蘇 鶴許 峰焦秋芬蘇 巖

（1 山東省日照市嵐山區(qū)人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，山東 日照 276807；2 山東省日照市嵐山區(qū)嵐山頭醫(yī)院影像科，山東 日照 276808；3 山東省日照市嵐山區(qū)嵐山頭醫(yī)院內(nèi)科，山東 日照 276808；4 山東省日照市婦幼保健醫(yī)院婦產(chǎn)科，山東 日照 276800）

淺談剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血的治療研究進(jìn)展

蘇 鶴1許 峰2焦秋芬3蘇 巖4

（1 山東省日照市嵐山區(qū)人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，山東 日照 276807；2 山東省日照市嵐山區(qū)嵐山頭醫(yī)院影像科，山東 日照 276808；3 山東省日照市嵐山區(qū)嵐山頭醫(yī)院內(nèi)科，山東 日照 276808；4 山東省日照市婦幼保健醫(yī)院婦產(chǎn)科，山東 日照 276800）

產(chǎn)后出血是臨床上產(chǎn)科分娩期嚴(yán)重威脅孕產(chǎn)婦和嬰兒生命安全的主要的并發(fā)癥之一，同時也是目前國內(nèi)導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的首要原因。本文通過梳理近年來剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血的治療研究進(jìn)展，分析其發(fā)生的影響因素，歸納、總結(jié)其預(yù)防和治療的手段，以及避免其發(fā)生的注意事項(xiàng)，旨在展現(xiàn)剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血的基本情況，以期能夠給廣大臨床醫(yī)務(wù)工作者，特別是是產(chǎn)科的同行們更好地處置剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血這一臨床上世界性的難題帶來一點(diǎn)借鑒。

剖宮產(chǎn)；產(chǎn)后出血；研究進(jìn)展；治療

產(chǎn)后出血（postpartum hemorrhage，PPH）是指自胎兒娩出后24 h以內(nèi)，陰道分娩者失血量多于500 mL，剖宮產(chǎn)時多于1000 mL；產(chǎn)時以及產(chǎn)后24 h內(nèi)陰道的出血量多于1000 mL被認(rèn)為是嚴(yán)重產(chǎn)后出血，它是臨床上產(chǎn)科分娩期比較常見的嚴(yán)重的產(chǎn)后并發(fā)癥，高居我國孕產(chǎn)婦死亡原因的首位［1］，是中國孕產(chǎn)婦的四大死亡原因之一。同時它也是全世界廣大孕婦死亡的最主要原因。根據(jù)研究表明：產(chǎn)后出血率達(dá)到分娩產(chǎn)婦的3%［2］。與陰道分娩相比，剖宮產(chǎn)產(chǎn)后的失血量增加了將近250 mL，經(jīng)臨床研究證明剖宮產(chǎn)是引起產(chǎn)婦產(chǎn)后出血的危險因素，隨著近些年來應(yīng)用剖宮產(chǎn)這項(xiàng)作為臨床分娩方式之一的人數(shù)的不斷上升，剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血率也隨之升高［3］。尤其是最近幾年，由于多胎妊娠的普遍增加、胎兒電子監(jiān)護(hù)的廣泛應(yīng)用、良好的就醫(yī)環(huán)境的相當(dāng)欠缺以及當(dāng)下醫(yī)患關(guān)系緊張的不斷出現(xiàn)，剖宮產(chǎn)率近年來呈逐漸增加之勢，目前在很多醫(yī)院當(dāng)中已經(jīng)成為普通的常規(guī)的手術(shù)類型，并且手術(shù)時間愈加縮短，手術(shù)的步驟也在不斷的簡化，包括手術(shù)當(dāng)中的一些處理措施也都出現(xiàn)了簡化，在很多地區(qū)的基層縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)剖宮產(chǎn)率已經(jīng)達(dá)到甚至已經(jīng)超過了50%，所以，如此一來就不可避免地勢必相應(yīng)增加了剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血的概率的發(fā)生。

1　剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血的概念及其發(fā)生率

在我們國內(nèi)的醫(yī)學(xué)科教書規(guī)定：無論是陰道分娩還是剖宮產(chǎn)，自胎兒娩出后24 h以內(nèi)的失血量多于或等于500 mL ，即可稱之為“產(chǎn)后出血”。進(jìn)行測量的方法是根據(jù)《婦產(chǎn)科學(xué)》關(guān)于產(chǎn)后出血量的測量標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行測量［4］。有研究證明，剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血的發(fā)生率跟產(chǎn)后出血量的截斷值的設(shè)定有關(guān)：如果產(chǎn)后出血的截斷值為500 mL，那么產(chǎn)后出血的發(fā)生率則為53.7%；如果產(chǎn)后出血的截斷值為600 mL，那么產(chǎn)后出血的發(fā)生率則為32.3%；如果產(chǎn)后出血的截斷值為700 mL，那么產(chǎn)后出血的發(fā)生率為19.5%；如果產(chǎn)后出血的截斷值為1000 mL，那么產(chǎn)后出血的發(fā)生率則為5.8%［5］。另一方面與產(chǎn)后出血量的計算方法有一定的關(guān)系，不同的計算方法其產(chǎn)后出血量的多少必定存在一定的差別，經(jīng)研究證明，肉眼估算的出血量大約是實(shí)際出血量的50%［6］。因此，在臨床實(shí)際工作中具體到每一例的剖宮產(chǎn)手術(shù)的時侯，如何能夠準(zhǔn)確估算出產(chǎn)后出血量的多少，對于產(chǎn)科醫(yī)師的技術(shù)水準(zhǔn)來說就顯得尤為重要。

對于產(chǎn)后出血的程度可有以下三個分級：嚴(yán)重的產(chǎn)后出血、顯著嚴(yán)重的產(chǎn)后出血、大量的產(chǎn)后出血。①嚴(yán)重的產(chǎn)后出血：嚴(yán)重的產(chǎn)后出血是指出血量大于或等于1000 mL；②顯著嚴(yán)重的產(chǎn)后出血：顯著嚴(yán)重的產(chǎn)后出血是指出血量大于或等于1500 mL；③大量的產(chǎn)后出血：大量的產(chǎn)后出血是指出血量大于或等于2500 mL［7-8］。

2　剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血的影響因素

①是否為擇期剖宮產(chǎn)。②剖宮產(chǎn)前是否足月臨產(chǎn)以及孕產(chǎn)婦的年齡大小。③羊水過多。④前置胎盤。⑤多胎妊娠或巨大兒。⑥子癇前期。⑦孕產(chǎn)婦是否為多次、反復(fù)妊娠分娩。

2.1是否為擇期剖宮產(chǎn)：據(jù)研究報道，由擇期剖宮產(chǎn)引起的嚴(yán)重產(chǎn)后出血的發(fā)生率為最低［9］。①初產(chǎn)婦：對于產(chǎn)后出血的發(fā)生率而言，自然臨產(chǎn)后急診剖宮產(chǎn)為2.70%，引產(chǎn)后急診剖宮產(chǎn)為3.20%，擇期剖宮產(chǎn)為2.00%。②無剖宮產(chǎn)史的經(jīng)產(chǎn)婦：對于產(chǎn)后出血的發(fā)生率而言，自然臨產(chǎn)后急診剖宮產(chǎn)為3.60%，引產(chǎn)后急診剖宮產(chǎn)為4.40%，擇期剖宮產(chǎn)為1.90%。③有剖宮產(chǎn)史的經(jīng)產(chǎn)婦：對于產(chǎn)后出血的發(fā)生率而言，自然臨產(chǎn)后急診剖宮產(chǎn)為4.30%，引產(chǎn)后急診剖宮產(chǎn)為4.70%，擇期剖宮產(chǎn)為2.30%。根據(jù)2009年挪威的Iqbal 等人的報道［10］：對于臨床上孕產(chǎn)婦的產(chǎn)后出血來說，不管是初產(chǎn)婦還是經(jīng)產(chǎn)婦、不管有沒有剖宮產(chǎn)的既往史，嚴(yán)重產(chǎn)后出血發(fā)生率的高低排序是：引產(chǎn)后急診剖宮產(chǎn)＞自然臨產(chǎn)后急診剖宮產(chǎn)＞擇期剖宮產(chǎn)。

2.2產(chǎn)科方面存在的因素：產(chǎn)科方面存在的很多因素均可不同程度地會使剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血的發(fā)生率增加。例如：羊水過多、胎盤前置、胎盤早剝、胎盤粘連、高齡產(chǎn)婦、孕產(chǎn)婦多次反復(fù)妊娠分娩、妊娠期患有各種急性疾病、子宮畸形或發(fā)育不良、巨大兒、子癇前期、多胎妊娠等。其中，剖宮產(chǎn)時產(chǎn)后出血的最主要原因是胎盤前置，據(jù)研究報道，有胎盤前置的孕產(chǎn)婦在行剖宮產(chǎn)時，發(fā)生產(chǎn)后出血的風(fēng)險將增加6.7倍。另外，剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血的另一個重要的誘發(fā)因素就是產(chǎn)后出血史，根據(jù)2007年Ford等報道［11］：初產(chǎn)婦、既往有一次產(chǎn)后出血史的孕婦、既往有2次產(chǎn)后出血史的孕婦，她們在以后行剖宮產(chǎn)時，產(chǎn)后出血的發(fā)生率分別是5.8%、14.8%和21.7%［12］。

3　剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血的預(yù)防措施

對于臨床上極可能引起產(chǎn)后出血的諸多高危因素，譬如：子癇前期、妊高征、妊娠期貧血、感染性疾病、凝血功能障礙和肝功能障礙等，要及早做出預(yù)判并積極的加以糾正、解決。同時也要加強(qiáng)對產(chǎn)程的觀察，避免產(chǎn)程過長現(xiàn)象的出現(xiàn)。手術(shù)時要恰當(dāng)選擇子宮切口的長度和高度，用以防止血管回縮和發(fā)生子宮切口的撕裂。當(dāng)胎兒娩出后應(yīng)當(dāng)按常規(guī)即刻給予產(chǎn)婦的子宮肌壁注射縮宮素20 U，靜脈滴注縮宮素也是20 U。

4　剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血的治療

如果出現(xiàn)剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血，首要任務(wù)是要快速做出評估以及積極查找出血的原因，評估的方面包括：產(chǎn)婦生命體征的諸多評價，兩條以上靜脈通路的建立情況，血氧飽和度的維持情況以及實(shí)驗(yàn)室檢查情況等，與此同時要積極查找出血的原因。臨床上剖宮產(chǎn)的出血原因有以下幾個方面：①子宮收縮乏力。②胎盤因素：包括胎盤剝離面出血和胎盤粘連。③損傷。④凝血功能障礙［13］。

4.1子宮收縮乏力：是指產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)后的子宮不能像平時正常的子宮一樣能正常地收縮以及縮復(fù)，也不能關(guān)閉胎盤附著部子宮壁的血竇，從而導(dǎo)致產(chǎn)婦過多的流血，它是剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血的最主要原因。引發(fā)其出血的原因主要有：①全身因素：產(chǎn)婦自身情緒的高度緊張、憂慮和畏懼，加之平日里就存在的體質(zhì)較為虛弱，甚至伴有呼吸、循環(huán)或消化系統(tǒng)等急性疾病，滯產(chǎn)等；②局部因素：羊水過多、雙胎、巨大兒、產(chǎn)程延長等導(dǎo)致的子宮肌壁過度伸展、外膨，從而導(dǎo)致子宮肌纖維的過度拉長、伸展，進(jìn)而就影響了子宮肌纖維的正?？s復(fù)；③其他原因：瘢痕子宮、畸形子宮，子宮發(fā)育不良，妊高征引發(fā)的子宮水腫等。對于由子宮收縮乏力而引起的產(chǎn)后出血，首先要做到宮腔清理要干凈、徹底，同時要立即對宮體注射縮宮素20 U，靜脈滴注20 U，快速縫合子宮，同時給予子宮按摩、濕熱紗布濕敷?？s宮素是目前臨床上治療產(chǎn)后出血的首選藥物，另外，前列腺素類藥物也可選擇，譬如，米索前列醇、卡前列素、卡前列甲酯栓。

4.2針對胎盤因素引起的產(chǎn)后出血，主要的引發(fā)原因有胎盤粘連、胎盤前置和胎盤早剝。面對此種情況，可嘗試進(jìn)行胎盤剝離，但也不可強(qiáng)求胎盤必須完全剝離，否則反而會使出血量增加。前置胎盤往往是面積越大，出血越多，特別是胎盤覆蓋前壁。胎盤早剝引起胎盤后血腫，血液滲入子宮肌層形成子宮胎盤卒中，從而繼發(fā)宮縮不良、出血和凝血功能障礙。宮縮劑的使用對于胎盤剝離面尤其是前置胎盤的剝離面的出血，效果不理想，應(yīng)尋求其他手段和措施的輔助加以解決。

4.3針對產(chǎn)道損傷，應(yīng)按解剖層次逐層縫合裂傷，盡快修補(bǔ)。

4.4針對凝血功能障礙，應(yīng)快速給予產(chǎn)婦輸血、血漿、補(bǔ)充血小板、纖維蛋白原或者凝血酶原復(fù)合物、凝血因子等，糾正凝血機(jī)制，補(bǔ)充血容量，高凝期盡早使用肝素。如果并發(fā)彌漫性血管內(nèi)凝血應(yīng)按彌漫性血管內(nèi)凝血的搶救措施快速處理。

經(jīng)過上述處理，應(yīng)該能夠有效地控制大部分出血。若出血仍然不能得到有效控制，則需尋求院內(nèi)其他科室及醫(yī)師的幫助，例如：內(nèi)科醫(yī)師、外科醫(yī)師、血液科醫(yī)師、麻醉科醫(yī)師、ICU醫(yī)師等。此外，多部門、多科室的通力協(xié)作和積極配合也是必不可少的，比如：特檢科、醫(yī)務(wù)科、影像介入科、血庫等。對于此種情況下的難治性的產(chǎn)后出血，可能需要有針對性的按照保守性手術(shù)的方法來加以解決。該保守性手術(shù)的方法包括以下幾個方面：①宮腔內(nèi)紗條填塞壓迫。②結(jié)扎髂內(nèi)動脈或（和）子宮動脈。③子宮壓迫縫合技術(shù)。④髂內(nèi)動脈或子宮動脈栓塞，力求快速止血。

4.4.1宮腔內(nèi)紗條填塞壓迫，是針對由于宮縮乏力和胎盤前置所引起的產(chǎn)后出血，盡管在這方面具有不錯的效果，但對于人體而言，紗條畢竟屬于異物，所以人體感染的風(fēng)險顯然增加，加之抽取紗條時還可能會有再次出血的情況發(fā)生。

4.4.2結(jié)扎髂內(nèi)動脈或（和）子宮動脈來治療產(chǎn)后出血，其有效率可達(dá)80% ～90%。其優(yōu)點(diǎn)是成功控制出血的概率很高，但對于手術(shù)者來說，這無疑對專業(yè)技術(shù)水平以及實(shí)際操作能力相應(yīng)地提出了更高的要求。

4.4.3子宮壓迫縫合技術(shù)作為保守性治療產(chǎn)后出血的方法，可用于治療由于宮縮乏力和胎盤因素所引起的產(chǎn)后出血，使用方便，效果很好，被某些專家看成產(chǎn)科治療產(chǎn)后出血的里程碑［14］。目前，臨床上常用B-Lynch縫合法。

4.4.4髂內(nèi)動脈或子宮動脈栓塞：其優(yōu)點(diǎn)是止血快速，療效較好，并發(fā)癥少，安全可靠，與子宮切除術(shù)相比較來說，能夠最大限度地保留產(chǎn)婦的子宮，進(jìn)而能夠充分體現(xiàn)人性化、個性化、舒適化及微創(chuàng)化的現(xiàn)代醫(yī)療的人文理念。臨床上除了產(chǎn)婦生命體征非常不穩(wěn)定，肝腎功能嚴(yán)重衰竭等不宜行該項(xiàng)技術(shù)外，多數(shù)產(chǎn)婦皆可適用此項(xiàng)技術(shù)。

5　子宮切除術(shù)

如果臨床上出現(xiàn)剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血的患者經(jīng)過以上諸多方法和措施積極進(jìn)行搶救，止血仍然不能得到有效控制，即將嚴(yán)重威脅產(chǎn)婦的生命安全時，則必須不失時機(jī)、當(dāng)機(jī)立斷，立即進(jìn)行子宮次全切除或子宮全切除術(shù)。根據(jù)2000年加拿大婦產(chǎn)醫(yī)師協(xié)會（SOGC）推薦：由于子宮切除時仍然會有潛在的活躍性的出血，因此手術(shù)實(shí)施者必須以最精準(zhǔn)的水準(zhǔn)、最快的速度“鉗夾、切斷、下移”，直至鉗夾至子宮動脈水平以下，然后打結(jié)。手術(shù)過程中一定要避免損傷輸尿管，鉗夾子宮動脈時應(yīng)緊貼子宮，耐心細(xì)致的連續(xù)的少量鉗夾組織，兩側(cè)均鉗夾至主韌帶和宮骶韌帶水平以下。另外該婦產(chǎn)醫(yī)師協(xié)會又推薦：大力提倡次全子宮切除以縮短患者的手術(shù)時間，減少患者的出血量。如果出血能夠得到有效控制，則最好保留患者的子宮頸，當(dāng)然這主要是用于繼發(fā)于子宮收縮乏力的產(chǎn)后出血這一情形。如果出血點(diǎn)位于子宮的下段或?qū)m頸處，由于胎盤前置、胎盤粘連或者胎盤早剝引起的出血，因?yàn)橛凶訉m動脈的宮頸分支的存在，所以手術(shù)過程中如果僅僅是行次全子宮切除術(shù)，出血往往不能得到根本的控制，因此對于由胎盤前置因素引起的產(chǎn)后出血，應(yīng)該需要行全子宮切除術(shù)。據(jù)臨床研究報道，初產(chǎn)婦在剖宮產(chǎn)時，子宮切除的主要原因是子宮收縮乏力；經(jīng)產(chǎn)婦在剖宮產(chǎn)時，子宮切除的主要原因是胎盤粘連以及胎盤前置［15］。

6　討論與展望

剖宮產(chǎn)作為目前我國臨床分娩的極其重要的方法，產(chǎn)后出血等并發(fā)癥的發(fā)生在現(xiàn)今及將來的一段時間內(nèi)將不可避免，但是，如何最大限度地降低其發(fā)生率是擺在我們臨床醫(yī)務(wù)工作者，特別是產(chǎn)科的醫(yī)護(hù)人員面前的非常重要的一項(xiàng)課題，因此，這就要求我們必須繃緊預(yù)防勝于治療的理念這根弦，極其重視孕婦的產(chǎn)前保健知識的培訓(xùn)，特別加強(qiáng)孕前及孕期保健，努力掌握高危因素的篩查和檢測方法，積極防治各種高危妊娠因素，做到定期產(chǎn)檢、積極治療妊娠合并癥，同時要加強(qiáng)對產(chǎn)程的密切觀察，及早發(fā)現(xiàn)和處理潛在的危險因素。規(guī)范高危妊娠的管理，努力發(fā)揮基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)保健系統(tǒng)的獨(dú)特優(yōu)勢，對于不愿做產(chǎn)前檢查的孕婦要耐心細(xì)致地做好說服和勸導(dǎo)工作，動員其到正規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢測；對于待產(chǎn)孕婦要密切觀察其體溫、血壓、呼吸、脈搏、尿量等，定時進(jìn)行血常規(guī)、生化指標(biāo)等檢查。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院的轉(zhuǎn)診制度，及早發(fā)現(xiàn)高危產(chǎn)婦并及時進(jìn)行處理。一旦出現(xiàn)剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血，處理措施相當(dāng)關(guān)鍵，因此要加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)婦產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員的知識和技能的培訓(xùn)，提高他們的整體的業(yè)務(wù)素質(zhì)，強(qiáng)化和鞏固各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的臨床綜合業(yè)務(wù)能力，提高急救能力從而最大限度地降低孕產(chǎn)婦的產(chǎn)后出血率的發(fā)生。婦產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員必須能夠熟練掌握、靈活運(yùn)用針對性處理方式，具體問題具體分析，做到善于變通、有的放矢。作者相信隨著我國醫(yī)學(xué)事業(yè)的飛速發(fā)展以及婦產(chǎn)科方面新技術(shù)的不斷涌現(xiàn)，不遠(yuǎn)的將來，針對剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血的治療手段必定能夠更多樣、更簡捷、更有效。

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