吳 超 金艷蓉

1.云南中醫(yī)學(xué)院，云南 昆明 65000；2.昆明市中醫(yī)醫(yī)院心血管內(nèi)科，云南 昆明 650000

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左室射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭研究概況

吳 超1金艷蓉2*

1.云南中醫(yī)學(xué)院，云南 昆明 65000；2.昆明市中醫(yī)醫(yī)院心血管內(nèi)科，云南 昆明 650000

射血分?jǐn)?shù)保留的心衰過去通常稱為舒張性心力衰竭，近年來國內(nèi)外對它的關(guān)注及研究不斷增加，但其發(fā)病機(jī)制、診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療措施仍存在很多爭議。筆者在廣泛查閱國內(nèi)外文獻(xiàn)資料的基礎(chǔ)上，分析左室射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭，探討其中西醫(yī)病因病機(jī)、診斷方法、治療方法等方面，為左室射血分?jǐn)?shù)保留心力衰竭的臨床治療提供中西醫(yī)參考。

左室射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭；病因；診斷；治療；中西醫(yī)

心力衰竭是我國常見的老年人住院率居多的心血管疾病。心力衰竭是指是由于任何心臟結(jié)構(gòu)或功能異常導(dǎo)致心室充盈或射血能力受損的一組復(fù)雜臨床綜合征，其主要臨床表現(xiàn)為呼吸困難、乏力，以及液體潴留[1]。在最新的2016年歐洲急慢性心力衰竭診治指南中，根據(jù)左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)，心衰可分為LVEF降低的心衰(HF-REF)、LVEF中等范圍的心衰(HFmrEF)以及LVEF保留的心衰(HF-PEF)。一般來說，HF-REF指傳統(tǒng)概念上的收縮性心衰，而HF-PEF指舒張性心衰[2]。已有研究證明射血分?jǐn)?shù)(EF) 保留的心衰約占心衰患者的40%～71%(平均54%)[3]且預(yù)后差[4]，故EF保留心衰逐漸引起重視，成為中西醫(yī)研究的熱點(diǎn)。

1 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對左室射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭的認(rèn)識

1.1 概念變遷 舒張功能不全性心力衰竭名稱于1984年由Doucherty等首次提出[5]。在2005年，歐洲心臟病學(xué)會(ESC)及美國心臟病學(xué)會(ACC)和美國心臟病協(xié)會(AHA)的指南均放棄了舒張性心力衰竭的提法，改為左心室射血分?jǐn)?shù)正常(HFNEF)或左心室射血分?jǐn)?shù)尚保留的心力衰竭(HFPEF)。在我國，結(jié)合最新歐美指南和共識，2010年《射血分?jǐn)?shù)正常心力衰竭診治的中國專家共識》采用HFNEF和HFREF取代舒張性心力衰竭和收縮性心力衰竭[6]。而在最新的2016年歐洲急慢性心力衰竭診治指南中，根據(jù)左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)，心衰可分為LVEF降低的心衰(HF-REF)、LVEF中等范圍的心衰(HFmrEF)以及LVEF保留的心衰(HF-PEF)。

1.2 病因及發(fā)病機(jī)制 HF-PEF的病理生理機(jī)制尚不明確，目前爭論最多的是一個綜合征還是兩個綜合征的問題。目前暫且認(rèn)為本病是由于左心室舒張期主動松弛能力受損和心肌順應(yīng)性降低，即僵硬度增加(心肌細(xì)胞肥大伴間質(zhì)纖維化)，導(dǎo)致左心室在舒張期充盈受損，心搏量減少，左心室舒張末期壓增高而發(fā)生的心衰[7]。本病可與收縮功能障礙同時出現(xiàn)，也可單獨(dú)存在。凡是影響左室舒張功能的因素均可導(dǎo)致HFpEF：①高血壓、冠心病、肥厚型心肌病、瓣膜性心臟病。②左室充盈受損疾?。喝缈s窄性心包炎、心包積液、快速型心律失常等。③影響心室間相互作用的疾?。喝缂毙苑嗡ㄈ⒎蝿用}高壓、右室梗死等。

1.3 診斷 由于對心力衰竭機(jī)制研究的不充分性，難以有統(tǒng)一的左室射血分?jǐn)?shù)保留性心力衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)。迄今為止，左室射血分?jǐn)?shù)保留性心力衰竭仍未獲得循證醫(yī)學(xué)為依據(jù)的診治指南。在我國，最新中國心衰指南(2014年)[1]建議應(yīng)充分考慮下列兩方面情況:主要臨床表現(xiàn): ①有典型心衰的癥狀和體征; ②左室射血分?jǐn)?shù)正?；蜉p度下降( ≥45%) ，且左心室不大; ③有相關(guān)結(jié)構(gòu)性心臟病存在的證據(jù)( 如左心房擴(kuò)大、左心室肥厚) 和/或舒張功能不全; ④超聲心動圖檢查無心瓣膜病，并可排除心包疾病、肥厚型心肌病、限制型心肌病等[8-9]。其他需考慮因素:①應(yīng)符合本病的流行病學(xué)特征: 多為老年患者、女性，心衰的病因?yàn)楦哐獕夯蚣韧虚L期高血壓病史，部分患者可伴有糖尿病、肥胖、心房顫動等;②腦利鈉肽(BNP)/N末端前腦鈉肽(NT-proBNP)測定值輕至中度升高，或至少在“灰色區(qū)域”。

目前由于有創(chuàng)性心導(dǎo)管介入檢查能夠直接獲取舒張功能不全的優(yōu)勢而被國際認(rèn)可， 并且被作為檢測左室舒張功能不全的金標(biāo)準(zhǔn)。但是由于其有有創(chuàng)性、費(fèi)用高、有手術(shù)風(fēng)險等一系列的缺點(diǎn)，限制了其在臨床上的順利開展。而目前所有診斷標(biāo)準(zhǔn)中，在臨床上比較受到肯定的是超聲心動圖檢測指標(biāo)對左室舒張功能不全的診斷價值。有相關(guān)試驗(yàn)研究表明[10]，血漿BNP 的濃度隨著左室舒張功能障礙程度增加而升高，BNP 的升高往往早于臨床癥狀的出現(xiàn)，單純左室舒張功能不全患者的血漿BNP 濃度升高，且與疾病程度有關(guān)。所以一定程度上BNP的檢測也是診斷左室舒張功能不全的一個重要指標(biāo)。

1.4 治療 HF-PEF的治療目的同其他各種心力衰竭，即緩解心力衰竭的癥狀，減少住院次數(shù)，增加運(yùn)動耐量，改善生活質(zhì)量和預(yù)后。治療措施也同其他心力衰竭，包括三方面的內(nèi)容：①對癥治療，緩解肺循環(huán)和體循環(huán)淤血的癥狀和體征。②針對病因和誘因的治療，及積極治療導(dǎo)致舒張功能不全心力衰竭的危險因素或原發(fā)病，如高血壓、左心室肥厚、冠心病、心肌缺血、糖尿病等，以及心動過速等。③針對病理生理機(jī)制的治療[11]。2014年中國心衰指南治療要點(diǎn)建議：①積極控制血壓，5大類降壓藥均可應(yīng)用，優(yōu)選β受體阻滯劑、ACEI(血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑)或ARB(血管緊張素受體拮抗劑)。②應(yīng)用利尿劑，但不宜過度利尿，以免前負(fù)荷過度降低低血壓。③控制和治療其他基礎(chǔ)疾病和合并癥：控制慢性房顫的心室率，積極治療糖尿病和控制血糖，肥胖者要減輕體重，伴左心室肥厚者，可用ACEI、ARB、β受體阻滯劑等。地高辛不能增加心肌的松弛性，不推薦使用。④血運(yùn)重建治療。⑤如同時有HF-REF，以治療后者為主[2]。雖然ACEI、ARB、β受體阻滯劑藥物可改善HF-PEF患者的預(yù)后和降低病死率，但HF-PEF的臨床研究(PEP-CHF、CHARM-Preserved、I-Preserve、J-DHF等研究)[12-15]均未能證實(shí)這些藥物對HF-PEF有效。有研究發(fā)現(xiàn)[16]，6-MWT 可增強(qiáng)HFpEF 患者運(yùn)動耐力、改善運(yùn)動功能，其治療機(jī)制可能與運(yùn)動訓(xùn)練可改善機(jī)體微血管和/ 或骨骼肌功能[17-18]。提高骨骼肌肌力和耐力，改善骨骼肌氧化酶活性，改變骨骼肌組織學(xué)特點(diǎn)并提高機(jī)體抗炎能力[19]。

2 中醫(yī)學(xué)對左室射血分?jǐn)?shù)保留心力衰竭的認(rèn)識

2.1 病名 關(guān)于“心臟舒張功能不全”的病名，祖國醫(yī)學(xué)中，除宋朝趙佶在《圣濟(jì)總錄·心藏門》中載有“心衰”一名外，余中醫(yī)古籍中均未見“心臟舒張功能不全” 的記載。但從此病的臨床癥狀來看，中醫(yī)將其歸屬于中醫(yī)心悸、怔忡、痰飲、喘證、虛勞等范疇。

2.2 病因病機(jī) 早在《內(nèi)經(jīng)》時代，祖國醫(yī)學(xué)對于心的功能就有描述。在《素問·平人氣象論》中載有“臟真通于心，心藏血脈之氣也”，意思就是心與血脈的關(guān)系中，心起著主要的作用，心氣充沛才能推動血液的運(yùn)行，使血液在脈管中正常運(yùn)行，周流不息，營養(yǎng)全身，內(nèi)至五臟六腑，外達(dá)四肢百骸。心衰病因病機(jī)的論述也最早見于《內(nèi)經(jīng)》：“味過于咸，大骨氣勞，短肌心氣抑”、“是故多食咸，則脈凝泣而色變”、“味過于甘，心氣喘滿”、“勞則喘息汗出，外內(nèi)皆越，故氣耗矣”這些描述除指出了心衰的病因外，還提示心衰的病機(jī)為心氣虛。《內(nèi)經(jīng)》曰：“手少陰氣絕則脈不通，脈不通則血不流”明確指出心氣虛導(dǎo)致血流瘀滯。另外，尚有《金匱要略》曰：“凡食少飲多，水停心下，甚者則悸，微者短氣?！币裁鞔_指出心氣虛為心衰的動因，其中的“飲多”則隱含著心負(fù)荷過重的概念，除此之外還提出了“水停”為心衰的重要病機(jī)[20]。

現(xiàn)代中醫(yī)對心力衰竭的病因病機(jī)也有深刻的認(rèn)識與成就。全國著名老中醫(yī)鄧鐵濤教授[21]根據(jù)其“五臟相關(guān)”、“痰瘀相關(guān)”的學(xué)術(shù)思想，認(rèn)為心衰的基本病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，本虛以氣虛為本，心氣虧虛，推動乏力，血行瘀滯；標(biāo)實(shí)為痰、水、瘀之證，“血不利則為水”。鄧樂巧等[22]通過觀察837例心臟舒張功能不全患者，根據(jù)中醫(yī)聚類分析結(jié)果并結(jié)合中醫(yī)基礎(chǔ)理論及臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為心臟舒張功能不全的基本病因病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，涉及臟腑有心肝脾腎，但與心腎關(guān)系密切；標(biāo)實(shí)主要表現(xiàn)為瘀血、痰飲，提出心臟舒張功能不全的防治應(yīng)遵循固本祛實(shí)，并以活血化瘀貫穿始終為原則。牛天福[23]認(rèn)為本病從病因而言，分為虛實(shí)兩類，虛為氣虛、血虛，實(shí)為氣滯、血瘀，虛實(shí)兼可導(dǎo)致胸痹、心悸，而氣虛、氣滯、血虛日久又將形成血瘀，故血瘀為主要病因。李貴滿[24]認(rèn)為左室舒張功能障礙的主要發(fā)病機(jī)制為宗氣不調(diào)、痰瘀阻滯，病情進(jìn)一步發(fā)展則為舒張性心力衰竭。沈曉旭等[25]認(rèn)為本虛標(biāo)實(shí)是舒張功能不全性心力衰竭的主要病理機(jī)制,痰濁是貫穿其病理生理的重要環(huán)節(jié)。

2.3 治療 對屬“胸痹、心悸、怔忡、痰飲等”范疇的舒張功能不全心衰的辨治,歷代醫(yī)家亦研究頗多,如《素問·湯液醪醴論》提出了“平治于權(quán)衡，去苑陳莝”的中醫(yī)治療原則，引申到心衰的中醫(yī)治療，平治于權(quán)衡，即要恢復(fù)虛弱的心氣、心陽；去苑陳莝，不僅包括攻逐水邪，而且也包括祛除痰瘀?！督饏T要略·水氣病脈證并治第十四》:“師曰:諸有水者,腰以下腫,當(dāng)利小便…”。認(rèn)為腰以下水腫，因腰以下為陰，屬里，水濕之邪在里在下，故用利小便法，使水濕通過小便而排出[26]。

現(xiàn)代醫(yī)家在臨床實(shí)踐中多以益氣、溫陽、養(yǎng)陰、活血、化痰、利水的方法治療心衰。劉軍[27]用復(fù)方丹參滴丸治療氣滯血瘀型舒張性心力衰竭患者42例，結(jié)果提示復(fù)方丹參滴丸能擴(kuò)張冠狀血管，增加冠脈流量，改善心肌缺血缺氧，糾正心臟功能不全。徐立宏[28]以通心絡(luò)膠囊(人參、全蝎、蜈蚣、水蛭、土鱉蟲等)治療舒張性心力衰竭30例，總有效率為93.3%。林建民[29]采用中藥湯劑(太子15g，生地15g，麥冬20g，丹參15g，百合30g，黃芪15g，當(dāng)歸10g，益母草20g，川芎20g，赤芍15g)治療舒張性心力衰竭后，治療組BNP水平較對照組顯著降低，治療組治療后6min步行試驗(yàn)行走距離較治療前明顯改善，其臨床療效亦優(yōu)于對照組。

在2014年中國心力衰竭指南中，突出了我國這些年來針對心力衰竭治療的研究進(jìn)展，摒棄了以往中西醫(yī)看法觀點(diǎn)的門派見解，客觀引用了已經(jīng)獲得的中藥治療心力衰竭的證據(jù)，指出中藥給心力衰竭治療帶來的新希望[30]。

3 結(jié)語

左室射血分?jǐn)?shù)保留性心力衰竭的患病率及病死率高，且預(yù)后不佳，現(xiàn)已逐漸引起重視。雖然現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對左室舒張功能不全的病理生理、診斷、治療等有了初步的了解研究，但對其具體的發(fā)病機(jī)制、診斷，特別是治療仍缺乏具體明確的標(biāo)準(zhǔn)。而中醫(yī)學(xué)是通過長期醫(yī)療實(shí)踐逐步形成并發(fā)展成的醫(yī)學(xué)理論體系，其辨證論治和整體觀點(diǎn)對疾病的診治有著深刻的認(rèn)識，且現(xiàn)代許多醫(yī)家通過聯(lián)合中醫(yī)藥的方法對心衰病的治療都取得了巨大的成就。因此，祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)對治療心臟舒張功能不全心力衰竭具有廣闊的前景，充分發(fā)揮中醫(yī)藥的優(yōu)勢以推動中醫(yī)藥現(xiàn)代化的進(jìn)展。隨著中醫(yī)藥基礎(chǔ)及循證研究的發(fā)展，今后對左室射血分?jǐn)?shù)保留性心衰的認(rèn)識必將會更為深入。

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(編輯：梁志慶)

The Traditional Chinese and Modern Medicine Studies of HF-PEF

WU Chao1JIN Yanrong2*

1.Yunnan University of Traditional Chinese Medicine,Kunming 650000,China;2.Cardiovascular internal medicine of traditional Chinese medicine hospital ，Kunming 650000,China

Left ventricular ejection fraction retained by heart failure(HF-PEF) often referred to as the diastolic heart failure at the past, the attention to it and research at home and abroad in recent years continue to increase, but its pathogenesis, diagnostic criteria and treatment measures are still exist many disputes.On the basis of widely consult literature at home and abroad, the purpose of this paper is to describe the HF-PEF , and to explore the western medicine etiology and pathogenesis, diagnostic methods, treatment methods and so on, for the left ventricular ejection fraction reserve as reference of Chinese and western medicine clinical treatment of heart failure.

HF-PEF；Pathogenesis；Diagnose；Treatment Traditional Chinese and Modern Medicine

2016-08-24

吳超(1989-)，女，漢族，碩士研究生在讀，研究方向?yàn)橹形麽t(yī)結(jié)合心血管疾病的防治。E-mail：496231388@qq.com

金艷蓉(1962-)，女，漢族，主任醫(yī)師、教授、碩士研究生導(dǎo)師，研究方向?yàn)橹形麽t(yī)結(jié)合心血管疾病的防治。E-mail：496231388@qq.com

R541.6+2

A

1007-8517(2016)21-0027-04