骨脂、補(bǔ)肝腎，益精血，強(qiáng)腰膝，療傷續(xù)斷，共為臣藥。佐以黃芪、白術(shù)益氣健脾，以“后天補(bǔ)先天”，當(dāng)歸活血補(bǔ)血，川牛膝、地龍活血通絡(luò)，香附理氣止痛，仙靈脾溫腎壯陽、強(qiáng)筋骨，為陽中求陰之品。甘草調(diào)和諸藥為使。諸藥合用，共奏滋補(bǔ)腎陰，強(qiáng)筋壯骨，活血通絡(luò)之功。

案2：王某，女，50歲。2014年5月15日初診。RA病史20余年，四肢多關(guān)節(jié)腫痛加重2月入院?？滔拢夯颊吒醒程弁矗顒?dòng)受限，左側(cè)髖部酸痛、脹麻，夜重晝輕，腰膝酸軟無力，畏寒肢冷，面色蒼白，神疲倦怠，納差，小便清長，舌淡有瘀點(diǎn)，苔白，脈沉細(xì)弱。骨密度儀測定：腰椎L1-L4平均值T- 2.84 SD，股骨頸平均值T- 2.55 SD。血尿常規(guī)、肝腎功能、血鈣、血磷正常。ESR 33mm/h，CRP 18mg/L?？笴CP抗體1220RU/mL，IgM-RF 438U/mL。診斷為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎繼發(fā)骨質(zhì)疏松癥。辨證屬腎陽不足、瘀血阻絡(luò)證。治以溫補(bǔ)腎陽，強(qiáng)筋壯骨，益氣健脾，活血通絡(luò)為法。西藥予強(qiáng)的松3mg，口服，一日2次，甲氨蝶呤(MTX)10mg每周一次口服，青霉胺0.125g每日三次口服，控制RA病情。再給予阿法骨化醇0.25ug每日一次口服，鈣片促進(jìn)鈣吸收基礎(chǔ)治療。擬方：制附子10g，仙茅30g，巴戟天15g，淫羊藿12g，菟絲子15，黃芪15g，白術(shù)10g，當(dāng)歸10g，全蝎5g，雞血藤15，香附10g，煅龍骨30g，煅牡蠣各30g，五味子10g，每日一劑，水煎服。3個(gè)月后復(fù)診：腰背部疼痛減輕，活動(dòng)度較前好轉(zhuǎn)，髖部酸痛脹麻減輕，手足溫，納食增加，周身較前有力。原方仙茅減量至15g，強(qiáng)的松減量至2mg，每日一次口服。2014 年10月25日復(fù)診：腰背疼痛癥狀較前明顯減輕，床上自如翻身，日常活動(dòng)基本不受影響，飲食正常，睡眠正常。守方續(xù)服。

按：何師認(rèn)為RA繼發(fā)OP的發(fā)病責(zé)于腎虛，而脾虛血虧、瘀血、外感風(fēng)寒濕邪是發(fā)病的重要原因。因此，辨證應(yīng)屬本虛標(biāo)實(shí)，本病病位在腎，脾腎陽虛為本，血瘀為標(biāo)。治療應(yīng)以溫補(bǔ)腎陽為主，兼顧肝脾，輔以活血祛瘀為原則。方中以仙茅功能溫腎壯陽、強(qiáng)筋骨、祛風(fēng)濕，制附子溫陽止痛，兩藥合用以溫補(bǔ)腎陽，強(qiáng)壯筋骨為君藥。菟絲子、巴戟天、淫羊藿補(bǔ)肝腎，益精血，強(qiáng)筋骨為臣藥。佐以黃芪、白術(shù)益氣健脾，當(dāng)歸活血補(bǔ)血，全蝎、雞血藤活血通絡(luò)，香附理氣止痛，煅龍骨牡蠣收斂固澀。其中五味子滋補(bǔ)腎陰、收斂固澀，為陰中求陽之品。諸藥合用，共奏溫補(bǔ)腎陽，強(qiáng)筋壯骨，益氣健脾，活血通絡(luò)之功。

治療體會(huì)

中醫(yī)學(xué)從整體辨證出發(fā)，病癥結(jié)合。治療上，何師強(qiáng)調(diào)中西醫(yī)結(jié)合，西藥使用鈣進(jìn)行預(yù)防治療，中藥以補(bǔ)腎益精、活血化瘀法貫穿RA 繼發(fā)OP治療始終，臨床中取得滿意療效。上述兩方所選主要藥物經(jīng)藥理研究證實(shí)均有調(diào)節(jié)機(jī)體礦物質(zhì)代謝，促進(jìn)骨鈣的沉積，同時(shí)具有抑制骨吸收和加快骨形成的作用，不但可以延緩骨量丟失，甚至可以增加骨量，減少骨質(zhì)疏松發(fā)生，促使骨質(zhì)疏松改善或恢復(fù)，還有抑制或糾正下丘腦-垂體系統(tǒng)功能的減退，改善內(nèi)分泌失調(diào)，延緩機(jī)體衰老過程的作用[13]。李卓伶等[14]觀察補(bǔ)腎化瘀法治療RA繼發(fā)OP的療效，結(jié)果顯示，補(bǔ)腎化瘀法能提高性腺分泌、促進(jìn)成骨細(xì)胞功能，有提高血鈣濃度，調(diào)節(jié)鈣的代謝，促進(jìn)鈣吸收和利用的作用，并可改善RA關(guān)節(jié)腫痛和晨僵，對RA有輔助治療作用?，F(xiàn)代研究已證實(shí)，補(bǔ)腎中藥具有類性激素樣作用，主要通過調(diào)節(jié)下丘腦-垂體-性腺軸的功能而防治骨質(zhì)疏松。還能促進(jìn)成骨細(xì)胞的分化，提高血清中1,25(OH)2D3的水平，抑制促骨質(zhì)疏松形成的細(xì)胞因子IL- 6、TNF-α等的生成[15]。補(bǔ)腎中藥可通過多環(huán)節(jié)、多途徑調(diào)節(jié)骨的形成與骨的吸收，使其達(dá)到骨形成與骨吸收相偶聯(lián)，而防治OP。大量實(shí)驗(yàn)證明，單味補(bǔ)腎中藥及其復(fù)方對骨質(zhì)疏松均有較好的治療作用。其作用機(jī)理包括抑制破骨細(xì)胞的活性，使破骨細(xì)胞活動(dòng)減弱，或直接促進(jìn)成骨細(xì)胞的增殖分化，使成骨細(xì)胞活動(dòng)增強(qiáng)。例如，郭昭莊等[16]研究發(fā)現(xiàn)，續(xù)斷對成骨細(xì)胞的增殖有顯著的促進(jìn)作用。劉忠厚等[7]研究表明，淫羊藿可增加成骨細(xì)胞的衍化和增殖，抑制破骨細(xì)胞的吸收，有效維持去勢大鼠的骨量。李朝陽等[17]證明，由淫羊藿、蛇床子等組成的中藥補(bǔ)骨二號，有直接抑制破骨細(xì)胞的功能，同時(shí)有抑制去勢后大鼠骨高轉(zhuǎn)換率的作用，從而阻止骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生。

結(jié)語

中醫(yī)理論的整體觀念和辨證施治等觀點(diǎn)，以及中藥作用的多系統(tǒng)和多靶點(diǎn)的特點(diǎn)，使中醫(yī)藥在治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎繼發(fā)骨質(zhì)疏松癥方面有著巨大的優(yōu)勢。但中醫(yī)藥治療RA繼發(fā)OP的療效評價(jià)缺乏明確的量化指標(biāo)和科學(xué)合理的臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)。同時(shí)，也缺乏全面系統(tǒng)地探討中藥治療RA繼發(fā)OP的作用機(jī)理，來揭示中藥對破骨細(xì)胞和成骨細(xì)胞的作用。因此，在臨證與實(shí)驗(yàn)研究中，若利用先進(jìn)的研究方法和手段從分子生物學(xué)水平、免疫學(xué)水平等來揭示中醫(yī)藥治療RA繼發(fā)OP的機(jī)理，將中醫(yī)藥治療的優(yōu)勢，進(jìn)一步提高，勢必會(huì)給RA 繼發(fā)的OP帶來新的治療突破點(diǎn)。

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(修回日期：2016- 03- 29)

*基金項(xiàng)目：國家自然科學(xué)基金面上項(xiàng)目(編號：81273979)；上海市“杏林新星”人才培養(yǎng)項(xiàng)目(編號：ZY3-RCPY- 2- 2044)

通訊作者△

中圖分類號：R255.6

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號：1006- 4737(2016)03- 0047- 04

HE Dong-yi′s Experience on Treatments to Secondary Osteoporosis in Rheumatoid Arthritis

WANG Rong-sheng, HE Dong-yi1

(Shanghai University of Traditional Chinese Medicine, Shanghai 201203, China 1.Shanghai Guanghua Hospital Integrated Traditional Medicine and Western Medicine, Shanghai 200052, China)

Abstract：Professor HE Dong-yi has pointed out that in the pathogenic factors of secondary osteoporosis in rheumatoid arthritis, the deficiency of kidney and stasis of blood vessels are regarded as the root cause and symptoms. In clinical practices, differential diagnosis and treatments should rely on supplementing kidney essence and bones, by promoting blood circulation for removing blood stasis. Besides, the importance of combing traditional Chinese medicine and western medicine is emphasized such as utilizing calcium as preventive medicine to achieve satisfying treatment effect.

Keywords：rheumatoid arthritis; osteoporosis; supplementing kidney while removing blood stasis; clinical practices experience