靳曉華檀金川，2△（.河北醫(yī)科大學(xué)，河北石家莊05007；2.河北醫(yī)科大學(xué)河北省中醫(yī)院，河北石家莊0500）

·綜述·

活血通絡(luò)論治高血壓腎病的研究進(jìn)展

靳曉華1檀金川1，2△
（1.河北醫(yī)科大學(xué)，河北石家莊050017；2.河北醫(yī)科大學(xué)河北省中醫(yī)院，河北石家莊050011）

高血壓腎病為高血壓常見并發(fā)癥，治療失當(dāng)可造成終末期腎臟衰竭，近年來研究表明在西醫(yī)降壓基礎(chǔ)上加用活血通絡(luò)中藥對延遲腎臟病進(jìn)展療效顯著，適宜在臨床推廣應(yīng)用。

高血壓腎病絡(luò)脈瘀血活血通絡(luò)高血壓腎病為高血壓常見并發(fā)癥，系原發(fā)性高血壓引起的良性或惡性腎小動脈硬化，患者多年高血壓病史，腎小管損傷早于腎小球，早期以夜尿增多為主癥，尿檢未見異常，臨床一旦出現(xiàn)夜尿增多應(yīng)引起足夠重視，避免造成不可逆轉(zhuǎn)腎臟損害，最終依賴腎臟替代療法。近年研究表明在西醫(yī)降壓基礎(chǔ)上加用中藥治療可顯著提高療效，中醫(yī)在辨證的基礎(chǔ)上，應(yīng)用活血通絡(luò)療效顯著［1-7］。筆者將從以下幾個方面論述活血通絡(luò)治療高血壓腎病的必要性。

1　瘀血阻絡(luò)為高血壓腎病重要病機(jī)

1.1從中醫(yī)絡(luò)病理論論治1）中醫(yī)絡(luò)病學(xué)的發(fā)展。絡(luò)脈是經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)的分支，包括十五別絡(luò)、孫絡(luò)、浮絡(luò)和血絡(luò)等，它具有滲灌血?dú)?、互滲津血、貫通營衛(wèi)、保證經(jīng)氣環(huán)流等獨(dú)特的生理功能，是經(jīng)脈中氣血營養(yǎng)臟腑組織的橋梁和樞紐。中醫(yī)絡(luò)脈學(xué)的發(fā)展以《內(nèi)經(jīng)》的經(jīng)絡(luò)學(xué)說為基礎(chǔ)，《靈樞·經(jīng)脈》曰“經(jīng)脈為里，支而橫者為絡(luò)，絡(luò)之別者為孫”，清《醫(yī)門法律·絡(luò)脈論》中有“十二經(jīng)生十二絡(luò)，十二絡(luò)生一百八十系絡(luò)，系絡(luò)生一百八十纏絡(luò)，纏絡(luò)生三萬四千孫絡(luò)”?！端貑枴た姶陶摗吩啤敖裥翱陀谄っ肷嵊趯O絡(luò)，留而不去，閉塞不通，不得入于經(jīng)，流溢大絡(luò)而生奇病”。說明病變可通過絡(luò)脈達(dá)于全身，百病繼生。清代葉天士提出“久病入絡(luò)”，認(rèn)為邪氣襲人后，其傳變途徑“由經(jīng)脈繼及絡(luò)脈”?！督饏T要略》針對絡(luò)脈瘀阻病機(jī)，首創(chuàng)活血化瘀通絡(luò)與蟲蟻捜剔通絡(luò)法，《金匱要略·血痹虛勞病脈證》中大黃蟄蟲丸方首創(chuàng)蟲類藥物通絡(luò)之先河。2）瘀血阻絡(luò)為高血壓腎病形成關(guān)鍵。中醫(yī)對高血壓腎病未有明確記載，大致歸于“水腫”“眩暈”“腰痛”“虛勞”等范疇。清《臨證指南醫(yī)案》曰“初病氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)”“大凡經(jīng)主氣，絡(luò)主血，久病血瘀”。高血壓腎病患者多年高血壓病史，致脾腎兩虛，脾虛無力運(yùn)化水液，腎虛無力化氣行水，體內(nèi)水液積聚，阻滯氣機(jī)，氣機(jī)不暢，無力行血而致瘀血。漢代張仲景《金貴要略·水氣病脈證并治》中提出“血不利則為水”，由此可見瘀血既為本病的病理產(chǎn)物，同時又是一個致病因素，其長期作用于機(jī)體，使病機(jī)復(fù)雜、病證遷延難愈。

1.2從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)論治從腎臟的生理角度看，腎血管球?yàn)槿肭蛐用}進(jìn)入腎小球后，分為4～6支，每支又再分出許多小分支，組成很多的血管團(tuán)（腎小球），出球后又分布于腎小管-間質(zhì)。高血壓腎病發(fā)生機(jī)制系長期高血壓侵犯腎小球前小動脈，引起入球小動脈玻璃樣變，小葉間動脈及弓狀動脈內(nèi)膜增厚，造成小動脈管腔狹窄，以致供血減少，發(fā)生缺血性腎實(shí)質(zhì)損害，致腎小球硬化，腎小管萎縮及腎間質(zhì)纖維化。高血壓腎病患者在缺血性腎單位不能正常工作的同時，健存的腎單位出現(xiàn)腎小球及腎小管代償性肥大，此時肥大的腎小球?qū)l(fā)生血流動力學(xué)變化，出現(xiàn)三高狀態(tài)，即高壓力、高灌注和高濾過。過度的三高又將導(dǎo)致健存腎小球硬化從而加速腎功能損害。通過血流變及微循環(huán)學(xué)觀測，有學(xué)者指出“血瘀證”其實(shí)質(zhì)可能為機(jī)體血液流變或血液黏稠度異常而引起的機(jī)體血液循環(huán)障礙［8］。大量病理實(shí)驗(yàn)證明，毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞增生、血小板聚集、纖維蛋白滲出，最后新月體形成均與瘀血有關(guān)［9］。尿微量白蛋白對高血壓腎功能早期損害的診斷有重要意義［10-11］，長期高血壓可引起腎小球毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞功能異常及腎小球臟層上皮細(xì)胞損傷，致使其基底膜的通透性增高，從而引起尿微量白蛋白。Da Silva As等認(rèn)為血流動力學(xué)改變是誘發(fā)尿微量白蛋白的因素之一，長期高血壓患者常伴有腎小球血管調(diào)節(jié)功能障礙，進(jìn)而加重高血壓，造成惡性循環(huán)［12］。田凱認(rèn)為，高血壓腎病患者血脂代謝異常，有利于體內(nèi)氧化自由基的產(chǎn)生，不僅可以直接損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，而且可以增強(qiáng)血液中炎性細(xì)胞對血管內(nèi)皮的黏附性，從而促進(jìn)動脈粥樣硬化的發(fā)生［13］。腎小球主要由細(xì)小動脈構(gòu)成，高血壓導(dǎo)致腎病的原因就是細(xì)小動脈的粥樣硬化，進(jìn)而使腎小球逐漸發(fā)生玻璃樣變性和纖維化壞死，而腎小管因長期缺乏血液供應(yīng)而發(fā)生變形、萎縮［13-14］。據(jù)此筆者認(rèn)為血脂代謝的異常在一定程度上影響著高血壓腎病的形成與發(fā)展。

2　活血通絡(luò)治療的必要性

2.1活血通絡(luò)治療的優(yōu)勢《內(nèi)經(jīng)》曰“經(jīng)脈者，所以決死生，處百病，調(diào)虛實(shí)，不可不通”，“夫十二經(jīng)脈者，人之所以生，病之所以成，人之所以治，病之所以起，學(xué)之所使，工之所止也”。趙玉庸教授提出“腎絡(luò)瘀阻”為慢性腎臟病的病機(jī)特點(diǎn)，治療時以疏通腎絡(luò)為關(guān)鍵，療效理想［15］。樂文才教授治療高血壓腎病在肝腎陰虛、肝郁血澀為主的高血壓腎病早期加用氣中理血、血中行氣之品，如川芎、延胡索、郁金、益母草、牛膝、虎杖等；在肺腎兩虛、血瘀水停為主的高血壓腎病中期，加用活血之丹參、牡丹皮、當(dāng)歸等，抑或選用補(bǔ)腎、活血、利水等功能兼有的益母草、牛膝、五加皮等；在五臟虛損、水瘀互結(jié)、痰毒流竄為主的高血壓腎病晚期，加用活血破血之三棱、莪術(shù)、穿山甲等，各期療效均顯著［16］。何永強(qiáng)認(rèn)為在具有化瘀之三棱、莪術(shù)組成的溫腎化痰方治療高血壓所致慢性腎功能衰竭效果滿意［17］。江偉等治療高血壓腎病時，以補(bǔ)益脾腎、平肝潛陽為基礎(chǔ)加用活血化瘀藥物可改善腎動脈硬化以及腎血流減少所致的腎臟微循環(huán)障礙，可調(diào)節(jié)腎小球的通透性，減少24 h尿蛋白定量，從而改善腎功能、修復(fù)損傷的腎組織［3］。針刺具有調(diào)節(jié)人體經(jīng)絡(luò)氣血運(yùn)行的作用，腧穴是人體臟腑經(jīng)絡(luò)之氣輸注于體表的特殊部位。甯海燕、唐成林等指出，電刺激足三里、曲池、腎俞可降壓、改善腎小球率過濾，其治療原發(fā)性高血壓腎病大鼠的機(jī)制可能是通過降低血壓從而改善腎的高灌注、高壓力等對腎實(shí)質(zhì)的損害［18］。

2.2現(xiàn)代藥理對活血通絡(luò)藥物的研究現(xiàn)代藥理研究指出當(dāng)歸、川芎中提取的阿魏酸鈉為一種新型的非肽類內(nèi)皮素（ET）受體拮抗劑，可競爭性抑制ET-1和ET受體相結(jié)合，能減少血液中不正常內(nèi)皮素的釋放，改善血黏度及血小板聚集度，改善血液流變學(xué)，降低血總膽固醇及甘油三酯，減少患者尿蛋白，穩(wěn)定血白蛋白水平，從而保護(hù)腎功能，延緩腎小球的硬化［19-22］。臨床研究指出丹參提取物可抑制血小板的黏附、聚集與釋放，降低血黏度，增大腎血流量，降低腎缺血組織的再灌注損傷，減輕腎性尿蛋白。也可通過擴(kuò)張腎血管，降低腎毛細(xì)血管的阻力與出球動脈的壓力，進(jìn)而降低腎內(nèi)高壓，降低尿蛋白［23-24］。梁德平證實(shí)紅花可顯著延長腎組織細(xì)胞的缺氧存活時間，對抗異丙腎上腺素所致缺氧；抑制ADP和膠原誘導(dǎo)的體外及體內(nèi)的血小板聚集，促使大鼠纖維蛋白酶溶解而抑制機(jī)體血栓形成［25］。現(xiàn)代研究證實(shí)水蛭可改善血液流變學(xué)，降低全血和血漿黏度，可改善凝血功能，降低血小板聚集率，抗炎、抗纖維化，改善腎功能等作用［26-27］。劉文雅、王曙東指出地龍具有抗凝血溶血栓的雙重作用，可降壓、降脂、增強(qiáng)機(jī)體免疫力、保肝護(hù)腎、抗氧化、抗炎等［28］。

2.3活血通絡(luò)法與西醫(yī)結(jié)合治療現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療高血壓腎病，多以降壓藥物為主，雖然血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑與鈣離子拮抗劑的應(yīng)用在一定程度上可以降壓、降尿蛋白保護(hù)腎功能，但其效果不甚理想，尤其是在頑固性高血壓、患者依從性較差、患者腎功能有一定程度的受損等情況下。張英將76例高血壓腎病患者隨機(jī)分為治療組與對照組各38例，對照組予以常規(guī)西醫(yī)治療（予以卡托普利和氨氯地平口服，根據(jù)患者的血壓情況調(diào)整劑量，最大量為卡托普利150 mg/d，氨氯地平10mg/d，對血壓控制欠佳者可加用倍他洛克和吲達(dá)帕安），治療組在對照組的基礎(chǔ)上加用中藥益腎化瘀湯治療（熟地黃20 g，丹參15 g，山茱萸15 g，桃仁10 g，紅花10 g，牡丹皮10 g，茯苓10 g，澤瀉10 g，益母草10 g，澤蘭10 g，生大黃10 g，牛膝15 g，甘草5 g，肝火偏亢者加用天麻10 g，鉤藤10 g，貧血者加阿膠10 g），通過觀察比較兩組治療后的綜合療效及腎功能的變化，發(fā)現(xiàn)治療組總有效率為86.8%，顯著高于對照組之76.3%（P《0.05）；兩組治療后血肌酐、尿素氮比較，治療組均優(yōu)于對照組（P《 0.05），提示在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用中藥益腎化瘀湯治療，可有效改善高血壓腎病患者的腎功能，提高療效［29］。高紅勤等將90例高血壓腎病患者隨機(jī)地分為對照組和治療組，對照組予常規(guī)西藥降壓治療，治療組在對照組基礎(chǔ)上加服中藥健脾補(bǔ)腎方（含穿山龍、水蛭等活血通絡(luò)之品），觀察兩組療效及治療前后尿蛋白、尿微量白蛋白、24 h尿蛋白定量、血尿素氮、肌酐及血、尿β2-MG變化，發(fā)現(xiàn)治療蛋白尿總有效率治療組88%，顯著高于對照組之50%（P《0.05）；微量白蛋白尿治療總有效率治療組81%，顯著高于對照組之58% （P《0.05）；治療組24 h尿蛋白、尿微量白蛋白、血清肌酐、尿素氮、血β2-MG治療后均有顯著下降，對照組僅尿微量白蛋白、血清肌酐有明顯下降，治療組24 h尿蛋白、尿微量白蛋白、血肌酐改善情況明顯優(yōu)于對照組（P《0.05），提示常規(guī)西藥降壓聯(lián)合中藥健脾補(bǔ)腎方較單純應(yīng)用西藥降壓治療高血壓腎病療效明顯提升，可顯著降低蛋白尿，改善腎功能［30］。王建軍、趙魯艷隨機(jī)將108例高血壓腎病患者分為對照組（苯那普利）和觀察組（苯那普利+補(bǔ)肝益腎、活血通絡(luò)中藥），比較兩組患者的臨床效果，結(jié)果顯示對照組總有效率為74.07%，顯著低于觀察組之88.89%（P《0.05），提示中西醫(yī)結(jié)合治療高血壓腎病的臨床療效較佳，值得推廣［2］。

3　展望

高血壓腎病為導(dǎo)致終末期腎病的重要原因之一，隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，中西醫(yī)已在一定程度上融匯貫通，在西醫(yī)降壓基礎(chǔ)上運(yùn)用中醫(yī)辨證論治的思想施以活血通絡(luò)法對延緩腎臟病的進(jìn)展具有顯著療效，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

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R544.1文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

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2015-12-14）