秦永杰，　劉穎，　李穎

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·醫(yī)學(xué)教育研究·

完善知識(shí)結(jié)構(gòu)，轉(zhuǎn)變醫(yī)學(xué)模式
——論引入“社會(huì)流行病學(xué)”課程的意義

秦永杰1，劉穎2，李穎2

醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變和“大衛(wèi)生觀”的提出要求醫(yī)學(xué)工作者具備相應(yīng)的知識(shí)結(jié)構(gòu)，能夠從整個(gè)社會(huì)甚至整個(gè)生態(tài)系統(tǒng)視角做好生理、心理和社會(huì)方面的預(yù)防、健康指導(dǎo)服務(wù)?！吧鐣?huì)流行病學(xué)”是研究人群健康的社會(huì)分布及社會(huì)因素對(duì)人群健康影響的一門課程，在國(guó)外很多大學(xué)受到廣泛關(guān)注。但在我國(guó)該課程還未引入。引入該課程在完善現(xiàn)代醫(yī)學(xué)生知識(shí)結(jié)構(gòu)、促進(jìn)醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變和提高衛(wèi)生服務(wù)水平等方面有著重要作用。

社會(huì)流行病學(xué)；醫(yī)學(xué)生；課程

社會(huì)流行病學(xué)是目前國(guó)際上新興的一門側(cè)重于研究社會(huì)“原因”的流行病學(xué)分支學(xué)科，它的研究?jī)?nèi)容側(cè)重于社會(huì)和心理層面，涵蓋了社會(huì)政策、社會(huì)地位、社會(huì)歧視、經(jīng)濟(jì)收入、社會(huì)支持、社會(huì)心理學(xué)等方面。在當(dāng)前醫(yī)學(xué)教育中引入“社會(huì)流行病學(xué)”課程，有著十分重要的理論意義和現(xiàn)實(shí)意義。

1　社會(huì)流行病學(xué)簡(jiǎn)介

19世紀(jì)初，法國(guó)著名社會(huì)學(xué)家埃米爾·迪爾凱姆(Emile Durkheim)出版的《自殺論》中，將社會(huì)流行病學(xué)(social epidemiology)作為一門學(xué)科來闡述[1]。19世紀(jì)末，隨著微生物理論(germ theory)的流行，微生物被認(rèn)為是疾病的主要原因，而社會(huì)因素對(duì)健康的作用則被忽略[2]。直到20世紀(jì)80年代，人們重新認(rèn)識(shí)到社會(huì)因素對(duì)健康與疾病的重要作用，社會(huì)流行病學(xué)才在國(guó)際上再次受到廣泛關(guān)注。

社會(huì)流行病學(xué)是流行病學(xué)的分支，也是社會(huì)學(xué)、經(jīng)濟(jì)學(xué)、人口學(xué)、地理學(xué)、心理學(xué)、政治學(xué)以及人類學(xué)等學(xué)科的交叉學(xué)科，其主要任務(wù)是對(duì)人群健康的社會(huì)分布、社會(huì)決定因素以及這些社會(huì)因素的影響因素進(jìn)行研究[3]，對(duì)特定人群的健康狀況進(jìn)行解釋，例如為什么某個(gè)社會(huì)群體更容易酗酒，更易患高血壓、肥胖、糖尿病等。與癌癥流行病學(xué)、心血管流行病學(xué)等其他流行病學(xué)分支不同，社會(huì)流行病學(xué)是從另一個(gè)嶄新的角度研究人群的健康，關(guān)注健康的社會(huì)決定因素和健康的社會(huì)分布特點(diǎn)，重新審視和分析社會(huì)因素在健康和疾病發(fā)生中的作用，它回答的根本問題是社會(huì)因素(如社會(huì)結(jié)構(gòu)、社會(huì)文化和社會(huì)環(huán)境)對(duì)人群和個(gè)體健康的影響，主要特點(diǎn)有：①以“生物-心理-社會(huì)”醫(yī)學(xué)模式為指導(dǎo)，認(rèn)為疾病是社會(huì)因素、個(gè)體因素和生物因素等交互作用的結(jié)果，社會(huì)因素可以單獨(dú)或與生物因素一起作用于健康，表現(xiàn)為相加或交互作用；②強(qiáng)調(diào)從多層次、多水平的角度理解健康的社會(huì)危險(xiǎn)因素，考慮到各種社會(huì)因素之間的相互作用；③既研究社會(huì)因素對(duì)健康的直接作用，也探索對(duì)社會(huì)因素健康的間接影響[4]。概括來說，社會(huì)流行病學(xué)是研究社會(huì)因素的作用(社會(huì)道德、法律、機(jī)構(gòu)、社會(huì)條件和策略對(duì)人群健康的影響)，而不是某種健康狀況(如某個(gè)疾病)的流行病學(xué)分支學(xué)科。

2　國(guó)外高?！吧鐣?huì)流行病學(xué)”課程開設(shè)情況

在歐美發(fā)達(dá)國(guó)家，社會(huì)流行病學(xué)已經(jīng)發(fā)展成為一門重要的新興學(xué)科。國(guó)際很多知名院校都開設(shè)有“社會(huì)流行病學(xué)”課程。例如，在美國(guó)，北卡大學(xué)教堂山分校(UNC-Chapel Hill)開設(shè)的“社會(huì)流行病學(xué)”課程，每周3次，主要內(nèi)容包括概述健康的社會(huì)決定因素，介紹社會(huì)流行病學(xué)方法、道德和社會(huì)力量對(duì)健康和疾病的影響、社會(huì)力量對(duì)健康影響的干預(yù)措施等[5]；明尼蘇達(dá)大學(xué)(University of Minnesota)通過開設(shè)“社會(huì)流行病學(xué)”，讓學(xué)生掌握社會(huì)流行病學(xué)在公共衛(wèi)生中的地位和作用，認(rèn)識(shí)社會(huì)因素對(duì)健康影響的復(fù)雜性和作用規(guī)律，掌握社會(huì)流行病學(xué)的理論、主要研究?jī)?nèi)容和研究方法[6]；南加州大學(xué)(University of Southern California)通過該門課程，讓學(xué)生掌握社會(huì)流行病學(xué)中關(guān)鍵的概念，熟悉社會(huì)階層/社會(huì)地位、種族、收入和生活環(huán)境的測(cè)量方法，掌握有關(guān)研究方法以及在公共衛(wèi)生領(lǐng)域如何開展社會(huì)流行病學(xué)研究[7]。在英國(guó)，倫敦大學(xué)(University of London)也開設(shè)了“社會(huì)流行病學(xué)”，主要介紹社會(huì)環(huán)境對(duì)人群健康的影響和社會(huì)流行病學(xué)研究方法和統(tǒng)計(jì)方法[8]。在瑞典，于默奧大學(xué)(Umea University)通過該門課程的教學(xué)，讓學(xué)生認(rèn)識(shí)社會(huì)環(huán)境對(duì)人群健康的影響，掌握社會(huì)現(xiàn)象作用于健康的理論和研究方法，強(qiáng)調(diào)對(duì)社會(huì)地位、收入不公平、社會(huì)和諧及社會(huì)網(wǎng)絡(luò)等關(guān)鍵概念的理解，掌握社會(huì)經(jīng)濟(jì)的指標(biāo)和測(cè)量方法，熟悉社會(huì)因素與健康關(guān)系的分析方法[9]。

除此之外，國(guó)際上涌現(xiàn)出了一批著名的社會(huì)流行病學(xué)家，如哈佛大學(xué)Kawachi、Berkman和Krieger，霍普金斯大學(xué)的Glass，杜克大學(xué)的James，密西根大學(xué)的Kaplan和Ana，明尼蘇達(dá)大學(xué)的Oakes，北卡大學(xué)教堂山分校的Kaufman，倫敦大學(xué)的Marmot，諾丁漢大學(xué)的Wilkinson等。他們對(duì)社會(huì)流行病學(xué)方法、社會(huì)因素對(duì)健康和健康公平的影響進(jìn)行廣泛、深入的研究[10]。

在我國(guó)，社會(huì)流行病學(xué)研究還處于起步階段，僅能檢索到個(gè)別學(xué)者的少量研究成果，它和發(fā)達(dá)國(guó)家相比存在著較大差距。在醫(yī)學(xué)教育中，更是鮮有相關(guān)內(nèi)容課程出現(xiàn)。

3　引入“社會(huì)流行病學(xué)”課程的意義

3.1有助于完善醫(yī)學(xué)生知識(shí)結(jié)構(gòu)

隨著社會(huì)競(jìng)爭(zhēng)的加大和生活節(jié)奏的加快，心理疾病、精神疾病和社會(huì)病逐漸增多，這要求一個(gè)合格的醫(yī)務(wù)工作者不僅要能醫(yī)治患者生理上的疾病，還要具備為其提供心理和社會(huì)等方面健康指導(dǎo)的能力。然而，目前我國(guó)大多數(shù)醫(yī)學(xué)院校仍然是按照傳統(tǒng)的“生物醫(yī)學(xué)模式”進(jìn)行課程設(shè)置，注重診療知識(shí)和技能的傳授，忽視心理與社會(huì)因素在病因、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、治療方法及預(yù)后轉(zhuǎn)歸中的作用，導(dǎo)致培養(yǎng)出來的醫(yī)學(xué)生只注重病人的具體疾病，而忽視病人這個(gè)整體和影響健康的社會(huì)、心理、環(huán)境等因素[11]。當(dāng)今醫(yī)學(xué)模式正在從“生物醫(yī)學(xué)”向“生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)”轉(zhuǎn)變，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)已經(jīng)成為自然科學(xué)、心理科學(xué)和社會(huì)科學(xué)等多學(xué)科的整合。醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變和“大衛(wèi)生觀”的提出使得醫(yī)務(wù)工作者服務(wù)的對(duì)象不再僅僅是機(jī)體有疾病的患者，而是處在整個(gè)社會(huì)甚至整個(gè)生態(tài)系統(tǒng)中的“人”，主要工作是對(duì)“社會(huì)人”做好生理、心理和社會(huì)方面的預(yù)防和健康指導(dǎo)服務(wù)。這就要求我們未來的醫(yī)務(wù)工作者必須具備與之相適應(yīng)的知識(shí)結(jié)構(gòu)和能力素質(zhì)。引入“社會(huì)流行病學(xué)”課程有助于完善醫(yī)學(xué)生的知識(shí)結(jié)構(gòu)，不僅能引導(dǎo)學(xué)生從多層次、多水平的角度了解危害人類健康的社會(huì)危險(xiǎn)因素，幫助他們樹立正確的健康觀、疾病觀和治療觀，還能運(yùn)用多水平分析方法(multilevel analysis)來分析健康的直接和間接社會(huì)影響因素，更加科學(xué)地認(rèn)識(shí)社會(huì)因素對(duì)健康的作用規(guī)律(多層、多水平、交互)，有助于學(xué)生科研思維的養(yǎng)成。

3.2有助于促進(jìn)醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變

醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變是醫(yī)學(xué)社會(huì)化的必然趨勢(shì)。要實(shí)現(xiàn)醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變，首先要求人們?cè)谒枷胝J(rèn)識(shí)上要完成這一轉(zhuǎn)變，而思想認(rèn)識(shí)的改變則需要從知識(shí)的改變開始。近年來，雖然人們對(duì)健康的社會(huì)決定因素越來越關(guān)注，認(rèn)為它是健康不公平的主要原因，世界衛(wèi)生組織還于2005年成立了“健康的社會(huì)決定因素委員會(huì)(Commission on Social Determinants of Health)”，旨在在全球范圍內(nèi)研究健康的社會(huì)決定因素，了解這些因素影響健康公平的途徑，呼吁世界衛(wèi)生組織和各國(guó)政府采取全球運(yùn)動(dòng)來解決健康領(lǐng)域的社會(huì)決定因素，努力實(shí)現(xiàn)健康公平[12]，但不少衛(wèi)生工作者在提供衛(wèi)生服務(wù)時(shí)仍然只重視生物因素對(duì)健康的作用，忽略社會(huì)因素對(duì)健康的影響?！吧鐣?huì)流行病學(xué)”是以“生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式”為基礎(chǔ)構(gòu)建的課程，通過“社會(huì)流行病學(xué)”的教學(xué)，將會(huì)讓醫(yī)學(xué)生樹立“健康的社會(huì)決定因素”的概念，逐步把對(duì)醫(yī)療工作的認(rèn)識(shí)從單純的“生物治療”轉(zhuǎn)到“從整個(gè)社會(huì)和生態(tài)”的角度考慮促進(jìn)人類的健康上來。讓未來的臨床工作者在診療疾病時(shí)，有意識(shí)地考慮到社會(huì)因素對(duì)健康、疾病的影響，除了藥物治療疾病外，還要給予病人心理活動(dòng)和精神衛(wèi)生干預(yù)，開“社會(huì)處方”，真正地實(shí)現(xiàn)“整體診斷”(即從生理-心理-社會(huì)的三維空間進(jìn)行診斷)；讓未來護(hù)理工作者做到以“病人”為中心，而不是以“疾病”為中心，把“生物醫(yī)學(xué)護(hù)理”與“社會(huì)心理護(hù)理”融為一體，以全方位的服務(wù)來滿足病人的多種需要，從而促進(jìn)醫(yī)學(xué)模式從“生物醫(yī)學(xué)模式”向“生物-心理-社會(huì)”醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變。

3.3有助于提高衛(wèi)生服務(wù)水平

引入“社會(huì)流行病學(xué)”課程，有助于改善衛(wèi)生系統(tǒng)績(jī)效，提高衛(wèi)生服務(wù)水平。對(duì)于臨床工作者，知識(shí)結(jié)構(gòu)的完善有助于他們自覺確立正確的醫(yī)學(xué)模式觀，全面、完整、準(zhǔn)確把握人體健康與疾病的本質(zhì)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)模式轉(zhuǎn)變，提高臨床診斷和治療水平。對(duì)于衛(wèi)生決策者，“社會(huì)流行病學(xué)”知識(shí)同樣非常重要，有助于促進(jìn)決策者從社會(huì)角度考慮影響健康和衛(wèi)生服務(wù)公平性的因素，有意識(shí)地制定有效的社會(huì)性衛(wèi)生策略。對(duì)于預(yù)防工作來說，目前以微生物為致病因素的許多傳染病和感染性疾病已經(jīng)得到了有效控制，但對(duì)于以心理、社會(huì)、環(huán)境因素和某些不良行為生活方式為主要致病因素的慢性非傳染性疾病防控效果并不理想。其原因在于，現(xiàn)在的衛(wèi)生防疫工作者仍然沿用傳統(tǒng)的生物醫(yī)學(xué)模式來開展慢性非傳染性疾病的防控工作，很少?gòu)男睦怼⑸鐣?huì)和生態(tài)的角度來開展疾病的預(yù)防和保健工作[13]。要改變傳統(tǒng)的以生物醫(yī)學(xué)為導(dǎo)向的衛(wèi)生防疫工作模式，根據(jù)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式來開展衛(wèi)生防疫工作，既要加強(qiáng)對(duì)人群的心理衛(wèi)生防護(hù)，又要注意對(duì)慢性病、社會(huì)病進(jìn)行社會(huì)干預(yù)。通過“社會(huì)流行病學(xué)”的教學(xué)，能夠促使衛(wèi)生防疫工作者從社會(huì)角度考慮影響健康、衛(wèi)生服務(wù)公平性的因素，多角度地分析健康的決定因素，重視采用社會(huì)性預(yù)防措施，如開展全人群健康促進(jìn)和健康教育，干預(yù)政策制定，從而有利于促進(jìn)人群健康。

綜上所述，在醫(yī)學(xué)教育中引入“社會(huì)流行病學(xué)”課程，對(duì)于完善醫(yī)學(xué)生的知識(shí)結(jié)構(gòu)、促進(jìn)醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變、提高衛(wèi)生服務(wù)水平，具有非常重要的價(jià)值。

4　對(duì)引入“社會(huì)流行病學(xué)”課程的建議

鑒于我國(guó)對(duì)社會(huì)流行病學(xué)的研究剛剛起步，基礎(chǔ)較為薄弱，課程建設(shè)存在一定困難，因此對(duì)引入該門課程建議如下：①引進(jìn)國(guó)外相關(guān)專業(yè)人才開設(shè)該課程，或?qū)Ρ镜亓餍胁W(xué)教師進(jìn)行培訓(xùn)，先以講座形式開設(shè)，在此基礎(chǔ)上不斷完善課程框架，擴(kuò)充教學(xué)內(nèi)容，逐步過度成為模塊化成體系的高質(zhì)量課程。②有條件的院?？芍苯右雵?guó)外高校“社會(huì)流行病學(xué)”英文原版式的開放課件或課程，由本地教師結(jié)合實(shí)際，進(jìn)行必要的翻譯和漢化，原課程教師提供相應(yīng)的學(xué)習(xí)支持服務(wù)，促進(jìn)學(xué)生通過網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)、輔以教師指導(dǎo)進(jìn)行有效學(xué)習(xí)。通過幾年的建設(shè)，培養(yǎng)本地師資力量，對(duì)課程進(jìn)行本土化改良并不斷完善，逐步建成適應(yīng)我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展需求的“社會(huì)流行病學(xué)”課程。

[1]Krieger N.Commentary：society，biology and the logic of social epidemiology[J].Int J Epidemiol，2001，30(1)：44-46.

[2]李穎，卞永橋，劉穎，等.《社會(huì)流行病學(xué)》的發(fā)展和未來[J].中國(guó)社會(huì)醫(yī)學(xué)雜志，2012，8(4)：223-226.

[3]Cea W.The evolution and significance of the modern public health campaign[M].New Haven：Yale University Press，1923.

[4]Kaori H.Social Epidemiology：Definition，History，and Research Examples[J].Environ Health Prev Med，2004(9)：193-199.

[5]UNC Gillings School of Global Public Health.Social epidemiology：concepts and measures[EB/OL].[2015-04-20].http：//sph.unc.edu/epid/epid-courses-offered.

[6]University of Minnesota School of Public Health.Course Syllabus：PubH 6370-001 Social Epidemiology Spring 2015[EB/OL].[2015-05-04].http：//sph.umn.edu/site/docs/syllabi/Syllabi/2015/ Spring/PubH-6370_ Social-Epidemiology_ Spring-2015.pdf.

[7]University of Southern California.Social Epidemiology EPI 255 Spring 2014(1.5 units)[EB/OL].[2015-01-15].http：//www.epibiostat.ucsf.edu/courses /schedule/social_epi.html.

[8]University of London.MSc / Diploma Health and Society：Social Epidemiology[EB/OL].[2015-05-04].http：//www.ucl.ac.uk/healthand society/index.html.

[9]Umea University.Social epidemiology，5.0 Credits[EB/OL].[2015-05-04].http：//www.umu.se/english/ education/ courses-and-programmes/course?code=3 FH050.

[10]Wikipedia.Social epidemiology[EB/OL].[2015-05-04].https：//en.wikipedia.org/wiki/Social_ Epidemiology.

[11]吳子奇.全國(guó)面向21世紀(jì)實(shí)現(xiàn)醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變學(xué)術(shù)研討會(huì)的幾點(diǎn)主要收獲[J].醫(yī)學(xué)與社會(huì)，1999，12(3)：65-66.

[12]World Health Organization.The commission on social determinants of health-what，why and how?[EB/OL].[2015-07-01].http：//www.who.int/social_determinants/thecommission/finalreport/about_csdh/en.

[13]劉樹立，呂風(fēng)云.淺淡衛(wèi)生防疫工作如何向現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變[J].包頭醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2002，18(1)：19-20.

Consummate Knowledge Structure and Change Medical Model：Introduce the Course of Social Epidemiology

QIN Yongjie，LIU Ying，LI Ying.

DepartmentofGraduateStudents，DepartmentofSocialMedicineandHealthServiceManagement，ThirdMilitaryMedicalUniversity，Chongqing，400038，China

The reform in medical model and the proposal of the concept of "extensive health care" demands medical workers who possess relevant knowledge structure and are able to provide prevention and health care guidance in the aspect of physiology，psychology and society from the perspective of the whole society，even the entire ecological system."Social epidemiology"，a discipline focusing on researching social distribution of population health status and the influence of social factors on population health，has been receiving extensive attention in many foreign universities.However，this discipline has not been introduced into China.Introducing this discipline as a course will play a important role in consummating the knowledge structure for modern medical students，changing the medical model and improving health care and so on.

Social epidemiology；Medical students；Course

重慶市研究生教育教學(xué)改革項(xiàng)目(yjg132018)

1第三軍醫(yī)大學(xué)訓(xùn)練部研究生處，重慶，4000382第三軍醫(yī)大學(xué)軍事預(yù)防醫(yī)學(xué)院社會(huì)醫(yī)學(xué)與衛(wèi)生事業(yè)管理學(xué)教研室，重慶，400038

李穎

G423.07

A

10.3969/j.issn.1673-5625.2016.05.010

2015-11-19)(本文編輯楊婷婷)