趙瑛

老年腹股溝疝的解剖特點(diǎn)及超聲分型鑒別診斷

趙瑛

作者單位：017010 內(nèi)蒙古 鄂爾多斯，鄂爾多斯市中醫(yī)醫(yī)院

目的 結(jié)合老年腹股溝疝的解剖特點(diǎn)探討 超聲分型鑒別診斷。方法 回顧性分析57例經(jīng)我院臨床確診的＞60歲的老年腹股溝疝的超聲特征，記錄疝內(nèi)容物、疝口大小及活動(dòng)性，重點(diǎn)觀察疝囊與腹壁下動(dòng)脈、精索(或子宮圓韌帶)及陰囊的解剖關(guān)系。結(jié)果 經(jīng)臨床確診，其中斜疝38例、直疝18例、斜疝合并直疝1例，超聲確診56例，診斷準(zhǔn)確率98.2%。結(jié)論 高頻超聲能無(wú)創(chuàng)、準(zhǔn)確地鑒別老年腹股溝疝的類型及疝內(nèi)容物，為進(jìn)一步臨床治療提供可靠依據(jù)。

腹股溝疝；老年；超聲；鑒別診斷

由于解剖結(jié)構(gòu)的原因，腹股溝區(qū)是腹部的薄弱區(qū)域，腹外疝好發(fā)于此，主要為腹股溝斜疝和直疝。不同類型的疝，手術(shù)時(shí)選擇的切口位置和術(shù)式不同，因此術(shù)前準(zhǔn)確的分型鑒別至關(guān)重要。老年人因腹壁肌張力自然下降和長(zhǎng)期慢性病的影響，成為腹股溝疝的好發(fā)群體[1]。該區(qū)位置淺表，高頻超聲能夠清晰顯示其解剖結(jié)構(gòu)及層次，加上方便、快捷、可反復(fù)探查的優(yōu)點(diǎn)，越來(lái)越成為腹股溝疝的首選檢查。本文主要探討老年腹股溝疝的解剖特點(diǎn)和超聲分型鑒別診斷，為臨床進(jìn)一步治療提供可靠依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年1月—2016年6月在本院普外科治療并經(jīng)超聲檢查的＞60歲的老年腹股溝疝患者57例。其中，男52例、女5例；年齡60～84歲，平均73歲；發(fā)病時(shí)間3 h～2年不等。其中，42例伴有不同程度的腹脹或腹痛，48例有高血壓病史，27例有糖尿病病史，38例有慢支、肺氣腫病史，48例男性患者有前列腺增生病史。

1.2 儀器及方法 應(yīng)用Sequoia 512、GELogiq 9超聲診斷儀高頻線陣探頭，頻率8～15 MHz。患者取平臥位，充分暴露腹股溝區(qū)，確定疝囊走行、大小、疝內(nèi)容物，與腹股溝韌帶及精索(或子宮圓韌帶)的關(guān)系。尋找疝囊頸部位置，并利用彩色多普勒超聲在腹股溝韌帶內(nèi)、中1/3交界處尋找腹壁下動(dòng)脈的起始部[2]，并向內(nèi)上與臍的連線上追蹤，觀察其與疝囊的關(guān)系，當(dāng)腹壁下動(dòng)脈起始部顯示不佳時(shí)，也可利用彩色多普勒從臍周腹直肌后方尋找腹壁下動(dòng)脈，然后逆向追蹤至起始部。Valsalva動(dòng)作增加腹壓或站立位后觀察疝內(nèi)容物的活動(dòng)性，及是否向下進(jìn)入陰囊或大陰唇等部位。

2 結(jié)果

57例腹股溝疝患者中，斜疝38例、直疝18例、斜疝合并直疝1例。超聲確診56例，1例誤診，診斷準(zhǔn)確率98.2%。超聲測(cè)量疝囊頸部寬度范圍0.5～3.3 cm，疝囊大小0.8 cm×1.5 cm～4.5 cm×3.5 cm。易復(fù)性疝45例、難復(fù)性疝10例、嵌頓或絞窄性疝2例。50例經(jīng)手術(shù)治療，7例易復(fù)性疝因患者體質(zhì)虛弱不耐手術(shù)而行外科保守治療。

根據(jù)疝內(nèi)容物的不同，囊內(nèi)回聲各異，為網(wǎng)膜樣欠均質(zhì)的高回聲或腸管樣回聲。易復(fù)性疝腸壁層次清晰，腸蠕動(dòng)好，探頭加壓內(nèi)容物滑入腹腔，腸間可見(jiàn)少量液體。難復(fù)性疝內(nèi)容物不能輕易還納腹腔，發(fā)生嵌頓或絞窄時(shí)腸管活動(dòng)度消失，管壁增厚回聲減低，腸腔擴(kuò)張，液性內(nèi)容物增多，疝囊內(nèi)見(jiàn)透聲較差的無(wú)回聲。

斜疝疝囊沿腹股溝韌帶由外上向內(nèi)下走行于其上方，二者近乎平行，部分病例在出外環(huán)時(shí)可看到疝囊越過(guò)腹股溝韌帶向下進(jìn)入陰囊。局限于腹股溝時(shí)為長(zhǎng)條形，出外環(huán)后膨大。本組病例兩例老年女性斜疝，均局限于腹股溝區(qū)，不向下進(jìn)入大陰唇部位。斜疝頸部位于腹壁下動(dòng)脈起始處外側(cè)，腹壁下動(dòng)脈位于疝囊后方并向內(nèi)上與疝囊呈交叉狀走形于腹直肌后方。本組病例有兩例較大疝囊腹壁下動(dòng)脈顯示不清。精索或子宮圓韌帶位于斜疝疝囊下后方，男性精索較子宮圓韌帶粗大，超聲更易清晰顯示；直疝位于腹股溝韌帶內(nèi)上方的直疝三角內(nèi)，頸部寬大，多呈半球形突出于腹壁，腹壁下動(dòng)脈位于疝囊前外側(cè)越過(guò)頸部斜向上走向腹直肌外側(cè)緣，精索或子宮圓韌帶斜向下走形于疝囊前外側(cè)。所有的直疝都不入陰囊或大陰唇部位。

3 討論

腹股溝區(qū)即下腹部?jī)蓚?cè)的三角區(qū)，是一個(gè)天然的薄弱區(qū)，腹外斜肌在此移行為較薄的腱膜，腹內(nèi)斜肌和腹橫肌下緣達(dá)不到腹股溝韌帶的內(nèi)側(cè)部，因此其前方和內(nèi)側(cè)部均無(wú)肌肉覆蓋，有精索或子宮圓韌帶通過(guò)腹股溝管而形成一個(gè)天然的裂隙。加上站立位時(shí)，腹股溝承受的腹內(nèi)壓是站立位的3倍，所以此處成為疝的高發(fā)區(qū)[3]。正常人有天然的保護(hù)機(jī)制，腹內(nèi)斜肌和腹橫肌收縮可牽拉陷凹韌帶向上外方關(guān)閉內(nèi)環(huán)，腹內(nèi)斜肌、腹橫肌聯(lián)合形成的弓狀下緣收縮后拉直、靠攏腹股溝韌帶，對(duì)腹腔內(nèi)容物起阻擋作用[4]。而老年群體膠原代謝異常，致使肌肉薄弱，肌腱韌帶等組織不同程度的退行性變[5]，從而導(dǎo)致腹壁肌張力下降，保護(hù)機(jī)制受損，更易出現(xiàn)破壞性缺損。加之多合并長(zhǎng)期的慢性疾患，如高血壓、慢支肺氣腫、前列腺肥大、便秘等，造成老年人瞬時(shí)性或持續(xù)性腹內(nèi)壓增高，這些均造成老年人腹外疝的發(fā)病率增高。另外，本組病例男性明顯多于女性，這與女性的腹股溝管結(jié)構(gòu)不同于男性有關(guān)。女性腹股溝管內(nèi)只有子宮圓韌帶而無(wú)精索通過(guò)，圓韌帶穿出外環(huán)后附著于大陰唇，外環(huán)很小，所以女性的斜疝疝囊比較小，多數(shù)局限于腹股溝管內(nèi)，極少進(jìn)入大陰唇[6-8]。

腹股溝疝目前多采用腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)，手術(shù)成功的關(guān)鍵是準(zhǔn)確判斷其類型，尋找疝囊頸位置，進(jìn)行疝口結(jié)扎補(bǔ)片修復(fù)。本組病例超聲診斷準(zhǔn)確率98.2%。超聲檢查對(duì)于腹股溝疝的正確診斷，除了結(jié)合疝囊位置、走形、內(nèi)容物回聲、疝囊頸部大小外，熟悉局部解剖結(jié)構(gòu)非常重要。首先，尋找并確定腹壁下動(dòng)脈起始處與疝囊頸部的關(guān)系。斜疝頸部位于腹壁下動(dòng)脈外側(cè)，而直疝位于其內(nèi)下側(cè)。本組資料中，凡是能明確顯示腹壁下動(dòng)脈的病例均得出正確診斷，與以往的研究結(jié)果一致[9]。但有兩例未能清晰顯示腹壁下動(dòng)脈，原因主要有：疝囊較大，局部解剖結(jié)構(gòu)失常，部分老年人腹壁脂肪較厚，血管硬化血流顯示不清，再加上少部分腹壁下動(dòng)脈的走形迂曲變異，致使超聲顯示困難。筆者經(jīng)驗(yàn)為腹壁下動(dòng)脈起始部顯示不清時(shí)，也可從臍周腹直肌后方逆向?qū)ふ?，在緊貼腹直肌后可見(jiàn)伴行兩條靜脈的腹壁下動(dòng)脈，橫斷面呈一大二小三個(gè)小圓結(jié)構(gòu)，頻譜呈動(dòng)脈血流。其次，判斷精索(或子宮圓韌帶)與疝囊的關(guān)系。精索起始于腹股溝管深環(huán)，經(jīng)腹股溝管出外環(huán)、入陰囊止于睪丸后緣，直徑一般＜1 cm，內(nèi)含輸精管、動(dòng)脈及蔓狀靜脈叢；女性子宮圓韌帶沒(méi)有精索粗大，超聲顯示不如男性，但原理相同。斜疝精索或子宮圓韌帶位于疝囊下后方，直疝位于疝囊前外側(cè)。腹壁下動(dòng)脈與精索的探查對(duì)于直疝與斜疝的鑒別診斷至關(guān)重要，這與羅玉群等[10]的研究一致。本組病例中，1例斜疝誤診為直疝，回顧誤診的原因發(fā)現(xiàn)，當(dāng)病程較長(zhǎng)；疝囊較大，局部解剖結(jié)構(gòu)嚴(yán)重失常時(shí)，腹壁下動(dòng)脈或精索、子宮圓韌帶有時(shí)不能很好顯示，這時(shí)需多方面綜合考慮，才能做出正確判斷。

綜上所述，高頻超聲能清晰顯示腹股溝區(qū)解剖結(jié)構(gòu)，無(wú)創(chuàng)、準(zhǔn)確地鑒別老年腹股溝疝的類型、疝內(nèi)容物、是否有嵌頓絞窄等，為進(jìn)一步臨床治療提供可靠依據(jù)，可作為腹股溝疝首選影像學(xué)檢查。

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R65

A

1672-7185(2016)12-0057-03

10.3969/j.issn.1672-7185.2016.12.024

2016-08-15)