張璐

重復(fù)異位妊娠49例臨床分析

張璐

作者單位：111000 遼寧 遼陽，遼陽市第三人民醫(yī)院

目的 探討重復(fù)異位妊娠發(fā)生的相關(guān)因素和治療方案。方法 回顧性分析2013年1月—2015年12月遼陽市第三人民醫(yī)院診治的49例重復(fù)異位妊娠患者的臨床資料。結(jié)果 重復(fù)異位妊娠發(fā)生率11.4%。輸卵管切除術(shù)患者93.0%的重復(fù)異位妊娠發(fā)生在手術(shù)對(duì)側(cè)，而保守治療患者83.3%發(fā)生在原患側(cè)，兩者之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。術(shù)中所見有盆腔粘連和(或)輸卵管炎癥表現(xiàn)者占手術(shù)總?cè)藬?shù)的74.4%，重復(fù)異位妊娠在兩側(cè)發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。結(jié)論 前次異位妊娠的保守治療及輸卵管炎是重復(fù)異位妊娠的危險(xiǎn)因素。

重復(fù)異位妊娠；輸卵管炎；保守治療

近年來，異位妊娠與重復(fù)異位妊娠的病例均相應(yīng)增多，嚴(yán)重威脅育齡女性生命安全?，F(xiàn)對(duì)我院診治49例重復(fù)異位妊娠患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年1月—2015年12月我院收治的異位妊娠患者431例。其中，重復(fù)異位妊娠患者49例(11.4%)，有4例連續(xù)異位妊娠次數(shù)≥3次。入選患者年齡20～43歲，平均(27±5)歲；妊娠2～7次，平均(3.4±0.7)次；未產(chǎn)婦22例(44.9%)、經(jīng)產(chǎn)婦27例(55.1%)，其中剖宮產(chǎn)者13例(26.5%)；46例血β-hCG升高(227～62 065 mIU/mL)，3例尿妊娠試驗(yàn)(+)；40例B超檢查提示附件區(qū)存在混合性包塊。

1.2 判斷標(biāo)準(zhǔn) 經(jīng)治療后，若腹痛完全消失，陰道流血停止，血β-hCG水平降至正常即為治療成功。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 重復(fù)異位妊娠發(fā)生部位與前次異位妊娠治療方法的相關(guān)性 前次異位妊娠行根治性手術(shù)者43例，其中發(fā)生重復(fù)異位妊娠的部位在對(duì)側(cè)者40例(93.0%)、原患側(cè)者3例(7.0%)。前次異位妊娠行保守治療者6例，其中發(fā)生重復(fù)異位妊娠的部位在原患側(cè)者5例(83.3 %)、對(duì)側(cè)者1例(16.7 %)。根治性手術(shù)(開腹、腹腔鏡下)與保守治療(藥物、期待或保守性手術(shù))兩者重復(fù)異位妊娠發(fā)生部位差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。有3例為輸卵管殘端妊娠，其中1例發(fā)生破裂，引起失血性休克；3例患者均再次行輸卵管殘端切除術(shù)。

2.2 與盆腔粘連和輸卵管炎的關(guān)系 在43例曾行盆腔手術(shù)和腹腔鏡檢的重復(fù)異位妊娠患者中，證實(shí)炎癥存在者32例(74.4%)，其中原患側(cè)15例、對(duì)側(cè)17例。術(shù)中未見明顯粘連者11例(25.6 %)；其中原患側(cè)3例、對(duì)側(cè)8例，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

2.3 治療 給予藥物保守治療的重復(fù)異位妊娠患者6例，根據(jù)血β-hCG水平給予肌內(nèi)注射甲氨蝶呤(MTX)及口服米非司酮。6例行藥物保守治療的患者治療療程為(2.1±0.9)個(gè)月，共4例獲得成功；2例保守治療失敗者經(jīng)行輸卵管切除術(shù)后出院。進(jìn)行根治性手術(shù)者共43例，經(jīng)石蠟病理檢查證實(shí)為異位妊娠，均治療成功出院。

3 討論

近年來，重復(fù)異位妊娠發(fā)生率亦呈上升趨勢(shì)，其發(fā)生率為10.8%～40.5%[1]。兩次或多次異位妊娠后，發(fā)生重復(fù)異位妊娠的機(jī)會(huì)則上升至32%。我院診治的重復(fù)異位妊娠患者49例占同期異位妊娠發(fā)生的11.4%，均發(fā)生于輸卵管，與文獻(xiàn)報(bào)道相符。

3.1 輸卵管炎引起重復(fù)異位妊娠 本研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)證實(shí)輸卵管存在粘連和（或）炎癥表現(xiàn)者為74.4%，而炎癥可引起輸卵管發(fā)生粘連、變形、瘢痕、蠕動(dòng)受限和內(nèi)膜表面纖毛僵直，均可導(dǎo)致輸卵管輸送受精卵功能發(fā)生障礙，且這種改變通常都是不可逆的[2]。本研究結(jié)果顯示，有黏連表現(xiàn)的患者中重復(fù)異位妊娠輸卵管病變發(fā)生部位于兩側(cè)輸卵管無明顯差異，說明輸卵管有炎癥表現(xiàn)的患者容易發(fā)生重復(fù)異位妊娠。

但仍有11例對(duì)側(cè)重復(fù)異位妊娠患者肉眼未見明顯炎癥表現(xiàn)，這可能與隱匿性的炎癥相關(guān)，如衣原體、淋菌等病原體的感染能夠引起輸卵管黏膜層炎癥及間質(zhì)水腫，導(dǎo)致輸卵管輸送功能減退、喪失[3]。這是異位妊娠的重要危險(xiǎn)因素之一。

3.2 重復(fù)異位妊娠診斷 其臨床表現(xiàn)以停經(jīng)、腹痛、盆腔包塊、陰道不規(guī)則流血和失血性休克等為主，其主要臨床表現(xiàn)和體征與首次異位妊娠相似[4]。對(duì)于有異位妊娠史的患者，再次妊娠的早期出現(xiàn)上述癥狀時(shí)，應(yīng)注意臨床癥狀的變化，超聲檢查妊娠囊位置，監(jiān)測(cè)血β-HCG值及加強(qiáng)隨訪，以避免誤診或漏診。

3.3 重復(fù)異位妊娠的治療情況 保守性手術(shù)后輸卵管瘢痕形成；而藥物治療引起妊娠組織及血塊機(jī)化，導(dǎo)致輸卵管堵塞，兩者均影響患側(cè)輸卵管對(duì)受精卵的輸送功能。因此我們認(rèn)為，應(yīng)建議異位妊娠患者行患側(cè)輸卵管切除術(shù)；對(duì)于無生育要求的患者，可以選擇患側(cè)輸卵管切除加對(duì)側(cè)輸卵管結(jié)扎；在有保留輸卵管要求的異位妊娠患者的治療中，對(duì)輸卵管保守性手術(shù)的選擇要慎重，向患者委托人和患者詳細(xì)交待術(shù)中和術(shù)后可能存在的危險(xiǎn)性及相關(guān)注意事項(xiàng)，并嚴(yán)密隨訪；而對(duì)已有＞3次重復(fù)異位妊娠的患者，應(yīng)考慮建議同時(shí)行雙側(cè)輸卵管結(jié)扎術(shù)，術(shù)后可通過輔助生殖技術(shù)達(dá)到宮內(nèi)妊娠的目的。

腹腔鏡手術(shù)是一種微創(chuàng)手術(shù)，創(chuàng)口小，盆腔內(nèi)環(huán)境影響少，術(shù)后早期活動(dòng)盆腔粘連少。組織電凝后，凝固面可防止纖維素滲出，減少術(shù)后粘連的機(jī)會(huì)[5]。因此我們認(rèn)為，腹腔鏡手術(shù)可作為治療異位妊娠的首選方法。對(duì)于符合藥物保守治療指征，無藥物使用禁忌者，予以甲氨蝶呤聯(lián)合米非司酮進(jìn)行藥物治療。兩者具有協(xié)同殺死胚胎的作用，是目前國(guó)際公認(rèn)的藥物保守治療組合[6]。

3.4 輸卵管殘端妊娠 本研究中，有3例屬輸卵管殘端妊娠，其形成原因多由于前次手術(shù)后輸卵管殘端形成瘺管所致[7]，容易發(fā)生病灶破裂引起休克，造成嚴(yán)重后果。因此，行根治性手術(shù)時(shí)一定要仔細(xì)操作，嚴(yán)密縫扎輸卵管斷端。

總之，重復(fù)異位妊娠多發(fā)于年輕的育齡期婦女，積極治療不孕癥、控制盆腔疾病、有效避孕是預(yù)防重復(fù)異位妊娠發(fā)生的重要手段，應(yīng)針對(duì)不同患者的具體情況，個(gè)性化選擇行之有效的治療方案，減輕患者病痛，提高生命保障。

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R711

A

1672-7185(2016)12-0062-02

10.3969/j.issn.1672-7185.2016.12.026

2016-07-25)