上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院浦東分院(上海，200126)

穆　穎　倪　偉△

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·名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)·

邵長(zhǎng)榮矽肺分期辨治經(jīng)驗(yàn)*

上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院浦東分院(上海，200126)

穆穎倪偉△

摘要：矽肺為一種難治性的職業(yè)病，訖今臨床尚缺乏有效的治療方法，邵長(zhǎng)榮教授早在五十年代末即對(duì)矽肺進(jìn)行了深入研究，提出矽肺I期、Ⅱ期和Ⅲ期在胸片、肺功能、癥狀等方面相差甚大，分期辨治方契合臨床之實(shí)際。文章從分期辨治、經(jīng)驗(yàn)效方和驗(yàn)案舉隅三方面對(duì)邵長(zhǎng)榮教授辨治矽肺的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)。

關(guān)鍵詞：邵長(zhǎng)榮矽肺經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

隨著中國(guó)經(jīng)濟(jì)的高速發(fā)展，各地的采礦業(yè)也如雨后春筍般涌現(xiàn)，由于勞動(dòng)保護(hù)的缺失，矽肺的糾紛時(shí)時(shí)見(jiàn)諸報(bào)端，甚至出現(xiàn)開(kāi)胸驗(yàn)肺的極端事件。我國(guó)每年有約1萬(wàn)例的矽肺新患者出現(xiàn)，因此，矽肺的防和治仍是一項(xiàng)十分艱巨的工作。矽肺是由于長(zhǎng)期吸入大量的含有游離二氧化硅的粉塵并沉積于肺部所引起的，以肺部廣泛的結(jié)節(jié)性纖維化為主。矽肺的分期主要是根據(jù)X線胸片分為I期、Ⅱ期和Ⅲ期，該病起病緩慢，早期無(wú)明顯癥狀，以后逐漸發(fā)生全身衰弱和呼吸功能減退。矽肺為一種難治性的職業(yè)病，目前臨床尚缺乏有效的治療方法[1]。

已故的邵長(zhǎng)榮教授為全國(guó)著名的中西醫(yī)結(jié)合肺科專家，上海市首屆名中醫(yī)，上海中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)呼吸病專業(yè)委員會(huì)名譽(yù)主任委員，主要著作有《邵長(zhǎng)榮實(shí)用中醫(yī)肺病學(xué)》、《邵長(zhǎng)榮學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)擷英》和《邵長(zhǎng)榮肺科經(jīng)驗(yàn)集》等。邵長(zhǎng)榮教授在運(yùn)用中醫(yī)藥防治肺結(jié)核、矽肺、支氣管哮喘等呼吸道疾病方面進(jìn)行了許多開(kāi)創(chuàng)性的工作，積累了豐富而寶貴的經(jīng)驗(yàn)。

祖國(guó)醫(yī)學(xué)無(wú)矽肺之病名，在中醫(yī)文獻(xiàn)亦未見(jiàn)有系統(tǒng)論述，宋代《孔氏談苑》有一段比較符合矽肺的記載：“賈谷山采石人，末石傷肺，肺焦多死?！标U明“采石人”這個(gè)職業(yè)，容易“末石傷肺”(病因)，病機(jī)和轉(zhuǎn)歸是“肺焦”，預(yù)后則為“多死”。根據(jù)其發(fā)病及臨床特點(diǎn)，矽肺當(dāng)屬肺痿、咳嗽、喘證、虛勞范疇。邵長(zhǎng)榮教授指出，矽肺乃“本虛標(biāo)實(shí)”之證，各期矽肺在胸片、肺功能、癥狀等方面相差甚大，分期辨治方契合臨床之實(shí)際。

分期辨治

矽肺I期：胸片顯示有總體密集度1級(jí)的小陰影，分布范圍至少達(dá)到2個(gè)肺區(qū)。因肺組織代償能力強(qiáng)，早期患者肺功能檢查無(wú)異常，僅有少部分患者有輕度限制性肺通氣功能障礙。在臨床方面往往無(wú)自覺(jué)癥狀。誠(chéng)然，辨證論治為中醫(yī)治病的主要方法，但矽肺1期患者無(wú)明顯癥狀，遇到此種情況必須另辟蹊徑。如今人沈自尹根據(jù)現(xiàn)代實(shí)驗(yàn)的客觀證據(jù)來(lái)遣方用藥，通過(guò)實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，即使在哮喘緩解期，都可以檢測(cè)到內(nèi)源性皮質(zhì)醇的代謝產(chǎn)物——尿17羥、17酮含量的低下，提出哮喘患者均存在隱匿性腎虛，徑直用補(bǔ)腎藥對(duì)控制哮喘復(fù)發(fā)取得很好的效果[2]。

早在上世紀(jì)五十年代末，邵長(zhǎng)榮教授便從矽肺的病機(jī)入手進(jìn)行深入研究，他指出，矽塵屬金石燥烈之邪，而肺乃喜潤(rùn)惡燥之臟，清·喻嘉言曰：“燥氣先傷上焦華蓋?！蔽迮K之中唯肺與大氣相通，矽塵經(jīng)口鼻而沉積于肺，郁而化熱，燥熱之邪最易耗傷肺陰，亦可爍津?yàn)樘?，壅塞肺管，痰壅氣滯，血行不暢，痰瘀交阻，肺失清肅之令，故I期矽肺雖無(wú)證可辨，當(dāng)以肺陰虧虛，痰瘀互結(jié)為主要病機(jī)，而以養(yǎng)陰潤(rùn)肺、軟堅(jiān)散結(jié)為治療原則。

矽肺Ⅱ期：胸片顯示有總體密集度2級(jí)的小陰影，分布范圍超過(guò)4個(gè)肺區(qū)；或有總體密集度3級(jí)的小陰影，分布范圍達(dá)到4個(gè)肺區(qū)。在中度體力勞動(dòng)中即感覺(jué)呼吸困難，且有咳嗽、胸痛等癥狀，肺功能檢測(cè)示：有中度的限制性肺通氣功能障礙，除呼吸道癥狀外，患者氣虛癥狀漸顯，如容易感冒、少氣懶言、胃納欠佳、大便溏薄等，因此在矽肺I期的基礎(chǔ)上，尚有肺脾氣虛的病機(jī)，當(dāng)以益氣養(yǎng)陰，軟堅(jiān)散結(jié)為治療原則。

矽肺Ⅲ期：矽肺發(fā)展至Ⅲ期，影像學(xué)診斷的主要依據(jù)為出現(xiàn)融合塊狀陰影，當(dāng)塊狀陰影的直徑超過(guò)2.0厘米時(shí)，不論數(shù)量多少，都應(yīng)診斷為Ⅲ期，矽肺Ⅲ期患者大都有輕重不同的癥狀。肺功能降低至30%～50%，同時(shí)有彌散功能障礙。嚴(yán)重者會(huì)有較為顯著的心肺功能減退，甚至在安靜狀態(tài)下也感到呼吸困難，胸悶、心悸，胸痛、咳嗽加劇，咯痰量增多。邵教授認(rèn)為，“腎為氣之根”、“久病及腎”、“久病必虛”，隨著病程的遷延、進(jìn)展，虛象會(huì)愈來(lái)愈明顯，許多矽肺Ⅲ期患者，除氣陰兩虛的肺部癥狀外，還有諸如頭暈神疲、腰膝酸軟、畏寒肢冷、小便清長(zhǎng)等腎虛的癥狀。邵教授曾用中醫(yī)辨證篩選300多例矽肺患者，發(fā)現(xiàn)有腎虛兼證的達(dá)67例，比例超過(guò)20%[3]。于是在七八十年代，他對(duì)這類病人進(jìn)行了重點(diǎn)研究，發(fā)現(xiàn)在諸多的腎虛狀態(tài)中(腎氣虛、腎陽(yáng)虛、腎陰虛和腎的陰陽(yáng)兩虛)往往以腎陽(yáng)虛尤為多見(jiàn)。因此，矽肺Ⅲ期理當(dāng)以溫腎納氣為治療重點(diǎn)。

值得一提的是，邵教授還結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)病機(jī)理強(qiáng)調(diào)“瘀血”對(duì)矽肺各期的影響。他指出，無(wú)論矽肺Ⅰ期、Ⅱ期，還是Ⅲ期，其發(fā)病的一個(gè)重要環(huán)節(jié)就是一部分吞噬有矽塵的巨噬細(xì)胞可堆集在支氣管、血管分叉的微小淋巴組織內(nèi)，并充塞淋巴管，導(dǎo)致淋巴管流通受阻、肺門(mén)淋巴管淤塞和淋巴結(jié)腫大，這與瘀血之血行遲緩、凝澀的特性極為相似。此外，影像學(xué)上矽肺的彌漫性纖維化、肉芽腫當(dāng)屬瘀血有形之癥積，這些病理改變又可減少肺內(nèi)毛細(xì)血管床，增加肺循環(huán)的阻力，使氣體交換不足，造成機(jī)體慢性缺氧，導(dǎo)致心血管功能的障礙，從而出現(xiàn)了外周微循環(huán)的變化。因此把活血化瘀作為治療矽肺各期的基本法則之一，以改善血液循環(huán)，疏通脈管，促進(jìn)病情好轉(zhuǎn)，邵教授喜用丹參、赤芍、當(dāng)歸、桃仁、紅花、三棱、莪術(shù)等活血化瘀藥物。

經(jīng)驗(yàn)效方

邵教授根據(jù)矽肺Ⅰ期、Ⅱ期和Ⅲ期的不同，創(chuàng)制了一系列的經(jīng)驗(yàn)方，取得了很好的臨床療效。①矽肺煎。由南沙參、北沙參、海藻、山慈菇、夏枯草、海浮石、當(dāng)歸須、黃郁金、海蛤殼、蜂蜜等組成，體現(xiàn)養(yǎng)陰潤(rùn)肺、軟堅(jiān)散結(jié)的治則，多用于矽肺I期無(wú)明顯癥狀者。②矽肺一號(hào)方。由黃芪、玄參、麥冬、當(dāng)歸、夏枯草、海藻、昆布、丹參、山慈菇、郁金、百部、海蛤殼等組成，多用于矽肺Ⅰ-Ⅱ期有氣陰兩虛癥狀者。③矽肺二號(hào)方。由黃芪、南北沙參、麥冬、百合、百部、當(dāng)歸、牡蠣、海藻、海浮石、夏枯草、郁金、山慈菇、紫菇、延胡、金沸草、橘皮、海蛤殼等組成，多用于矽肺Ⅱ期氣陰兩虛癥狀明顯，且有不同程度的咳嗽、咯痰、氣喘者。④保肺片。由補(bǔ)骨脂、川斷、當(dāng)歸、胡桃肉、熟地、甘草、菟絲子、覆盆子、女貞子組成，多用于矽肺Ⅱ-Ⅲ期腎虛納攝無(wú)權(quán)而無(wú)明顯陰陽(yáng)偏虛者。⑤補(bǔ)腎健肺糖漿。由仙靈脾、黃精、女貞子、狗脊、桑寄生、海浮石、川楝子、陳皮等組成，多用于矽肺Ⅲ期偏腎陽(yáng)虛者。⑥椹菊地黃片。由生地、女貞子、懷山藥、赤芍、茯苓、澤瀉、桑椹子、白菊花等組成，多用于矽肺Ⅲ期偏腎陰虛者。

邵教授曾對(duì)48例矽肺患者進(jìn)行自身前后對(duì)照的臨床研究，依據(jù)有無(wú)氣陰兩虛的全身癥狀將患者分成兩組，以癥狀、胸片和肺功能為觀察指標(biāo)。第一組為氣陰兩虛癥狀較明顯者，治療以補(bǔ)肺養(yǎng)陰，軟堅(jiān)散結(jié)為主，兼以止咳化痰、降氣平喘，選用“矽肺一號(hào)方”或“矽肺二號(hào)方”；第二組為無(wú)明顯氣陰兩虛癥狀者，治療偏重于軟堅(jiān)散結(jié)，用藥更為精簡(jiǎn)，以矽肺煎和用純雞內(nèi)金制成的雞金片予以治療。結(jié)果顯示：兩組病例癥狀好轉(zhuǎn)顯著，除全身癥狀消失較快外，肺的局部癥狀平均在20～40天內(nèi)消失和減輕；胸片復(fù)查，兩組均有7例出現(xiàn)矽結(jié)節(jié)周圍陰影及網(wǎng)狀陰影吸收好轉(zhuǎn)現(xiàn)象，但是，兩組均未見(jiàn)有矽結(jié)節(jié)消失的情況；肺功能方面，第一組有效率為85%，第二組有效率為87.5%，兩組之間無(wú)差異[4]。

邵教授通過(guò)多年的臨床研究認(rèn)為，中醫(yī)中藥雖然對(duì)矽結(jié)節(jié)的改善不理想，但分期辨證治療可以在一定程度上延緩矽肺的自然發(fā)展進(jìn)程，增強(qiáng)病人體質(zhì)，及早地控制矽肺的并發(fā)癥，體現(xiàn)了中醫(yī)藥的特色及優(yōu)勢(shì)。

驗(yàn)案舉隅

談某，男性，72歲。1995年9月15日初診：曾為軋石工12年，1973年診斷為I期矽肺，1990年診斷為Ⅲ期矽肺。患者20余年來(lái)反復(fù)咳嗽，咯痰，胸悶，氣促，偶感胸部針刺樣疼痛。近3年來(lái)胸悶氣促逐年加重，動(dòng)則更甚，生活不能自理，在建材職療所診斷為Ⅲ期矽肺、肺氣腫、肺大泡，呼吸困難3～4級(jí)。肺功能測(cè)定：中度混合型通氣功能障礙，中、重度阻塞性肺氣腫，低氧血癥。勞動(dòng)力完全喪失，傷殘二級(jí)。自訴氣促，動(dòng)則益甚，咳嗽，咯吐白痰，伴胸悶乏力，心慌，失眠，口干少飲，怕冷明顯，經(jīng)常頭暈，視物不清，耳鳴腰酸，尿頻，下肢時(shí)有浮腫，納呆，大便少，1～2日1次。體檢：神清形瘦，面色蒼白，口唇輕度紫紺，頸靜脈輕度充盈，氣管左偏，桶狀胸，叩診過(guò)清音，聽(tīng)診兩肺呼吸音低，兩肺底聞及少量細(xì)濕羅音。心率90次/分，律不齊，心尖區(qū)和肺動(dòng)脈聽(tīng)診區(qū)聞及SMⅡ級(jí)雜音，腹平軟，肝脾未及，兩腎區(qū)無(wú)叩痛。舌脈：舌黯紅，苔薄膩，脈細(xì)。辨證為肺脾氣虛，心腎陽(yáng)虛，以溫腎補(bǔ)肺，健脾養(yǎng)心為法，處方如下：淡附片9g(先煎)，淫羊藿12g，當(dāng)歸9g，丹參12g，女貞子9g，生地9g，熟地9g，黃芪12g，天冬9g，麥冬9g，白術(shù)15g，薏苡仁9g，茯苓12g，杜仲12g，桑寄生12g，海浮石15g，姜半夏9g，淮小麥30g，炒棗仁12g，谷芽15g，麥芽15g，28帖。

1995年10月15日二診：咯痰減少，怕冷、心慌明顯好轉(zhuǎn)，胃納有增，但氣促仍甚，下肢浮腫。原方去生地、熟地，加補(bǔ)骨脂12g，川桂枝9g，陳葫蘆30g，車前草12g，14帖。

1995年10月30日三診：2周后浮腫消失，氣促減輕。繼續(xù)服1個(gè)月后，適逢冬至，改服膏方(略)。隨訪1年癥狀基本穩(wěn)定。

按：該患者病程已長(zhǎng)達(dá)20余年，根據(jù)臨床診斷當(dāng)屬矽肺晚期。又年屆古稀，故肺之虧虛，腎之不足征象顯現(xiàn)，如氣促，動(dòng)則益甚，咳嗽、咯吐白痰、怕冷、頭暈、視物不清、耳鳴腰酸、尿頻等；又因肺氣虛弱，宗氣生成不足，不能運(yùn)血于心，心失所養(yǎng)，故心慌、失眠；腎陽(yáng)虛衰，氣化無(wú)力，水濕淫溢肌膚，則下肢浮腫；肺病及脾，脾虛及胃，脾胃受損則難司其升清降濁之職，故納呆、便少。所以當(dāng)重治肺、脾、心、腎。首方中黃芪、天冬、麥冬益肺養(yǎng)陰；淡附片、淫羊藿、女貞子、生地、熟地、杜仲、桑寄生溫補(bǔ)腎陽(yáng)，填補(bǔ)陰精，乃陰陽(yáng)雙治之法；當(dāng)歸、丹參、淮小麥、炒棗仁活血通脈，養(yǎng)心安神；白術(shù)、薏苡仁、茯苓、谷芽、麥芽健脾和胃；海浮石、姜半夏化痰以利氣道。后因氣促、肢腫不減，則減去較為滋膩的熟地，加補(bǔ)骨脂、川桂枝、陳葫蘆、車前草，以增強(qiáng)溫陽(yáng)納氣，通陽(yáng)消腫之力。

參考文獻(xiàn)

[1]夏來(lái)順.我國(guó)矽肺藥物治療的概況[J].預(yù)防醫(yī)學(xué)情報(bào)雜志,1992,8(3):81.

[2]沈自尹,施賽珠,張麗麗,等.運(yùn)用中醫(yī)補(bǔ)腎法對(duì)頑固性哮喘患者長(zhǎng)期服用皮質(zhì)激素的撤除觀察[J].中華內(nèi)科雜志,1996,14(1):24.

[3]施紅,張穎.邵長(zhǎng)榮教授治療“矽肺”的經(jīng)驗(yàn)[J].天津中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),1999,18(2):33- 34.

[4]邵長(zhǎng)榮.矽肺的中醫(yī)治療48例[C]//上海中醫(yī)學(xué)院.科研論文匯編.第三冊(cè).1960:12- 13.

(修回日期：2016- 03- 07)

*基金項(xiàng)目：上海市浦東新區(qū)名中醫(yī)工作室項(xiàng)目(編號(hào)：PDZYXK- 3- 2014002)

通訊作者△

中圖分類號(hào)：R256.1

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1006- 4737(2016)03- 0044- 03

SHAO Chang-rong′s Experience on Differential Diagnosis to Silicosis Staging

MU Ying, NI Wei

(Pudong Branch of Longhua Hospital Shanghai University of Traditional Chinese Medicine, Shanghai 200126, China)

Abstract：Silicosis is a difficult occupational disease without effective treatment methods in clinical practices. Prof SHAO Chang-rong has studied on this disease since 1950s. And he has put forwards that there exists obvious difference in chest X-ray, pulmonary function and syndrome in stage I, stage II and stage III of silicosis. So the differential diagnosis should depend on clinical facts. This passage is to summarize Prof SHAO′s experience on differential diagnosis to treat silicosis by stages distinguishing, effective prescriptions and classical cases.

Keywords：SHAO Chang-rong; silicosis; experience summary